(i) 病因
急性胸部膿瘍は診断が遅く.治療が間に合わず.胸腔穿刺や胸部閉鎖ドレナージが適時に行われず.徐々に慢性胸部膿瘍に変化していくものです。 急性胸部膿瘍の治療が不適切で.ドレナージチューブが細すぎる.高すぎる.深すぎる.浅すぎる.歪んでいるなどの理由で.排液不良や膿の残留が起こり.次第に慢性胸部膿瘍に変化していきます。 膿瘍腔内に榴散弾.死骨.綿球.ドレナージチューブの切り株などの異物があると.胸腔内の感染制御が困難になります。
気管支瘻や食道瘻を併発し.迅速な治療が行われなかった場合。 隣接臓器の感染巣：肝膿瘍.横隔膜下膿瘍.肋骨の骨髄炎などの輸入感染症が再発し.膿瘍腔が閉鎖されない場合。 結核.放線菌などの特定の病原性細菌が存在し.慢性膿瘍の胸郭を引き起こす慢性炎症性疾患。
(ii) 病理学
慢性膿瘍胸膜炎の病態変化は機械化段階にある。 胸腔内に膿が長期間貯留した結果.胸膜の線維層が機械化され.硬い線維板が形成されます。 ダーティ層の繊維板の肥厚は比較的薄く.ウォール層の繊維板の肥厚は比較的厚く.0.2～1.6cm以上のものが多く.結核性膿瘍胸部にカゼや胸膜石灰化を認めることもある。
長年の慢性膿瘍では.胸膜線維板がかなり肥厚し.また広範囲に石灰化し.硬い骨性の線維板を形成する。 慢性敗血症性胸膜の胸膜線維板の収縮は.肋間狭窄.胸郭反転.脊椎の反対側への湾曲を引き起こし.胸郭運動を大きく制限する。 臓側胸膜と肺は.機械化された繊維板の包囲によって制限され.肺の呼吸運動に影響を与え.またその拡張期が制限される。 横隔膜も厚くなった繊維板で制限されている。 一方.縦隔は線維板によって収縮し.牽引は患側へ移動する。 長期間の慢性的な低酸素状態により.杵のような指（足指）を発症する患者さんもいます。 長年にわたる慢性敗血症性胸部の患者の中には.胸膜繊維板が広範囲に石灰化して硬い骨繊維板となり.胸郭の広範囲な骨化.縦隔の固定.肋骨の部分的癒合.肺の重度の萎縮や潰瘍化まで引き起こすものが少なからず存在する。
慢性膿瘍性胸膜炎の患者では.長期間の感染により.肝臓.腎臓.脾臓などにアミロイドーシスが生じ.肝腫大.脾腫大.肝・脾臓機能異常が見られるようになる。 慢性膿胸の中には.膿が肋間を通って胸膜を貫通し.ダンベル状の膿瘍を形成して.外浸透性膿胸となるものが少なからずあります。
(iii) 臨床症状
長期間の感染と慢性的な摂取により.慢性膿胸の患者は.低体温.衰弱.食欲不振.栄養失調.貧血.低蛋白血症などの全身毒性症状を呈します。 兆候としては.息切れ.咳.膿を出す痰などがあります。 胸郭の侵襲.肋骨腔の狭小化.呼吸可動性の低下または欠如.縦隔の患側への変位.側彎.杵状の指（足指）などが見られます。 打診音はしっかりとしており.聴診では呼吸音は減少するか消失します。
レントゲンでは.胸膜の肥厚と肋間の狭小化.密度の増したぼやけたガラス質の影を確認することができます。 横隔膜は隆起し.縦隔は患側に移動し.脊椎は側弯している。 高電圧レントゲンでは.胸膜の肥厚.膿腔の大きさ.肺の圧迫と萎縮が確認できる。 気管支肺瘻を示唆する液面がある場合。 CTスキャンは.膿瘍腔の部位.膿瘍腔の大きさ.肺の圧迫と萎縮.膿瘍腔の線維板の厚さなどをさらに明確にするために.ルーチン検査として使用する必要があり.特に長年の慢性膿瘍の患者には.石灰化した骨性線維板が広がっており胸郭内に広範囲の骨化を起こしている例が少なくありません。 胸部の広範な骨化を明確に示すことができる。
慢性胸部膿瘍の排膿ができない場合は.胸腔穿刺を行って膿を出し.細菌培養や薬剤感受性試験を行って胸部膿瘍の原因菌を特定し.有効な抗生物質を選択することが必要である。
(iv) 診断
診断は.胸部慢性膿瘍の症状や徴候.X線検査.CT検査.胸腔穿刺による膿の採取などから行うことができます。 気管支肺瘻の場合.胸腔穿刺で採取した膿と同じ痰を出し.膿腔に経絡青を注射する。 ドレナージを行った慢性膿胸では.気管支肺瘻がなければ.ドレナージチューブから膿胸腔に生理食塩水を注入し.膿胸腔の大きさを測定することができる。 慢性胸部膿瘍の原因を探るには.急性胸部膿瘍.胸部外傷.胸部手術の既往があり.膿の培養で原因菌を見つけることができます。 結核性膿疱症は.結核の既往があることが多く.膿にはチーズ状のものが含まれることが多く.膿の培養で結核菌が見つかることもあります。 アメーバ性膿疱はアメーバ赤痢や肝膿瘍の既往があることが多く.膿はコーヒー色でアメーバ性栄養虫が見つかることもあります。 胸部外傷や胸部手術の既往や膿の培養により.原因菌が見つかることもあります。
(v) 治療
慢性胸部膿瘍は.病態の変化により外科的な治療が必要となる場合がほとんどです。 慢性胸膜膿瘍の治療の原則は.全身症状の改善.原因物質と膿胞の除去.肺の再開通の促進.肺機能の回復です。
1.全身治療
2.胸部ドレナージの改善
3.オープンフラップ手術
4.プルーラルファイバーのプレート剥離
5.胸部形成術
6.肺気管支切除術