1.オステオトミーキャップ
臼蓋インプラントキャップは.寛骨臼を側面から支持し.再置換のためにある程度の骨量を確保することができます。 文献によると.早期および長期的に良好な結果が得られています。
臼蓋は軟骨下骨を保存した自家大腿骨頭（同種骨はほとんど使用しない）から作られ.臼蓋欠損部上端または臼蓋内に位置する必要がある。 3.2mmのドリルを用いて骨移植片を垂直・斜めに骨盤内に穿孔し.4.5mmのAO海綿状スクリューで固定します。 骨移植片と宿主骨の隙間に粒状の骨移植片を入れ.骨癒合を改善しました（フライングバットレスグラフトとも呼ばれます）。 すべてのボーンブロックは宿主骨と一緒に治癒したため.著者らはバイオロジカルカップを使用し.骨移植が補綴領域の50％未満を覆うようにすることを推奨しています。 このシリーズの平均14年の追跡調査では.骨ブロックの宿主骨への治癒率は93％で.寛骨臼のゆるみによる人工股関節の再置換は10例であった。 再置換に必要な骨量が不足し.自家骨移植（allograft structural bone graft）を行った症例は2例のみであり.自家骨移植（utologous structural bone graft）の使用により再置換に必要な骨量を確保できることが示唆され.この結果は他の著者によっても裏付けられている。
2.骨セメント補強・補強リング
臼蓋上部の欠損に骨セメントを充填した場合の初期の結果は有望である。 Gillらによる補強リングまたはチタンケージを用いた2つの研究では.合計87名の重症DDH患者がMüller補強リング（別名ルーフリング）を用いて早期に再建され.そのうち40名以上が粒状の自家大腿骨移植を使用した。 Gillは.骨セメントは骨移植の代用にはならず.人工関節の無菌性ゆるみを引き起こす可能性があると結論づけた。 Gillはその後.33関節（2関節は無菌性緩みのため再置換）を.閉じた穴に引っ掛ける下翼を持つGanz補強リングで固定し.良好な結果を得た。
全体として.DDHの患者さんでは.人工寛骨臼を高外転位人工関節ソケットに設置するよりも.真のソケットの高さに設置し.適切な傾斜角を確保する方が格段に良いということです。 人工臼蓋のカバーが不十分な場合.構造的な骨移植.セメントによる補強.補強リングなど様々な選択肢があります。
2.4 大腿骨再建
重度のDDH患者では.大腿骨髄腔の小ささ.発育異常.過度の前傾姿勢.大転子の後方位置.骨切り術の可能性などにより.人工大腿骨に支障をきたすことがあるためです。 術中.回転中心が下にずれている場合.過度の牽引と血管神経（特に坐骨神経）の損傷を防ぐために.大腿骨短距離骨切り術が必要になることがあります。 大腿骨皮質への刺入を避けるため.リーミング中にガイドピンを使用して骨の位置を決めることがあります。
軽度のDDHには小型の標準的な大腿骨人工関節を.重度のDDHには小さく狭い内側カーブを持つストレートステム人工関節を使用することができます。これらの患者は大腿骨頸部の骨切り術後に大腿骨棘をほとんど保持できない傾向があるためです。 大腿骨前傾角が40°を超える場合.大腿骨の回転骨切り術が必要となることが多く.大腿骨前傾角を調整するためにカスタムメイドまたはモジュール式の人工関節が必要となる場合があります。
現在.小型のストレートテーパーのステムを使用することで.髄腔内で人工関節を回転させて正しい前捻角度を得ることができるため.大腿骨の回転骨切り術を少なくすることが可能です。
SilberとEnghは.適合する大腿骨人工関節を使用することの重要性を最初に認識し.彼らの報告では.拡大した骨端の形態的変化とflared変化のために.19人中16人が適合する人工関節を必要としました。
しかし.Charityらは.ポリッシュドセメントステムと転子下骨切り術を併用し.良好な臨床結果を得ている。
大腿骨骨切り術は.股関節の中心がトゥルーソケットレベルの場合.四肢の伸展が100px以上の場合.坐骨神経麻痺を起こしやすいことが多いようです。 術中に下肢の長さを測定する方法はいくつかありますが.どの方法が優れているかはまだ証明されていません。 必要な大腿骨短縮の長さは.術前の下肢長と術中に測定した下肢長によって決定されます。
大腿骨の短縮は.多くの場合.大腿骨近位部または大腿骨下部の骨切りを用いて行われます。 大腿骨を短縮しながら角度変形や回転変形を矯正するために.転子下骨切り術には水平.階段状.斜め.二重波状などがあり.これらの骨切り術を支持する臨床報告もある。
一般に.DDH患者における大腿骨近位部の形態の変異は.人工大腿骨設置の妨げとなる傾向がある。最新の人工股関節の使用は非常に有益であり.術前の十分な計画により.大腿骨再建計画および大腿骨骨切り術の必要性の可能性を容易に決定することが可能である。
3.表面の交換
第3世代の人工股関節は.セメント系人工大腿骨と生体系人工寛骨臼を使用しており.大腿骨頚部長の保持力が高く.摩擦が少なく.大径ボールヘッドの使用により脱臼の危険性が少ないなどの利点があります。 これらの利点から.表面置換型は若いDDHの患者さんに適していると言えます。 しかし.初期の第1世代.第2世代の人工股関節は.大腿骨頸部骨折の発生率が高く.金属アレルギーや血清金属イオン濃度が高いという問題がありました。
関節に炎症性変化を起こしたDDH患者に対して.金から金表面への人工股関節置換術を行ったという報告はほとんどない。 初期の報告では.軽度のDDH患者にゴールドオンゴールドの表面型人工股関節を使用すると.大腿骨頚部骨折や大腿骨外側人工関節のゆるみが起こりやすいとされていましたが.Amstutzらは.DDHに表面型人工股関節を使用した場合の短期成績は非DDH患者と同様であり.2～11年の追跡期間で臼蓋外側人工関節の固定が良好であると述べています。 定着性は良好だった。 しかし.長期的な結果から.DDHに対する表面置換術の使用には.厳しい組み入れ基準.高い長期合併症.金属イオンの放出に対処する必要があることが示唆された。
全体として.最近のシステマティックレビューの文献では.10年生存率の高い人工股関節表面置換術はなく.表面置換術の3年生存率が良いとする文献は3件のみであることが示されています。 そのため.表面型人工股関節の費用対効果や安全性を評価する必要があります。
人工関節置換術の最も一般的な合併症は無菌性のゆるみですが.大腿骨頚部骨折のリスクは依然として高く.その発生メカニズムは不明です。 また.股関節表面置換術に関する43の論文を含むメタアナリシスでは.表面置換術の機能的転帰は股関節全置換術と同等かそれ以上であるものの.異所性骨化.無菌性ゆるみ.返戻率が股関節全置換術の2倍であることが示されています。
4.金→金の関節置換術
ゴールドオンゴールドの人工股関節や人工股関節全置換術の使用は.人工関節周囲の症候性炎症反応のために論争がある。 過剰な寛骨臼の傾斜角は.より多くの限界荷重をもたらし.人工関節の摩耗率と血清金属イオン濃度を増加させ.人工関節周囲の炎症性腫瘤の発生と関連します。
最近のリトリーブ研究により.金から金への表面置換術は股関節全置換術と同様に高い摩耗率を示し.特にカップが適切な傾斜角で配置されていない場合には.表面置換術の大腿骨頚部の保持による衝突型限界荷重の発生率が高くなることが分かっています。 しかし.人工寛骨臼の位置だけでは.金-金表面置換術の摩耗率に影響を与えなかった。
現在報告されている金メッキ人工関節の安全性とコンポーネントベネフィットの問題を考慮すると.金メッキ人工股関節は若いDDH患者には推奨されません。 実際.2010年4月には.英国医薬品・医療製品規制庁が金メッキ人工関節に関する医療機器安全性警告を発出しました。
5.臨床成績と合併症
関節置換術の合併症率は.一般に変形性関節症患者よりもDDH患者の方が高く.この違いはDDH患者の年齢が低いことによるものではありません。 人工関節置換術後の坐骨神経麻痺の発生率は.非DDH患者の約10倍である。Garvinは.50px以下の四肢延長は安全な場合が多いと考え.Edwardsは.四肢延長が100pxを超えると坐骨神経麻痺のリスクが非常に高くなると考えている。 そのため.脊柱管狭窄症の整形外科と同様の方法で筋電図検査や覚醒剤検査を行い.坐骨神経の損傷を防ぐことができます。 術中の坐骨神経の露出と触診.膝関節屈曲と股関節極後方伸展の維持は引き続き必要です。 術中神経衰弱が検出された場合.坐骨神経が損傷しているかどうかを調べるためにウェイクアップテストが行われます。 これは.麻酔レベルを下げ.足首を背屈させるように指示し.坐骨神経の機能を確認するものである。 この検査の必要性を説明するために.事前に患者さんとコミュニケーションをとることが重要です。 また.坐骨神経の緊張を緩和するために.伸展後は同側の膝を屈曲させたままにしておく必要があります。
DDH患者では.主に大転子不連続部（いわゆる大転子脱出部）と.股関節の屈曲内旋時に人工股関節が寛骨臼前方柱にインピンジすることにより.高い確率で人工関節が脱臼すると以前に報告されています。 インピンジのリスクは.寛骨臼が高い場合や内転している場合に最も高くなりますが.大腿骨の偏心距離を長くすることで軽減することができます。
重度のDDHの患者は術中に大腿骨骨折を起こしやすいため.髄腔の準備やガイドピンを使って髄腔の位置を決め.大腿骨皮質を貫通しないように特別な注意を払う必要があります。 術中に大腿骨皮質への侵入が確認された場合.侵入した部分の大腿骨の直径の2倍より長くし.均質な皮質骨プレートで固定する。
肥満の若年患者の人工関節置換術が増加していますが.最近のデータでは病的肥満は術後成績に影響しないことが確認されており.肥満度が高いだけのDDH患者に対して人工関節置換術を拒否することは不適切です。 しかし.肥満は人工関節周囲炎発症の危険因子として報告されています。
DDHの患者さんは.変形性股関節症の患者さんよりも感染症を発症しやすいという報告があります。 長い手術時間.広範な露出.広範な軟組織のデブリードメント.しばしば骨移植などの複合的な要因が.これらの結果に寄与しているのです。
6.概要
DDHによる解剖学的変異は様々であり.適切な人工関節.外科的アプローチ.骨欠損の再建を決定するためには.十分な術前計画が必要です。 現在の長期的な臨床結果は.金とポリエチレンの摩擦界面を使用することを支持している。 しかし.患者と外科医の好みと習慣の両方が.成人のDDH患者における人工股関節置換術の結果に影響を与える可能性があります。