胸腔が化膿性病原体に感染し.胸腔膿瘍と呼ばれる化膿性の滲出液の貯留を生じる。 病変はその範囲により.完全膿胸と限定膿胸に分類される。 膿が胸腔全体を占めるものを全槽膿瘍.肺と胸壁の間.横隔・縦隔の間.肺葉の間に膿がたまるものを閉鎖性膿瘍といい.被包性膿瘍とも呼ばれる。
膿瘍の多くは.細菌性肺炎.気管支拡張症感染.破裂した肺膿瘍や肝膿瘍.横隔膜下膿瘍.縦隔膿瘍.破裂した腎膿瘍などが胸腔内に侵入し.胸腔内または胸腔近くの臓器・組織空間での感染から病原菌が発生する.二次性の膿瘍です。 また.術後や胸部外傷による胸部感染も.胸腔膿瘍の原因となります。 病原体によって.非特異的膿瘍と特異的膿瘍の胸腔内に分けることができます。 一般細菌感染は非特異的であるが.結核菌やアメーバ原虫の感染は特異的であり.そのまま結核性膿疱症.アメーバ性膿疱症と呼ぶことができる。 嫌気性菌を含む混合細菌感染では.濃い灰色で濃く悪臭のある膿ができ.これを腐敗性膿疱と呼びます。 期間は4～6週間以内の急性期で.初期は滲出液が多く.滲出期と呼ばれます。 この間に滲出液を除去し.感染をコントロールすれば.膿瘍は治癒し.肺は良好に再開通することができます。 滲出液が除去されずに多量のフィブリンが沈着すると.フィブリン膜が形成されて繊維性敗血症期に入り.その後.フィブリン膜が機械化されて繊維性板と石灰化を形成し.敗血症胸は機械化期に入り.慢性敗血症胸となる。 早期の被包性胸部に対しては.胸腔鏡検査で仕切りを開き.肺表面の線維性膜を除去し.ドレナージチューブを正確に留置することが可能である。 栄養サポート療法は.身体の栄養状態を改善し.身体の抵抗力を高めることができます。 急性胸部膿瘍の治療が適時・適切・完全でなければ.慢性胸部膿瘍に移行してしまうのです。 慢性膿胸では.胸膜が高度に肥厚して繊維板を形成し.機械的に固定され.胸郭がつぶれ.肋骨の空間が狭くなり.肺の動きが制限され.肺機能に重大な影響を及ぼします。 大量の膿が形成され.発熱が続くため.患者は衰弱した状態になり.重症の場合は悪性腫瘍を呈します。 胸腔内繊維板切除術.胸膜肺切除術や胸郭形成術.大転子充填術.大胸筋や広背筋フラップ充填術などの外科的処置が行われる。現在.当科では慢性胸腔膿瘍の治療として.原因因子除去や膿瘍腔閉鎖のために胸腔鏡や胸腔鏡下小切開繊維板切除が主流だが.術前の全身状態改善.陰性窒素補正に.全身支持療法が必要である。 のバランスと水力発電のバランスの回復。
病因・病態
1.肺の感染症
急性敗血症性胸膜炎の約50％は.肺の炎症性病変に起因しています。 肺膿瘍は.直接胸膜に浸潤する場合と破裂して急性膿瘍を生じる場合があります。
2.隣接組織の膿性病変
病原細菌がリンパ組織や直接侵入して胸腔内に侵入する縦隔膿瘍.横隔膜下膿瘍.肝膿瘍は.片側または両側の膿瘍胸を形成することがあります。
3.胸部外科
術後胸腔内膿瘍は.気管支肺瘻や食道吻合部瘻と併発することがほとんどである。 また.術中汚染や術後切開感染による胸腔内への侵入が原因であることも少なくありません。
4.胸部外傷
胸部貫通外傷の後.破片や衣服の破片などの異物が胸腔内に病原菌を持ち込み.血胸が頻繁に存在することと相まって.容易に敗血症性感染症を形成することがある。
5.敗血症または敗血症
細菌が血液循環を通じて胸腔に到達し.敗血症性胸膜炎を起こすことがあり.主に乳幼児や虚弱な患者に見られることが多い。
6.その他
自然気胸など.胸水が貯まる原因は.繰り返し穿刺やドレナージの合併症の後.自然食道破裂.縦隔テラトーマ感染.胸腔への侵入で膿瘍胸部を形成することができます。 第二に.細菌感染後の胸腔の病態は.まず汚れた層と壁層胸膜の混雑.浮腫.滲出.光沢と潤滑性の喪失を引き起こす。 滲出液には多形核好中球とフィブリンが含まれ.最初は薄い透明な液として.次第にフィブリンの増加により膿細胞は濁りを形成し.やがて膿となり.その量は急速に増加するので.肺は圧迫されて萎縮し.縦隔が反対側に押されて呼吸・循環障害を引き起こします。 気管支肺瘻や食道吻合部瘻がある場合は.緊張性気胸を形成し.呼吸・循環機能にさらに顕著な影響を及ぼすことがあります。 同時に.汚れた胸膜や壁側胸膜の表面にフィブリンが沈着して線維性膜を形成するが.最初は柔らかくもろい。 膿が濃くなると.線維性膜は次第に機械化されて厚くなり弾力性が増し.線維性プレートを形成して肺組織を固定・圧迫して肺の拡張が制限されるようになる。 胸腔が広範囲に感染して拡大し.胸膜全体が侵されると.完全な敗血症性胸腔となる。 感染がより限定的であったり.排液が不完全で周囲に癒着が形成され.膿が特定の部位に限局している場合は.限定性または被包性の敗血症性胸膜を形成し.一般に肺葉間.横隔膜上.胸腔後方および外側.縦隔面など1箇所以上に形成されます。 肺組織や縦隔への圧迫は完全敗血症胸部ほど強くなく.呼吸・循環機能への影響も少ない。 抗菌剤が普及する以前は.肺炎球菌や連鎖球菌の原因菌が多かったが.それ以降は黄色ブドウ球菌が主流となり.2歳以下の小児の気胸の92％が黄色ブドウ球菌である。 気管支肺瘻を合併している場合.膿疱は嫌気性菌感染症などの混合感染であることが多く.壊死組織を含む膿を持ち.悪臭を放ちます。 胸膜を侵す結核や空洞破壊を伴う結核は.結核性膿瘍胸を引き起こす可能性があります。
診断名
膿胸の診断を確定するためには.胸腔穿刺を行い膿を取り出す必要があります。 塗抹顕微鏡検査.細菌培養.抗菌薬感受性試験を行い.効果的な抗菌薬治療を選択する必要がある。 診察では.熱顔貌を認め.時に横になれず.患側胸部の細動が減少し.打診で濁音と打診痛を認め.聴診で呼吸音が減少または欠如する。 白血球数は上昇し.好中球は80％以上に増加し.核の左方移動が認められる。 胸水の量や部位によって胸部X線検査は異なります。 胸水が少量の場合は.肋骨横隔膜の洞が消失した淡い影として見ることができる；胸水の量が多い場合は.肺組織が圧迫されて萎縮し.胸水が外側に高く内側に低い曲線の影として見ることができる；胸水の量が多い場合は.胸の患側に均一な淡い影を生じ.縦隔が健側に移動する；胸水が肺葉に限局する場合や肺と縦隔.横隔または胸壁との間にある場合.限局した影が位置を変えて変化せず.縁は滑らかで.ときに無気肺と容易に識別することができないことがある。 無気肺との区別がつかないこともあります。 気管支肺瘻や食道吻合器の場合.気液面を見ることができます。
治療法
急性胸部膿瘍の治療の原則は.感染制御.排膿.全身支持療法です。
1.感染症の制御：病原性細菌と薬剤感受性試験に応じて有効かつ十分な量の抗菌剤を選択し.好ましくは静脈内投与し.効果を観察して薬剤と投与量を適時調整する。
2.膿の除去：これが胸部膿瘍の治療の鍵です。 1歳未満の乳児には.穿刺と抗菌剤の胸腔内注射で治療でき.満足のいく結果が得られるという。 高齢者では.できるだけ早く胸腔内の閉鎖排液を行い.膿を排出して肺の早期拡張を促す必要がある。 排液を円滑かつ効果的に行うため.適切な質感と口径のドレーンを選択することに注意する必要がある。 膿が濃い場合は.太いドレナージチューブを入れる必要があり.カテーテルを使って膿を出すべきではありません。 ドレナージの正しい部位は膿腔の最下部.通常は腋窩線後方の第7肋間であり.包埋されている場合はX線や超音波でよく位置確認をしてからドレナージする。 局所麻酔で肋骨の3～5cmの部分を切除し.穿刺で膿を出した後に骨膜と壁側胸膜を切開し.膿腔に指を入れて適切な部位を判断します。 術後は定期的にレントゲン撮影を行い.胸腔ドレナージチューブを随時調整し.ドレナージが妨げられないことを確認し.患者さんにもっと動いてもらうようにしました。 比較のため.毎日排水量を記録する。 膿が粘性であれば.口径2～4mmの細いプラスチックチューブをドレナージチューブの壁から内腔に挿入して膿腔に到達させ.このチューブから2％メトトレキサートまたは滅菌生理食塩水を毎日500ml滴下してフラッシングすると.膿が薄くなって排水が容易になるだけでなくドレナージチューブを開放したままでも排水できる。 2週間のドレナージ後.滅菌生理食塩水で膿腔を測定し.1週間に1回.膿腔が50ml以下になったらドレナージチューブを切断してオープンドレナージに変え.膿腔が10ml程度になったら細いチューブを交換して徐々に短くし.完治させることが可能です。
全身的な支持療法：高タンパク.高カロリー.高ビタミンの食事を与え.水分の摂取を増やすことです。 必要であれば.静脈内補水.輸血を行う。