A. 病気の元凶に出会う。
結核菌は.単にMycobacterium tuberculosisと呼ばれています。 1882年には早くもドイツの細菌学者が結核の原因菌がMycobacterium tuberculosisであることを証明したのである。 この細菌は体のあらゆる組織や臓器に影響を及ぼす可能性があります。 現在.世界では毎年約800万人が新たに結核を発症し.約300万人が亡くなっています。 中国における結核による死亡者数は年間約25万人で.これはあらゆる感染症による死亡者数を合わせた数の2倍以上である。
II.病因
結核性膿瘍は.結核性空洞や胸膜下のカゼ病変が破裂して胸膜に感染したり.脊髄結核から直接傍脊椎膿瘍に移行して起こることがほとんどである。 気管支肺瘻や胸膜腔の感染を合併した結核の外科手術も気胸の原因になります。 また.滲出性胸膜炎の胸水が長期間吸収されないと.次第に気胸に発展するものもあります。
病理学的変化
胸腔の結核感染初期には.急性炎症.うっ血.滲出が起こり.結核性気胸の結節が散在し.胸水は白血球やフィブリンを含む形質性で.長い年月を経て次第に慢性結核性気胸となり.厚くて硬い線維性板と.しばしば石灰化を伴うことがあります。 線維板の収縮により肋骨の空間が狭くなり.肋骨は三角形の断面に変形し.肋間筋は萎縮し.背骨は健側に凸になる。 中胸は限定的なものと完全なものがあります。 時には肋骨の間を破って肋骨にまで侵入し.寒冷膿瘍を形成したり.皮膚を破って皮膚洞路を形成し.膿の流れが止まって治らない状態が長く続くこともあります。
IV. 臨床症状および徴候
急性期には.悪寒.高熱.多量の発汗.乾いた咳.胸痛など.明らかな中毒症状があります。 膿が多い場合は.胸の圧迫感や息切れがあることもあります。 気管支肺瘻がある場合は.多量の膿痰（＝膿瘍性胸水）を咳き込み.時には血が混じることもあります。 慢性の場合.発熱はありませんが.貧血や消耗が目立ちます。 感染症との組み合わせでは.高熱と白血球増加を伴い.毒素性ショックでも急性敗血症性胸部と同様の症状を呈します。
結核性膿疱症の症状は.一般に滲出性胸膜炎の症状と似ています。 胸壁の局所的な圧迫痛や.軽い腫れが見られることもあります。 慢性例では.胸郭がつぶれ.肋骨の空間が狭くなり.呼吸運動が低下し.打診が固まり.聴診で呼吸音が減少し.気管が患側に移動し.杵状の指（足指）が見られることが多いです。
胸部に大量の膿が貯留し.患側胸部は膨満し.呼吸運動が低下し.肋骨腔は平坦化し.打診は濁り.縦隔は反対側に移動し.気管や心縁は濁り.聴診上呼吸音が減少または欠如し.細動は減少します。 結核性敗血症性胸膜炎の末期には.瘢痕の収縮により縦隔が患側へ移動する。 胸壁は胸膜瘢痕の収縮により陥没し.肋骨は集合し.肋間は狭くなり.背骨は反対側に湾曲している。
V. 診断
症状.徴候.白血球増加.X線検査.胸腔穿刺吸引検査により診断する。 膿は黄色く薄く.チーズ状のものを含み.塗抹および培養で病原性細菌の増殖はなく.膿の中に結核菌が認められれば診断は確定となる。 膿腔壁の病理検査では.結核の典型的な特徴が認められ.診断が確定します。 結核菌や一般細菌の膿の塗抹と培養が診断に役立ちます。
VI. 治療
手術の原理は.死腔と感染巣を除去し.患者の身体の免疫力を高め.肺の換気と空気交換機能を強化し.組織と臓器への血液と酸素供給を確保することである。 慢性結核性敗血症性胸部は.保存療法では治癒が困難な疾患であり.外科的治療がより理想的で効果的な治療方法である。 手術療法は十分な術前準備を行い.手術や術後の安全を確保するために結核感染巣が十分にコントロールされた状態で手術を行う必要があります。 手術後に結核感染巣が広域播種を起こさないようにするために.一般的には少なくとも3ヶ月の抗結核薬の投与が推奨されます。
1.胸膜繊維板剥離術：慢性膿瘍の胸腔内手術に最も適した方法であり.すべての慢性膿瘍の胸腔内手術の最初の処置となりうるものである。 肺に病変のない単純性膿瘍では.可能な限り全胸膜癒着術を行い.膿瘍腔を構成する肥厚した線維性板を除去するだけでなく.肺と横隔膜を完全に解放し.胸膜腔を再建できるようにしなければならない。 この方法は.肺を線維板から完全に解き放つだけでなく.胸郭と横隔膜の動きを回復させ.横隔膜の挙上と縦隔の変位を容易にし.残腔をなくすことができます。 また.肺機能の改善にも重要な役割を担っています。
純粋な結核性胸膜炎で.治療後に病変が安定し.空洞が残存する場合。 病気が進行すると 胸膜表面に厚い線維性板が形成される。 石灰化も起こり.肺の拡張も制限されます。 そのため.胸郭や横隔膜の動きが制限され.肺機能の障害がより深刻になり.病変部に相当する部分の肺組織が圧迫されて換気・血流比が低下し.程度の差こそあれ低酸素血症になることがあります。 この患者さんでは.残存空洞の除去と肺機能の改善が治療の中心となります。 特に両側性病変の患者は.重度の胸膜石灰化と胸郭虚脱の結果.拘束性換気障害による呼吸不全で死亡することがあります。
手順：静脈内複合麻酔を用い.胸部膿腔の後外側を切開して膿腔にアクセスし.膿腔の洗浄.溜まった膿の除去.チーズ壊死組織と肉芽組織の掻き取り.ヨードやアルコールによる消毒を繰り返し.ガーゼから膿がなくなるまで乾いたガーゼで数回繰り返し拭き取りを行います。
前縦隔や癒着が軽いところから.汚れた繊維板と肺組織の隙間を探し.汚れた繊維板を丁寧に取り除きます。 線維性癒着の程度は部位によって異なり.癒着が緩いものでは容易に全摘出が可能です。 患者さんによっては.繊維板と汚れた胸膜が密着して癒着しているため.隙間が見つからないので.バイパスを作ってシートを温存したり.大きなシートには「＋」「＃」を描いて胸腔内の癒着組織を緩めて肺の拡張を促したりすることができます。
2.胸郭形成術：胸郭形成術は.肺の重症不可逆性結核病変や複雑な気管支肺瘻を併発し.胸膜剥離や胸膜肺切除に適さない.胸郭形成術によってのみ.胸壁が崩壊して汚れた胸膜に付着し.膿胸が解消され治癒できる.歴史の短いケースに適しています。
手術の1週間前から抗結核薬の投与を開始し.すべての臨床検査と画像検査が終了し.レントゲンで膿瘍腔の大きさと位置を決定します。 栄養を増やすこと.貧血や低蛋白血症の是正.全身状態の改善.就寝時の活動の促進.呼吸循環機能の向上のための呼吸機能運動に注意を払うこと。 手術前に胸腔穿刺を繰り返し.ペニシリンを胸腔内に注入し.二次感染を抑制する必要があります。
手術方法：静脈内複合麻酔を使用し.膿腔の部位によって上下の切開の高さを決定します。 既存の胸壁瘻孔やドレナージ口がある場合は.その周囲の瘢痕組織も一緒に切除する必要があります。 膿腔を切開し.膿腔下部の肋骨の一部を切除し.肥厚した胸膜を切開して膿を吸引し.膿腔の壁や汚れ層の肉芽組織を削り取り.膿腔を覆う肋骨を膿腔縁から約2～3cm離れた骨膜下に全て切除して.胸壁筋が膿腔底まで崩れるようにしてから肥厚した壁の胸膜.縁.外斜面を切除します。 肋間筋が腔底に届かない場合は.肋間筋束を前方または後方から交互に1本ずつ切断し.筋束を崩して膿瘍腔の底を埋めるようにします。 手術後.筋肉の外側に2本のゴムチューブを入れ.ドレーンを開けておく。
3.胸膜肺切除術：慢性結核性気胸で.肺組織の病変が広範囲に及ぶ場合.例えば.チーズ腔が大きい.手術前に喀血を繰り返す.患側の気管支が拡張しているなど.他の手術では根治が難しく.胸膜肺切除術を行う必要がある場合。 しかし.結核性気胸の外科的治療における胸膜肺切除術は.侵襲性.出血性.合併症が多いなどの制限があり.手術による死亡率は25％と高いという研究報告もあります。
しかし.薬剤でコントロールすることが困難な薬剤耐性結核菌感染症では.術後の病変のさらなる拡大を避けるために.この処置も行う必要があります。 術中出血がひどくならないように.壁側繊維板をできるだけ温存すること.手術の最後に胸腔ドレーンを入れて開腹状態を保つこと.術後の栄養補給と抗感染症治療を強化することなどが必要である。