DeSezeとRobinsonらは.肩峰下関節の具体的な配置と大結節の軌道を調査し.第二肩関節の命名法を提案した。 肩峰下関節とも呼ばれる。 肩峰下関節が.解剖学的あるいは運動学的な理由により.肩の上転・外転運動時に肩峰下組織がインピンジすることにより.一連の症状・徴候を生じる臨床症候群である。
英語名：Impingement Syndrome
診療科：整形外科
最も多い層：10歳～高齢者
共通部位：滑液包.腱
主な原因：肩峰前外側端の形状異常.骨棘の形成.上腕骨大結節の骨棘の形成.肩鎖関節肥大による肩峰-上腕骨頭間隔の縮小など。
よくある症状：肩の前面に慢性的な鈍痛がある.腕を60°～120°上げた範囲に痛みや症状の増加がある.など。
1.病因
肩峰の前外側端の異常な形態.骨の冗長性の形成.上腕骨大結節の骨の冗長性の形成.肩鎖関節の肥大.その他肩鎖関節-上腕骨頭の間隔の減少の原因と考えられるものは.肩峰下構造の圧迫とインピンジメントを引き起こす可能性があります。 このインピンジの大部分は.肩峰の前1/3と肩鎖関節の下に発生します。 インピンジを繰り返すと.滑液包や腱の損傷.変性.さらには腱断裂を引き起こす可能性があります。
2.クリニカル・プレゼンテーション
インピンジメント徴候は.10歳から高齢者まで発症する可能性があります。 患者さんの中には.肩の外傷の既往がある方もいらっしゃいますし.肩関節の長期的な酷使の既往がある方も相当数いらっしゃいます。 腱板と滑液包が繰り返し傷害されることにより.水腫.出血.変性.さらには腱の断裂が起こり.症状が発生します。 腱板出血・水腫の初期臨床症状は腱板破裂と似ているため.診断が混乱することがあります。 インピンジメントと他の肩の痛みの原因を区別し.インピンジメントサインがどの段階に属するかを見分けることは.病気の診断や治療にとても重要です。
インピンジメントのすべてのステージに共通する症状は以下の通りです。
1.肩の前面の慢性的な鈍痛
持ち上げたり.外転したりする動作で症状が悪化する。
2.ペインサインのアーク
患側の腕の挙上角度が60°から120°の範囲において.疼痛または症状の悪化が認められる場合。 ペインアーク徴候は一部の患者さんにのみ見られ.インピンジメント徴候とは直接関係ないこともあります。
3.砂利のような音
患側の腕を肩峰の前縁と後縁で持ち.上腕を内旋.外旋.前屈.伸展の動きをさせると礫音が検出でき.聴診器を用いるとより容易に聞くことができます。 特に腱板が完全に断裂している場合は.ステージ2のインピンジメントで顕著な礫音（れきおん）が見られることが多いようです。
4.筋力の低下
著しい筋力低下は.広範な腱板断裂の後期インピンジメント徴候と密接に関連しています。 腱板断裂の初期には.肩の外転・外旋の力が低下し.時には痛みを伴うこともあります。
5.インピンジメント試験
Neer IIは.この検査がインピンジを特定する上で臨床的に非常に重要であると考えています。
6.インピンジメント・インジェクション試験
肩峰の下側に沿って肩峰下滑液包に1％リドカイン10mlを注入する。 注射の前後で肩の動きに障害がなく.注射後に肩の痛みが一時的に完全に消失すれば.インピンジメント徴候を立証することができます。 注射をしても痛みが一部しか取れず.関節の機能障害が残っている場合は.「五十肩」の可能性が高くなります。 この方法は.インピンジメントが原因でない肩の痛みを鑑別するために用いることができます。
審査
1.X線検査
X線検査では.肩峰.上腕骨頭.関節窩.肩鎖関節を確認するために.上腕をニュートラル.内旋.外旋した状態で前後方向および軸方向の画像を定期的に撮影する必要がある。
棘上筋腱の出口のX線写真（Y画像）は.出口の構造的狭窄を理解し.肩鎖関節と上腕骨頭の間隔を測定するために重要である。
X線検査は.ステージ1.2.3のインピンジメントの診断に特異的ではありませんが.以下のX線画像が認められる場合.肩峰下インピンジメントの診断に有用です。
(1)大きな結節性イボの形成。 これは.大結節が肩峰に対して繰り返しインピンジすることによって起こり.通常.棘上筋停止部の頂上で起こります。
(2)肩甲骨下面と鉤状肩甲骨。
(3) 肩峰下の密な.不規則な.または骨棘の形成。 吻側肩靭帯が衝撃を受けたり.伸展を繰り返した結果.前肩峰の下に骨軟骨の冗長性が形成されます。
(4）肩鎖関節の変性・過形成により.下方に突出した骨軟骨の膨らみが形成され.棘上筋の出口が狭くなっていること。
(5) 肩峰と上腕骨頭との距離（A-H距離）が短くなる。 正常範囲は1.2～1.5cmで.1.0cm未満は狭窄.0.5cm以下は広範囲な腱板断裂の存在を示唆します。 上腕二頭筋腱長頭の完全断裂.上腕骨頭の下方への圧迫の喪失.その他の動的アンバランスの原因によっても.a-h間隔が狭くなることがあります。
(6) 前肩峰または肩鎖関節以下の骨の浸入・吸収.上腕骨大結節の脱灰・浸入・吸収または骨の緻密な変化。
(上腕骨大結節の丸みと鈍化.上腕骨頭の関節面と大結節の境界の消失.上腕骨頭の変形など。
肩前部痛の臨床症状とインピンジメントテストが陽性の場合.上記の1～3のポイントでインピンジメントサインの存在を考慮する必要があります。 4から7はインピンジの後期症状です。
静的なX線写真と異なる姿勢での測定に加え.X線監視下での動的な観察も行う必要がある。 インピンジメントサインの方向と角度において.患側の腕に前方および外転運動を繰り返し行わせ.大転子および肩峰吻側弓の間の相対的な解剖学的関係を観察する。 特にパワーインピンジメントの診断には.動的な観察が重要である。
2.肩関節造影法
腱板断裂を合併したインピンジメントの末期では.腱板完全断裂の診断には.やはり画像診断が最も特異的な方法です。
肩関節造影検査で.造影剤が肩甲上腕関節から肩峰下滑液包や三角筋下滑液包に流出した場合.腱板完全断裂と診断することができます。 上腕二頭筋腱長頭の形態と腱鞘の充填状態を観察することで.上腕二頭筋腱長頭が断裂しているかどうかを判断することができます。 小さな腱板断裂や不完全な腱板断裂は.画像で確認することが困難です。 肩峰下滑液包の画像診断も完全な腱板断裂の診断に有用ですが.肩峰下滑液包の形態にばらつきがあり.画像診断が重なるため.その有用性は限定されています。
3. MRI
MRIは軟部組織病変に対して感度の高い非侵襲的な診断法であり.経験の蓄積とともに腱板損傷診断におけるMRIの特異性が高まり.徐々にルーチン診断の手段となってきている。
4.関節鏡検査
関節鏡検査は.腱断裂の範囲.大きさ.形状を検出できる直感的な診断方法であり.棘上筋腱の関節面の部分断裂や上腕二頭筋腱長頭の病変.肩甲下包内から棘上筋腱の包膜面の病変.断裂を観察することができる。 また.診断の結果.肩峰下腔の削孔・減圧.病変部の除去.前肩峰切除術などの治療を伴うことがあり.前肩峰形成術を行う可能性もあります。 関節鏡検査は侵襲的な手術であり.麻酔下で行われる。
診断名
診断は.病歴.臨床症状.検査.X線.MRI.超音波.関節造影などに基づいて確定されます。
治療法
1.肩峰下インピンジメントに対する治療法の選択
治療法の選択は.インピンジの原因や段階によって異なります。
(1) Stage 1のインピンジは.非手術で治療します。 肩峰下腔にコルチコステロイドやリドカインを注射することで.痛みを大幅に緩和することができます。 非ステロイド性抗炎症剤と鎮痛剤の内服で浮腫の軽減を促進し.痛みを和らげることができ.理学療法を適用することも可能です。
(2) インピンジメント徴候ステージ2 慢性棘上筋腱炎と慢性滑液包炎のステージは.現在でも主に非手術的な治療が行われています。 理学療法やスポーツ療法により.関節の機能的なリハビリテーションを促進し.肩峰下インピンジメントの再発を防ぐために作業姿勢や作業習慣を変えていきます。
(3）ステージ3のインピンジは.棘上筋腱断裂や上腕二頭筋最長筋腱断裂を伴い.外科治療の適応となる。 同時に.肩峰の前外側部分を切除し.肩峰靭帯を切断して.修復された腱がさらなるインピンジメントから保護されるように.前肩甲骨形成術を定期的に実施する必要があります。 術後は患肢を0度牽引ギプスや肩甲骨ギプスで固定し.3週間後に固定を解除してリハビリを行うことが必要です。
2.肩峰下インピンジメントに対する非外科的治療法
非外科的治療の期間は.12ヶ月から18ヶ月と様々です。 肩峰下減圧術に関節鏡を用いることで.外科手術の合併症が減少したため.外科手術以外の治療期間が短くなる可能性があります。 手術以外の治療期間は患者さんによって異なりますが.多くの報告では手術以外の治療期間は6ヶ月以上とすることが推奨されています。
3.肩峰下インピンジメントに対する外科的治療法
手術療法は.手術以外の治療に失敗したステージ2および3の肩峰下インピンジメントの患者さんに適応されます。 手術は肩峰下減圧術と腱板修復術からなり.肩峰下減圧術は炎症を起こした肩峰下包の剥離.肩峰靭帯.肩峰の前部と下部.肩鎖関節の骨結節.あるいは関節全体の切除を行うもので.第一選択となる。 肩鎖関節の切除は日常的に行われるものではなく.肩鎖関節に圧迫痛がある場合.インピンジメントサインの原因の一部として肩鎖関節結節が特定される場合にのみ適応となります。 今日.肩峰下減圧術は.従来のオープン・テクニックとEllmanの関節鏡技術で行うことができます。
予後について
肩峰下インピンジメントは.原因や病態の診断が間に合い.正しい治療が行われれば.通常は満足のいく結果を得ることができます。