股関節包は近位で寛骨臼縁に.遠位で大腿骨頚部基部に付着しており.関節内構造には寛骨臼と大腿骨頭に加え.大腿骨頚部の全てが含まれます。 股関節の手術では.大腿骨頭骨折.大腿骨臼蓋インピンジメント（FAI）.大腿骨頭すべり症（SCEF）.結節性滑膜炎などの関節内変形や病理を可視化して管理するために.股関節のすべての構造を完全に露出させる必要があります。 しかし.大腿骨頭の血流障害や大腿骨頭壊死は股関節脱臼後によく見られる症状で.関節外科医が最も恐れている手術合併症です。 本稿では.股関節の外科的脱臼の話題を中心に.この外科的脱臼術のアプローチの臨床応用について紹介する。
I. 大腿骨頭の主要な血管解剖学的特徴
大腿骨頭への主な血液供給は.以前は.大腿骨頭頸部接合部の脳底動脈輪を取り囲む内側および外側回転大腿動脈と.このいくつかの外側骨端動脈および回旋動脈からと考えられていたが.その後.大腿骨頭への血液供給は弱く.臨床的意義はないことが証明された。
また.大腿骨頸部接合部を下から上に90％切断し.上端に連続する大腿骨頸部のみを残した場合.大腿動脈は十分に灌流されることがわかりました。上側の大腿骨頸部接合部を切断すると.大腿骨頭への血流が完全に失われ.大腿骨頭への血流にとって.上側の大腿骨頸部接合部の血管が重要であることを示しています。
大腿動脈から発生した大腿内側動脈（MFCA）は.腸腰筋と恥骨筋の間を通り.卵円孔外膜.短引筋を経て股関節の後部に達し.その終末は卵円孔外膜筋の下縁に沿って大腿四頭筋の深部側で回転窩に向かい.最後はMFCAの深部枝として卵円孔外膜腱の表面または深部を直接横断して続いていることがわかっています。
MFCA深部枝は大腿骨頚部上面から大腿骨頭部に入り（図1）.大腿骨頭部への血液供給の生命線であり.MFCA深部枝だけで大腿骨頭部への血液供給は確保できる。何らかの原因で.大腿骨頭頚部接合部の外側で大腿骨頭に入るMFCA深部枝の貫通枝が損傷すると大腿骨頭部への血液供給は実質的に失われることになる。 したがって.この血管を大腿骨頭の貫通枝に保護することが.股関節の外科的脱臼術の中心となります。
II.手術手技
股関節の外科的脱臼アクセス。
(1) 大腿骨頭への血液供給は主にMFCAの深部枝からで.大腿骨頭頸部接合部の直上から大腿骨頭に入っている。
(2) 大転子後外旋筋の完全性を保持し.そこを通るMFCAを保護できるように.大転子を骨切りして前方へ回す。
(3) この血管の大腿骨頭への貫通枝を傷つけないように.股関節で関節包を切開して前外側に脱臼させる。
. (4) 大腿骨頚部などより広範囲に露出する必要がある場合は.大転子基部の後上1/3の海綿骨を切除して骨膜下剥離を行い.大転子後方付着部の外旋筋とそれを貫くMFCAの深部枝が妨げられないように骨膜を残して軟組織血管フラップを作成することができます。
この軟部血管フラップは.骨組織から完全に剥離されているため.そこを通る血管は軟部組織で保護されると同時に.軟部血管フラップが骨の付着物から解放されることで保護され.特に大腿骨頭頸部と寛骨の間に11cm以下の安全な手術空間を作り.約360°の全景が見えるようになっています。
軟部組織血管フラップ長延長術」と呼ばれるこの技術は.股関節の外科的脱臼術を拡張したもので.大腿骨転子再置換術.大腿骨頸部骨切り術.大腿骨縮小術などの関節内手術に不可欠な技術です。
(i) 従来の外科的脱臼法
患者を側臥位にし.Kocher-Langenbeck 切開を選択し.広範な筋膜を剥離します。 次に大腿部を内転させ.中臀筋の後縁と大転子後上窩の位置を確認する。 大転子窩に隣接する骨組織の完全性を維持し.その下を走るMFCAの深部枝の損傷を避けるように注意しながら.約1.5cmの厚さの骨切りをペンデュラムソーで行う（Fig.2）。 剥離した大転子.中殿筋は股関節の前方に押し込まれます（図3）。
小殿筋は.大腿骨頭を支配するMFCAの深部枝がその下を走っているので.洋ナシ型の腱を保護するか慎重に切断しながら.関節包の後下面から前方上方に剥離する。 関節包の前部.上部.後部を露出させる。 大腿骨頭のMFCA分枝を傷つけないようにするため.大腿骨頚部の長軸に沿って大転子前方で被膜を縦に切開し.次に大腿骨頚部の内側付着部で被膜を「Z」字状に切開して長くし.臼蓋接合部で被膜を後方に向け.大腿骨頭後面より上方に切開します（図4参照）。
被膜を切開する際には.切開部の下にある大腿骨軟骨と関節窩の構造を保護するように注意する必要があります。 大腿骨の極端な屈曲と外旋.円形靭帯のクリッピングにより大腿骨頭が外れることがあります（図5）。 円形靭帯動脈は大腿骨頭への主な血液供給源ではないので.大腿骨頭の血流に影響を与えない範囲で円形靭帯の残存部分を切除する必要があります。
骨そりは寛骨臼の横靭帯の前下方に設置されます。 この時点で寛骨臼と大腿骨頚部構造全体が完全に露出し.関節内病変の除去.関節窩の修正.大腿骨頭カムの修正手術が可能になります。
大腿骨頭への血液供給の有無を確認するために.脱臼した大腿骨頭に小さな穴を開けることができる。 大腿骨頸部接合部やカムの再置換後に海綿骨表面から血がにじみ出ることも.大腿骨頭への血液供給が良好であることを示すことがあります。 手術中にドップラー流速計を使用することで.大腿骨頭への血液灌流を動的に把握することができます。 関節軟骨の乾燥を防ぐために.乳酸リンゲル液で継続的に洗浄することができます。
股関節の関節内操作後.下肢の牽引.膝の屈曲.内旋により股関節の位置を変えることができます。 関節包をあまり強く縫合すると.支持帯の血管緊張が高まり.大腿骨頭への血液灌流が低下する可能性があるためです。 大転子骨切り術の固定には.3.5mmまたは4.5mmの皮質ネジ2本または3本を使用することができます。
(ii) 股関節の外科的脱臼.軟部組織血管フラップによる伸展法
股関節の複雑な手術.例えば扁平股関節の縮小.大腿骨頭のすべり症の整復.大腿骨頚部の骨切りなどでは.小回転筋が大転子の骨に完全に付着し.そこを貫く血管が骨と筋組織に拘束されているので.上記の露出方法では術者の操作スペースが限られます。
解決策としては.骨切り面の上部後方1/3に斜め骨切りを続け.大転子後方付着部の外転筋の骨膜下剥離を行い.骨膜組織の完全性と外転筋の付着部を維持することにより.骨膜血管の完全性を守り.外転筋が骨の付着部からはるかに自由に動けるようにします（Fig.6）。
外旋筋を貫通するMFCAの深部枝の弛緩が大幅に進むため.大腿骨頚部および周辺構造に対する手術操作の余地が広がり.結果として安全性が向上します。
股関節脱臼の手術適応について
股関節鏡視下手術の限界は.関節唇損傷.FAI.関節内遊離体.滑膜病変にしか対応できないこと.大腿骨寛骨臼のインピンジメントを動態観察できないこと.手術手技が複雑で.神経引き抜き損傷や関節軟骨損傷の合併が時折報告されていること.などです。
大腿骨頸部軟部組織血管拡張術と組み合わせた外科的脱臼術は.SCFE.扁平股関節.その他の大腿骨頭変形（縮小）.大腿骨頸部骨切り術などの複雑な変形整形外科手術に対応することができます。 将来的には.この技術を使って軟骨の移植なども行えるようになります。
IV.近年の股関節脱臼手術の臨床的応用について
(大腿骨臼蓋インピンジメント(FAI)
臨床的には.FAIは変形性股関節症の重要な原因となっています。 cam型インピンジメントの患者さんでは.寛骨臼グレノイドリップを十分にトリミングし.大腿骨頭頚部の骨隆起を除去することでインピンジメント要因を排除し.転位を治療します。一方.pincer型インピンジメントの兆候のある患者さんは.骨性寛骨縁の一部を切除しグレノイドリップをトリミングして再固定することで治療が可能です。 また.手術中はいつでも股関節を動かして.インピンジメントが完全に解除されたかどうかを観察することができます。
(ii) 大腿骨頭頂部すべり症（SCFE）：切開および内固定法
小児整形外科や股関節外科では.青年のSCFEが問題となっています。 SCFEによる頭頸部の変形はFAIにつながり.関節軟骨の損傷や変形性関節症の早期の発症につながる可能性があるとされています。 大腿骨頭すべり症は.すべり症の界面に痂皮を形成し.骨端の再ポジショニングを著しく損なうため.大腿骨頭への血流を確保しながら痂皮を除去し大腿骨頚部を短縮することが.骨端の変形を矯正し.すべり症の解剖学的再ポジショニングを達成するポイントになります。
(iii) 大腿骨頚部の骨切り術
転子間および転子下内・外・回転骨切り術は.大腿骨近位部の変形を治療するための一般的な手術方法です。 しかし.大腿骨逆滑り症のような股関節の関節内変形のある患者さんでは.大腿骨頚部や大腿骨頭基部の骨切り術がより正確で簡便に行えます。 この手術は.軟組織血管フラップ長延長術の保証があれば可能です。 転子下骨切り術を行うことで.横ずれした骨端の位置を戻し.大腿骨頚部力線を正常な状態に戻すことができます。
大腿骨頭壊死の患者の中には.壊死が大腿骨頭の体重がかかる部分と骨頭の前面に限られ.大腿骨頭の後ろの骨は正常であるものもいます。 ローター間回転骨切り術は.正常な大腿骨頭を後方へ回転させて体重を支える部分に入れ.壊死した部分を体重を支える部分から回転させるものです。 この手術の骨切り部位はロータークエスチョンにあるため.手術中に回転することは容易ではありません。
(大腿骨頭部を縮小する場合
大腿骨頭巨人症や扁平股関節症などの先天性または二次性奇形は.大腿骨頭が大きいか扁平で.一部は股関節の被覆が不十分なキノコ頭様の変化を伴うか.伴わない。 寛骨臼のカバー率の悪さを改善できたとしても.オーバーサイズや扁平な大腿骨頭を比較的小さな寛骨臼で収容し.満足のいくカバー率を得ることは困難である。
大腿骨頭への血液供給の理解から.大腿骨頭の外側半分にはMFCAの深部枝が.内側半分にはMFCAの内側枝が神経を供給していることが分かります。 そのため.大腿骨頭を分割し.内側と外側の血管を残したまま元の位置に閉じることは安全かつ実現可能な方法です。 この手法は.人工関節周囲骨切り術や下腿骨転位術（大腿骨頸部の相対的長さ延長術とも呼ばれる）と組み合わせて行われることが多いです。
(v) 8歳以上の小児及び青年期における股関節脱臼に対する切開性被膜形成術
8歳以上の小児および青年期の完全片側性股関節脱臼では.外科的表面置換術の成績が悪いため.将来の人工関節置換術を待つという治療法が長い間行われてきました。
Ganzらは.Colonna Capsuloplasty with a surgical dislocation of hip techniqueを改良し.術後の大腿骨頭壊死や寛骨臼ファイルの使用による寛骨臼修正などの合併症を完全に回避し.完璧な寛骨臼形成を実現.20年まで良好な手術成績が得られるようにしました。
V. 股関節脱臼の外科的手術の合併症
大腿骨頭虚血壊死は股関節脱臼の最も重大な合併症であり.大転子部骨折の非結合.内固定不全.異所性骨化.坐骨神経損傷などの術後合併症も含まれます。