人工股関節置換術における大腿骨周囲裂傷を予防・制御するための手技と注意点を探ること。 方法：2009~2013年の5年間に当科で行われた人工股関節置換術581例（大腿骨頚部骨折171例.大腿骨頭壊死357例.変形性股関節症53例を含む）.人工股関節全置換術421例（金属製ソケットカップは全て生体固定.大腿骨ステム人工関節は生体固定395例.セメント固定26例）.大腿骨頭置換術160例（生体固定83例.セメント固定77例）を検討・分析した。 大腿骨頭置換術160例（生物学的固定83例.セメント固定77例）。 術中の大腿骨分裂は11例に認められ.発生率は1.9％であった。 結果：581例中493例が1～5年間追跡され.88例が追跡不能となった。Harris Hip Effectiveness Scoring Systemによる評価では.90.1％が良好であった。 大腿骨スプリッティングを行った11例（12股関節）は.全例1~5年の追跡調査が行われ.大腿骨スプリッティング骨折は患者に悪影響を及ぼすことなく3~6ヶ月で治癒し.Harris Hip Efficacy Scoring Systemでは90.9%の優秀率が評価された。 結論 1.術中の大腿骨スプリッティングは.比較的低身長で骨 髄腔が比較的小さい患者にほぼ必ず発生し.人工関節ハンド ル遠位端スプリッティング（MayoII型）は.漏斗型骨髄腔（骨 髄腔開大指数CFI>4.7）の患者および生物学的に固定され たテーパー型ハンドルの患者にほぼ必ず発生する。 2.大腿骨スプリッティングの発生は.手術操作に関連している。すなわち.骨髄を拡張する際の大転子の骨除去が不十分であること.骨髄腔が狭い場合のストレートエキスパンダーによる骨髄の拡張が不十分であること.人工大腿骨ステムのサイズとタイプの選択が不適切であること.骨髄を再拡張せずに人工大腿骨ステムをきつく取り付けすぎた場合に.人工大腿骨ステムが激しく貫通すること.などである。 キーワード：人工関節置換術.人工股関節；大腿骨骨折；術中合併症人工股関節置換術において.大腿骨周囲骨折は一般的な外科的合併症であり.その発生率は.一次人工股関節置換術では約1％.非セメント人工股関節では5％.セメント人工股関節では1％未満であると報告されている[1]。 当科では2009年から2013年までの5年間に.人工股関節置換術581例.人工股関節全置換術421例.大腿骨頭置換術160例が施行された。 術中の大腿骨スプリッティングは11例に発生し.発生率は 1.9％であった。 以下.報告する。 1.材料と方法 1.1 症例データ 本グループ581例.男性301例.女性280例.年齢34~96歳.平均57歳.罹病期間1~15年.平均2.3年。 手術原因：大腿骨頚部骨折171例.大腿骨頭壊死357例.変形性関節症53例。 手術方法：人工股関節全置換術421例（金属製ソケットカップはすべて生物学的固定.大腿骨ステムプロテーゼは生物学的固定395例.セメント固定26例）.大腿骨頭置換術160例（生物学的固定83例.セメント固定77例）。 手術中の大腿骨分裂は11例で.発生率は1.9％であった。分裂部位は.人工関節ハンドルの近位端に対応する分裂6例（Mayo type I）.人工関節ハンドルの胴体に対応する分裂5例（Mayo type II）であり.これらの症例はすべて円錐形の人工関節ハンドルで生物学的に固定された。 1.2 手術アプローチ 全例.持続硬膜外ブロックで麻酔をかけた。 股関節へのアプローチにはムーアアプローチを用い.股関節に層ごとに入り.短外旋筋を切断し.股関節後方の関節包を露出させ.大腿骨頚部の長軸に沿って縦切開を行い.大腿骨頚部を上下に剥離して大腿骨頚部を露出させ.振り子ノコギリで大腿骨頚部を切断するか.大腿骨頚部の残骸をトリミングして大腿骨頭を取り出す。 まず.寛骨臼を露出させて洗浄し.寛骨臼を研磨し.寛骨臼を外旋40～45°前傾10～25°し.寛骨臼カップを設置し.インナーライナーを入れ.安定性を確認する。 その後.コッターで大腿骨頚髄の海綿骨の一部を除去し.ストレートマロウエキスパンダーで髄を適度に拡張し.髄腔ファイルを使って髄腔を繰り返し研磨してヤスリをかけ.約15°前傾させて人工大腿骨ステム（セメント型103例.生物学的製剤型478例）を埋め込み.股関節をリセットし.関節の安定性.可動性の程度.下肢の長さ.インピンジメントの活動限界の有無を確認する。 血漿ドレーンを1本留置した。 回旋腱間堤に3～4個の小骨穴を開け.短外旋筋を回旋腱間堤に縫合し.大殿筋筋膜と腸腰筋膜をしっかり縫合して関節後方の軟部組織の「支持力」を強化し.切開部を閉鎖して手術終了。 手術中に大腿骨が分裂した症例は11例で.髄腔を削りヤスリをかける際に発生した症例が2例.人工関節を挿入する過程で発生した症例が9例であった。 処置：大腿骨近位部分裂症例6例：4例は部分的に分裂しただけで.亀裂の幅は1mm以下.亀裂の長さは2cm以下であり.特別な処置をしなくても人工関節の固定の強固さに影響はなかったが.2例は亀裂の幅が1mm以上.亀裂の長さが2cm以上であり.人工関節の固定の緩み感が明らかであった。 大腿骨ステム（プロテーゼのハンドル本体に相当）が分裂した5例は.皮質骨が分裂したのは片側だけで.大腿骨ステムの連続性はまだあり.プロテーゼの固定はまだしっかりしていたため.特別な治療は行わず.患者には術後2～3ヶ月だけ体重を支えて立って歩くことができると伝えた。 1.3 術後治療は.感染予防のために抗菌剤を2～3日間.深部静脈血栓症予防のために低分子ヘパリンナトリウムを7～10日間投与し.二重下肢血液循環ドライバーとCPMリハビリ訓練を併用した。 血漿排出量（≦30ml）に応じて.術後2~3日で血漿排出チューブを抜去した。 術後は.人工関節の脱臼を防ぐため.手術側の下肢を外転・回旋のニュートラルポジションに保った。 寝返り.座位.離床.立位.歩行は術後3~14日で徐々に練習し.歩行は健側を優先した。 しかし.大腿骨近位部スプリット2例はワイヤーリングで固定し.大腿骨ステムスプリット（人工関節ステムに相当）5例は術後2～3ヶ月まで体重をかけない立位・歩行が可能であった。 退院後.患者には.短いスツールに座らないこと.足を踏ん張らないこと.6週間以内に股関節を90°以上屈曲させないこと.6週間後に股関節を120°以上屈曲させないことが指示された。 3ヵ月後.6ヵ月後.1年後.その後1年ごとに経過観察を行い.人工股関節の状態を調べるためにX線写真を撮影した。 2.結果 581例 493例が1～5年の経過観察を受けた。 このうち.臼蓋カップのゆるみ1例は院外で修正.人工関節のハンドルのゆるみ1例は当科で修正したが.治療効果は十分であり.感染症1例は術後23日で早期に治癒が確認された。 術後の有効性の評価にはHarris Hip Efficacy Scoring System（1969）を用い.疼痛.機能.変形.関節可動性の4項目に分けて評価した。 われわれのグループは66-100点で.平均89.3点であった。その内訳は.優395例.良49例.中等度36例.不良13例で.優率は90.1％であった。 大腿骨裂隙骨折を起こした11例（12股関節）については比較的関心が高かったため.この11例についてはすべて1～5年間の経過観察を行った。 大腿骨裂隙骨折は3～6ヵ月で治癒し.患者に悪影 響はなかった。左大腿骨ステムの隠れた裂隙を伴う両股関節全置換術 1例は.患者の体重負荷が早すぎたため発見されなかったが.術後4ヵ月目にX線フィル ムで大腿骨ステムの沈み込みが確認され.患者は股関節に違和感はないが.膝関節に脱力感があると 報告した（図1参照）。Harris Hip Efficacy Scoreが66～100点の患者11例で.平均89.3点.うちExcellentは89.3点。 89.3点.うち優7例.良3例.中間1例.不良0例で.優率は90.9％であった。 3.考察 3.1 大腿骨スプリッティングの原因分析と予防・管理方法 本症例群における大腿骨スプリッティングを認めなかった症例と認めた症例を様々な角度から比較・分析した結果.術中の大腿骨2分割スプリッティングは.比較的低身長で大腿骨の骨髄腔が比較的狭い症例でほぼ発生すること.人工骨幹遠位端スプリッティング（MayoII型）を認めた症例は.ほぼ漏斗型髄腔（髄腔開大指数CFI>4.7）で発生することがわかった。 指数CFI>4.7).および生物学的ベースの固定テーパー型ステムを装着した患者において発生した。 同時に.大腿骨スプリッティングの発生は外科手術にも関係し ており.例えば.骨髄拡張の際に大転子から十分な骨が除去されな いと大腿骨近位部は大腿骨スプリッティングを起こしやすく.狭い髄腔でストレ ートエキスパンダーによる拡張が不十分だと大腿骨ステムは大腿骨 スプリッティングを起こしやすく.大腿骨プロテーゼのハンドルが適切なサイズとタイプ でなく.プロテーゼがきつくフィットしすぎていると大腿骨ハンドル プロテーゼを取り出して再拡張する必要があり.大腿骨ステムに直接力が加わ ると大腿骨スプリッティングを起こす可能性が高くなる。 以上の教訓をまとめると.比較的低身長で骨髄腔が小さく.漏斗状の骨髄腔を持つ患者に対しては.骨髄を拡張する際に大転子内側の骨を十分に除去し.骨髄拡張器を提案された人工骨ステムハンドルの最小径まで拡張するか.適切なサイズとタイプの大腿骨ステムハンドルを選択し.人工骨ステムハンドルの装着がスムーズでない場合は.できるだけ人工骨ステムハンドルを取り外して骨髄を再拡張し.人工骨ステムへの直撃の暴力を禁忌とするなど.十分な注意が必要である。 その結果.当院の手術では術中に大腿骨骨折が起こることはほとんどなかった。 3.2 大腿骨骨折の治療と手術への影響 手術中に大腿骨骨折が発生したら.慌てず.骨折をさらに悪化させないようにし.原因と具体的な状況を分析し.状況に応じて様々な方法で対処します。 1）一般的に.大腿骨近位部の亀裂が局所的な亀裂に限られ.亀裂の幅が1mm未満.長さが2cm未満で.人工関節が固定されていれば.患者の人工関節固定の堅固さに影響せず.特別な治療を必要とせず.通常の状況とほぼ同じであり.患者に何ら影響を与えない；人工関節が固定されていない場合.亀裂の亀裂がさらに拡大し.遠位端まで拡大するのを防ぐために.人工関節を除去し.患者に人工関節を装着して治療すべきである。 亀裂がさらに拡大し.遠位端まで伸展するのを防ぐためには.プロテーゼのワイヤーリングを除去した後.髄腔を再拡張するか.または髄腔をヤスリで削るか.より小さいプロテーゼに交換する。 (2)裂隙の幅が1mm以上.長さが2cm以上あり.人工関節の固定が明らかに緩んでいる場合は.人工関節を抜去し.ワイヤーリングで2～3チャンネルを固定した後.人工関節を再挿入し.術後2～3ヶ月は立位と歩行のみの体重負荷が可能であることを患者に伝える必要がある[4]。この場合.2～3ヶ月後半は体重負荷しかできないことに加え.一般的には患者の機能回復に大きな影響はない。 長期的に人工関節の沈下や耐用年数の短縮につながるかどうかについては.さらに観察・検討する必要がある。 (3)大腿骨ステム（人工関節のステムに相当）が分裂した場合.皮質骨の一部のみが分裂し.大腿骨ステムの連続性はまだ存在し.人工関節の固定の強固さはまだ許容範囲であるため.特別な治療は必要なく.患者には術後2～3ヶ月経ってから体重をかけて立ったり歩いたりできるようになると言われるだけであり（図1参照）.さらに2～3ヶ月経たないと体重をかけることができないため.患者の機能回復には何の影響もない。 (4)大腿骨ステム（人工関節ハンドル本体に相当し.先端から遠い）が骨折した場合.すなわち皮質骨がすべて連続性を失った場合は.骨折縮小の内固定（状況に応じて.リング包埋装置.皮質固定鋼板の半側.ワイヤーの追加など）を行い.同時に人工関節ハンドルの長尺化タイプを使用する必要があるが.このようなケースの発生は.実は手術の事故であり.すでにその場で行われた再手術に相当する。