ワシントン大学リハビリテーション医学部の Alfred C. Gellhorn 医学博士は.臨床リウマチ学会（CCR）において.「非特異的」と分類される腰痛のかなりの部分が椎骨関節痛である可能性があることを報告しました。 変形性関節症 貴陽中医薬第二付属病院リウマチ・免疫科 姚 炫明
“腰椎の関節が文献上ほとんど注目されていないことは驚きであり.悲痛な思いです。” アメリカ人の10人中8人は.人生のどこかで腰痛を経験すると言われています。腰痛は風邪に次いで2番目に多い原因で.働けなくなる原因としては最も多く.社会的コストは年間1,000億ドル以上と言われています。 最大85％の患者さんが確定診断を受けることなく.非特異的な痛みとして分類されています。
腰痛のかなりの割合が椎間関節に関連していると思われます。 関節軟骨には神経はありませんが.軟骨下骨.滑膜ヒダ.関節包には多数の傷害受容器が存在します。 滑膜の炎症または機械的要因（例えば.海綿骨の微小骨折.関節包の拡張.関節への体重負荷増加時の軟骨下骨の圧迫.または髄内圧亢進）により活性化すると.これらの損傷受容体は.傍脊椎筋の二次反射収縮を引き起こす可能性があります。 患者さんは痙性の発生を報告し.傍脊椎筋の収縮を触知することができます。 椎間関節やその周辺の炎症が長く続くと.中枢性の感作や神経細胞の可塑性の変化が起こり.慢性腰痛の発症につながることがあります。
変形性脊椎症は.椎間板変性症とは異なる疾患ですが.この2つの疾患は相互に依存しています。 椎間板変性症の画像的特徴としては.椎間高さの減少.脱水.内板硬化などがあり.椎間関節変形性関節症の画像的特徴としては.椎間隙の狭小化.滑膜骨の増殖.滑膜肥厚.硬化.軟骨下侵食.軟骨下嚢胞などがあります。
これまでの研究では.画像と症状を比較することで.変形性脊椎症と腰痛の関連はないか.あってもわずかであることが分かっていましたが.これらの研究では.若年層または中年層の軽度から中等度の変形性脊椎症を分析しています。 軽度の変形性脊椎症は中高年に「もともと多い」ものですが.中等度から重度の変形性脊椎症は症状が顕著で.主に高齢者が罹患します。 高齢者の中等度から重度の変形性関節症に関する研究が必要である。”
最近の研究では.平均年齢67歳の252人の患者を対象に.すべてFramingham Heart Studyから得られたものである。 解析の結果.椎体関節を含む重度の変形性関節症は.腰痛の頻発と有意に関連していた［オッズ比（OR）.2.2］。 これらの患者では.椎骨腔の高さの減少は腰痛と関連しませんでした（Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1199-206）． この研究では.被験者の年齢が高いためか.これまでの研究とは異なる結果が得られています。 非特異的」に分類される痛みが.加齢とともに椎間板痛から椎間関節痛へと徐々に移行していくことが.根本的なメカニズムであると考えられます。
Gellhorn博士は.若年層と中年層の椎間板の病理と腰痛に関する研究結果が.この仮説を支持しているように見えると指摘した。 例えば.平均年齢49歳の患者さんを対象とした研究では.腰痛は椎間腔の高さの減少や腓骨輪の断裂のリスクと2倍関係していたそうです。 18歳から50歳の患者を対象とした研究では.椎間高さの中程度の減少は.腰痛のリスクが2倍になることと関連していました。 平均年齢50歳の患者を対象とした別の研究では.椎間高さの晩期短縮は腰痛の有病率の2倍増と関連していました。
また.別の研究では.60歳未満では重度の椎間孔狭窄が腰痛の有病率を2倍に増加させるが.60歳以上ではそのようなことは見られないことが示されています。
重度の変形性脊椎関節症が腰痛と関連していることはすでに分かっているが.その陽性予測値にはまだ限界があるのが実情で.Gellhorn博士は “重度の変形性脊椎関節症の高齢患者の多くは.画像上では目立った症状を示さない “と指摘している。
ただし.画像処理機能は追加されています。 Single photon emission computed tomography（SPECT）/CTまたは液体感受性脂肪抑制シーケンシャルMRIは.症状のある椎骨関節の変形性関節症を明確に示すことができます。 さらに.ある研究では.椎間関節痛が疑われる患者の64％が短T1反転回復（STIR）MRIで骨髄病変を示し.痛む側とよく相関していることが示されました。 椎骨関節変形性関節症の血清バイオマーカーはありません。
変形性脊椎症に関連する危険因子および相関因子としては.高齢および上述の画像的特徴のほかに.性別（女性は男性に比べて1.5～1.9倍変形性脊椎症になりやすい）.人種（アフリカ系アメリカ人は白人よりも変形性脊椎症になりにくい）.高体重指数（25kg/㎡以下のBMIと比較して25～30kg/㎡と30～35kg/㎡との間のBMI）などが挙げられます。 m2.30-35kg/m2は.それぞれ変形性脊椎関節症関連の腰痛のリスクが2倍.5倍上昇することが示された）。 腹部大動脈の石灰化.関節の矢状方向（対冠状方向）にも変形性脊椎症が関連していた。
今後.研究が進めば.これらの要因が非特異的腰痛の解明につながるかもしれません。 “その目標に近づいている “と思います。
臨床的には.変形性脊椎症は.C5からC6レベルの局所的な背部痛や頚部痛を呈し.肩甲骨領域への部分的な放散を伴うことが多い。 「腰椎はあまりはっきりしませんが.ほとんどの人が腰痛を持ち.その痛みはほとんど臀部に放散されます。 太ももの前面や側面に放散する痛みは.変形性脊椎症に伴うこともあるが.膝下に伸びる痛みは神経根から来る可能性が高いと指摘した。 この疾患の確定診断や診断補助に使用できる特定の検査はありません。
多くの患者は.脊椎すべり症.椎間板変性症.脊柱側弯症.筋肉痛.脊柱管狭窄症に関連した問題を呈することを認識することが重要である。 “臨床医がこれらの疾患を前にして圧倒されてしまいがちですが.同僚には信念を失わず.それでも腰痛に対処しようとすることを望みます。”
内側枝神経の麻酔ブロックは診断のゴールドスタンダードと考えられているが.1回のブロックでは偽陽性率が高く.複数回の脊髄注射を必要とする造影ブロックが必要となる可能性があるため.依然として議論のあるところである。 “診断を確定するために1人の患者に30回の脊髄注射を行うことは.恐れ多いことです。”
椎間関節の変形性関節症の治療には.通常.体を動かすことが必要です。 確定した椎間関節痛に対する非介入治療を評価した質の高い研究はほとんどないため.この疾患の治療は通常.慢性非特異的腰痛や変形性膝関節症の治療と同様である。 慢性的な非特異的腰痛の患者と変形性膝関節症の患者の両方において.運動が体力を向上させ.痛みや障害を軽減するのに役立つという証拠がある。
コクラン・レビューでは.運動療法による効果は軽度から中等度であることが示されました。 また.別の研究では.高齢の腰痛患者に対して早期に理学療法を勧めたところ.12ヶ月後には機能が軽快したことが示されており.理学療法は他の多くの治療法よりも効果が持続することが示唆されています。 さらに.Gellhorn博士は最近の研究で.理学療法を受けている患者では.腰椎注射.診察.腰椎手術の必要性が減少する傾向があることを発見しました。 “したがって.脊椎関節の変形性関節症の患者さんに理学療法を受けるよう勧めることは.完全に理にかなっています。”
身体活動が適切でない場合.椎間関節変形性関節症の患者さんに有効なその他の治療法として.関節内ステロイド注射やラジオ波焼灼療法があります。
SPECTを組み入れ基準にした研究では.関節内ステロイド注射の方が内側枝神経ブロックよりも3ヵ月後の効果が高く.SPECTを組み入れ基準にしなかった研究では.1ヵ月後.3ヵ月後ともに注射よりも効果が高いことが示された。 関節内ステロイド注射は.身体検査または診断用神経ブロックを組み入れ基準にした研究では効果がないようであった。 “したがって.代謝活性を評価基準にすれば.注射の有効性は理想的といえるかもしれません。”
頸椎の高周波脱神経は腰椎よりも効果が高いという傾向があるが.比較のためには内側枝ブロック.あるいは最大限の効果を得るために2重.3重のブロックが必要であり.さまざまな潜在的合併症（多裂筋の神経支配の喪失など）を伴うため.臨床でこれを証明することは困難である。
ゲルホーン博士は.クリニックで腰痛の患者に出会うと.まず危険な兆候を探し.次にX線検査を行い.X線の特徴が臨床症状と一致すれば.椎体関節の変形性関節症による痛みの可能性を考える.と説明している。 そして.患者さんとコミュニケーションをとり.鎮痛剤（TylenolやNSAIDs）を使用した.または使用しない経験的な理学療法を勧めることになります。 6～8週間以内に機能が改善し.症状が緩和された場合は.コンプライアンスを向上させるために.ヨガやピラティスなど（自宅での理学療法プログラムよりも）より興味深い運動プログラムを開始するようアドバイスし.それでも症状が残る場合は.画像診断を実施することになります。 変形性脊椎症の可能性が高い場合は.MRIよりもSPECT/CTを優先し.検査が陽性であれば.関節内ステロイド注射の実施を検討するそうです。 注射が有効であれば.効果を維持するためにヨガやピラティスを実践することが勧められます。 注射が効かない患者さんには.内側枝神経ブロックや高周波デナベーションなど.より積極的な治療法を検討する。
ゲルホーン博士によると.変形性脊椎症の解明は遅々として進まないが.確かに一定の成果は出ているとのことだ。 例えば.SPECT/CTやSTIR MRIの使用により.より良い診断基準や試験参加基準が得られ.おそらく治療効果のモニタリングにも役立っています。 さらに.血清.尿.遺伝子マーカーも有望な研究ラインです。 保存的治療の評価や様々な運動プログラムの比較など.より多くの研究が必要である。 また.多血小板血漿や自己幹細胞などの再生治療も魅力的な研究分野です。
Gellhorn博士は.開示すべき利益相反はない。