レビュー：Feng Xingyi レビュー：Fu Zhihou
小児の大腿骨頭虚血性壊死症はペルテス病とも呼ばれ.1909年にLeggとWaldenstromによって.1910年にPerthesによってほぼ同時に発見され.100年以上たった今でも難病として知られています[[i]]。 カルベ・ペルテス病.レッグ・ペルテス病.カルベ・レッグ・ペルテス病）のほか.扁平股関節.股関節の骨軟骨炎.若年性変形性関節炎.若年性変形性股関節骨軟骨炎など専門用語を用いた名称もあります。 済南軍区総合病院整形外科 傅志后
ペルテス病の発症率は.地理的分布や民族によって大きく異なり.1,000人あたり0.5人から11人[[ii]].2歳から12歳の子供の股関節に起こりやすいとされています。 本疾患は.小児整形外科領域において最も一般的かつ重要な股関節疾患の一つであり.疾患の活動期には大腿骨頭の一部または全部が壊死して徐々に変形が進行し.その後.骨端に新しい骨構造が形成され.自己治癒が可能となります。 このまま進行すると.やがて大腿骨頸部が広がり.臼蓋形成不全となり.股関節全置換術が必要となるほどの早期変形性股関節症になります。
1.ペルテス病の病因
ペルテス病の原因は未だ不明であるが.小さな外傷の繰り返し.骨格の発達の遅れ.血管系の機能不全など.いくつかの可能性が挙げられている。 この仮説は.大腿骨頭への軽微な外傷の繰り返しが.未熟な大腿骨頭の海綿骨に微小骨折を生じさせること.および.過活動児が就労時に本疾患を発症しやすいという観察から支持されている［ⅲ］］。 大腿骨頭への血液供給は.小児期に損傷を受けやすい大腿骨頸部関節内の血流から行われており.血液凝固や血液粘度の異常が血管系の変化と同様に骨端部壊死につながるという血管仮説を支持している［④］.［⑤］。 尿中デオキシピリジノリン／クレアチニン係数が病期中正常より低いことから.骨代謝の異常低下がペルテス病の原因であることも示唆されている[[vi]]。 最近の遺伝子研究により.小児におけるペルテス病の原因としてII型コラーゲンの変異が同定された[[vii],[viii]]。 小児ペルテス病の病因は未だ不明であるが.臨床的・実験的研究により.大腿骨頭への血流の乱れが小児ペルテス病の重要な原因因子であることが示され.いくつかの病理組織学的研究により.小児ペルテス病の病態において関節軟骨.骨端板.成長骨端板が影響を受けることが確認された[[ix]]。
2.ペルテス病の古典的なX線型式分類
Catterallの病期分類：I型：大腿骨頭前部が崩壊せずに浸潤.II型：大腿骨頭の一部が壊死し.オルソX線で壊死部分の密度が上昇.III型：大腿骨頭の約3/4の壊死.IV型：大腿骨頭全体の壊死 [[x],[xi]].
大腿骨頭の側柱は.1992年にHerringによってタイプ分けされた。標準的なオルソパントモグラフ上で大腿骨骨端部を3つの柱状領域.内側.外側に分け.外側領域は大腿骨頭の幅の約15％～30％を占め.内側領域は20～35％とし.側柱の病変の程度によって.Aタイプ：側柱の病変なし.Bタイプ：側柱の病変で圧迫・崩壊していたもの C型：高さが50％を超える側柱への浸潤［[xii].[xiii]］。
ペルテス病の子どもでは.大腿骨頭の成長が止まるまで.成長が止まりません。 Stulbergら[[xiv]]は1981年に.Perthes病の長期予後を.大腿骨頭.頚部.寛骨臼が正常な球状の股関節を形成するクラスI.正常な球状の大腿骨頭が股関節の肥大.大腿骨頭の短縮.寛骨の浅化を伴うクラスII.大腿骨頭が挫屈するクラスIIIの5クラスに分けて評価すべきと提唱した。 大腿骨頭は楕円形であり（楕円形でない）.オルソパントモグラムおよびフロッグ側面X線写真において大腿骨頭はMose同心円から2mm以内である；Grade IV.大腿骨頭と寛骨臼はまだ一致するが.大腿骨頭は楕円形になり.大腿骨頭の1/3以上が扁平化.または大腿骨頭の1cm以上が扁平化した；Grade V.大腿骨頭が扁平化し寛骨臼は通常の形状であるが大腿骨頭と寛骨が一致せず.寛骨臼は に匹敵する。
3.ペルテス病の鑑別診断
ペルテス病は多くの疾患と区別する必要がある [[xv]]: 一時的変形性股関節症.若年性特発性関節炎.骨髄炎.Meyerの形成不全.脊椎骨端部形成不全.軟骨芽腫.いわゆる「ペルテス病」による股関節形成不全.ホルモンの大腿骨頭壊死症.その他。 ペルテス病に類似した骨壊死の原因となる他の病気：サラセミア.トリソミー21.ヘアノーズトウ症候群.軟骨異形成.ゴーシェ病.血友病.甲状腺機能低下症.先天性精巣低形成症。
4.ペルテス病の治療
ペルテス病の治療は.その原因が未だ解明されておらず.病態変化が不明確であり.転帰が大きく異なるため.これまで臨床で行われてきた様々な手の込んだ治療は.病因論的なものではありません。 治療の目的は.骨端の発育・成形に影響を与える要因を排除し.大腿骨頭の二次変形や変形性股関節症を予防・軽減し.壊死した大腿骨頭がうまく自己退縮を完了できる環境を整えることにあります。 治療法の選択は.放射線学的病期分類.「大腿骨頭リスクサイン」の有無.股関節の運動制限の程度.患者の年齢などに基づいて行われますが.病期別の治療法についてはまだコンセンサスが得られていないのが現状です。 Wiig Oらの研究［[xvi]］では.大腿骨頭への浸潤が50％を超える患者において.5年間の追跡調査後に理学療法.スコティッシュライト装具.大腿骨内部骨切り術の効果に有意差がないこと.Wiig Oらの研究は.6歳未満の患者における非手術療法の最も信頼できる根拠を示したことが明らかにされました。 しかし.病因.病態変化.経過の理解が深まるにつれ.ペルテス病の治療は.早期からの積極的な介入が好まれる傾向にあり.中でも手術が重要な位置を占めています。 の結果が良くなりました。
4.1 非手術的治療
手術以外の治療としては.患肢の体重負荷の回避.各種整形外科用装具.従来のギプス固定.CatterallのI型およびII型病変に対する高気圧酸素療法などがあります。 Kim HK [[xviii]] らは.文献の広範なレビューから.6歳未満の患者には外科的治療がさらなる利益をもたらさないことが示されているため.非手術的治療が望ましいと結論づけた。 この研究の結果.8歳未満のペルテス病患児に対する外科的治療は.保存的治療と比較して良い結果を得ることができなかった。
4.1.1 ベッドレストとトラクション
一般的には3～4週間の牽引またはベッドレストのみで.痛みを大幅に緩和し股関節の可動性を高め.大腿骨頭への体重負担を軽減し.大腿骨頭の崩壊を防ぎ.経過観察と治療の両方を行う方法.また一過性の股関節の滑膜炎を持つ子供を特定する方法として用いられます。
4.1.2 整形外科用装具の用途
整形外科の装具は.寛骨臼が正常な場合に適用するのが最適で.大腿骨頭が病変なく完全に寛骨臼に納まり.痛みを緩和するだけでなく.軟部組織の痙攣を緩和し.大腿骨頭が寛骨臼内で生物学的に形を整えることができ.大腿骨頭の変形や崩壊を防ぎ.さらに股関節の機能を向上させることができるのです。 どのタイプの装具も基本的な原理は同じで.大腿骨頭の包絡力を高めるために設計されています。 Milgram hip abduction braceは歩行状態で.Bobechko-Toronto brace, New-ington A abduction brace, Robert-abduction flexion internal rotation brace, Scoltish-Rite brace, Harrison brace, triple brace single limbceは患肢の非加重歩行状態で使用される。 一般に下肢の外転は.骨端の外側が寛骨臼の上縁に近づくように行われ.装具装着時に立位でX線撮影を行い確認します。 多くの学者は.外転350～450度.内転50～100度が望ましいと考えています。外転350～450度では.外転筋の効果がほとんどなく.関節への悪影響が軽減されるからです。 また.装具治療を行う際には.定期的にレントゲン撮影を行い.大腿骨上部の形態変化を観察する必要があります。 大腿骨上部の壊死が完全に回復した時点で装具を解除し.体重をかけた歩行を開始することが可能です。 小児の大腿骨頭壊死症には多くの治療法がありますが.現在の傾向として.体重負荷の制限から.地盤の上での包容力を高める体重負荷治療へと移行しています［□□□.□□□］。 Yuan Hao教授は.1993年から小児の虚血性大腿骨頭壊死に対して外転位股関節装具による治療を行っており.中国で初めて小児の大腿骨頭壊死に対して「外転位整形」という概念を導入した。
4.1.3 石膏固定
石膏固定は.シンプルで簡単.かつ経済的という利点があります。 さらに観察を容易にし.骨端部壊死の程度を推定し.さらなる治療の基礎を築くための短期固定に用いることができ.Petrieの外転石膏固定は大腿骨頭の包埋を増加させることができます。 固定期間は1回につき2～3ヶ月が適当である。 長期間の固定が必要な場合は.ギプスを外して数日間安静にした後.再びギプスで固定すると.膝の硬直や関節軟骨の変性が防げる場合があります。 股関節を固定せず.外転300～500の二重下肢筒型ギプスを座位で使用する文献報告がある。 3～6ヶ月に1回のギプス交換.15～18ヶ月の固定で効果はあるが.治療期間が長く.小児がそれを守るのは困難である。
4.1.4 高気圧酸素療法
高気圧酸素は.血中酸素量の増加.血中酸素濃度の改善.毛細血管の新生促進.虚血壊死部への毛細血管に沿った酸素拡散.壊死部への酸素供給の増加.新骨形成促進.食細胞の活性化により壊死した骨の吸収を促進させることができます [[xxii]]． 高気圧酸素施用の原則[[xxiii]]：（1）小児の大腿骨頭無菌性壊死が断片化や変形を起こしても.高気圧酸素療法を継続すれば良い結果が得られる.（2）高気圧酸素療法開始から骨組織が修復・成長していることがX線に明確に映るまで一般的に2～3ヶ月かかる.（3）高気圧酸素療法を3ヶ月継続すると.X線写真から大腿骨頭無菌性壊死が確認される。 (3) 高圧酸素療法を3ヶ月間継続し.大腿骨頭無菌性壊死が改善した場合は.新しい血管が形成され骨の修復が進んでいることを意味し.その後は間欠的治療に変更できる (4) 治療の成否は.患肢の体重負荷を厳格に制限することが最も重要なポイントである (5)。 Xia Ronggangら[[xxiv]]は.2005年にPerthes病患者35名に対し.男性21名.女性14名.うちCatterallステージII 12例.ステージIII 18例.ステージIV 5例.平均169回の治療と平均6.4aの追跡調査を行い.以下の結果を報告した：2ヶ月後に臨床症状が消失.6ヶ月後のX線フィルムから.大腿骨頭部は 6ヶ月後の大腿骨頭の密度は正常側と有意差がなく.1a後の大腿骨頭は順調に発育し.股関節の隙間は正常で.Mckay評価基準では.優秀率は85.7％であり.Perthes病に対する非加重高気圧酸素治療は簡便.非侵襲.非副作用.満足できる効果.良い治療方法と結論付けました。
4.2 外科的治療
非外科的治療と同様に.大腿骨頭の包埋を増加させ.大腿骨頭の形態を維持することを目的としています。 非外科的治療でも大腿骨頭の包埋を増加させ.大腿骨頭の早期崩壊を防ぎ.後期の変形の程度を軽減することは可能ですが.治療期間が長く.小児には難しいのに対し.外科的治療は治療期間を大幅に短縮でき.より確実な効果を得ることができます。 しかし.Perthes病の病因は不明であるため.様々な外科的アプローチがあり.滑膜切除術.再建術.筋板を用いた骨フラップ移植術.血管組織を用いた手術など.非包括的な手術が多く登場しています。
4.2.1 非包括手術
4.2.1.1 Synovectomy（滑膜切除術
この手術は.1981年に邱建徳[[xxv]]が初めて紹介・報告したもので.股関節の滑膜切除術によって大腿骨頭への血流が増加し.その成長・発達という自然現象を利用して変形した大腿骨頭を自力で矯正して股関節の機能を回復できると考えたのです。 1991年.徐浩ら［xxvi］は生後2～4ヶ月の子犬を被験者とし.犬の股関節に滑膜切除術を施した。 1997年.中山医科大学第一付属病院のFu Qi Zhen [xxvii] は.137関節の小児Perthes病の治療について.転子間骨切り術群が最も良い成績.股関節骨切り術群が2番目に良い成績.滑膜切除術群が最も悪い成績であったと報告した。 現在では.ペルテス病の治療は股関節包を開いたり.股関節にアクセスしたりすることを勧めないという学者がほとんどで.滑膜切除術だけを行うことはほとんどないそうです。
4.2.1.2 再構築手術
再建手術は.大腿骨下頭に穴を開け.外回転大腿動脈上行枝や多枝血管を移植し.大腿骨骨端への血液供給を増やすとともに.穴開けによる大腿骨内減圧を実現するものである。 Wang Xixunらによる27人のPerthes病患児の研究［xxviii］では.治療グループを2つに分け.I群12人は多血管束移植と修正キアリ骨盤骨切り・延長術を併用し.II群15人は修正キアリ骨盤骨切り・延長術のみで治療した。 ペルテス病は自己限定性疾患で.血管束留置術では経過を短縮することができず.合併症も多い。 収容力の低い患者さんでは.手術による収容が治療のカギとなる。 近年では.病因の理解の変化に伴い.この処置は徐々に軽視され.取って代わられるようにさえなっている[20,[xxix]]。
4.2.1.3 筋膜と血管組織を用いた骨片移植術
この手術は主に成人の大腿骨頭無菌性壊死の治療に用いられますが.小児のペルテス病の治療にも試みられており.主に大腿骨頭部に著しい壊死性崩壊を伴うCatterall II-IVの患者を対象としています。 一般的には.崩壊した軟骨を除去し.大腿骨頭の壊死組織を削り取り.大腿骨頭に穴を開けて減圧し.削った被膜の底に大腿角筋.縫工筋.大殿筋による筋層フラップや大腿外旋筋の枝による血管性フラップを入れて崩壊した部分を修復し大腿骨頭骨端の血流を改善します。 Lv Honghaiら[[xxx]]は1999年に.1990年から1997年にかけて.Perthes病の83関節に対して縫工筋フラップと回転深腸骨動脈骨フラップのダブル骨フラップ移植を行い.1～5年後のフォローアップでは83関節中58関節がexcellentで70.0%.22関節がgoodで26.5%.2関節がacceptableで2.4%.そして1関節がpoorで1.1%だったと報告しています。 効能はポジティブなものです。 しかし.大人の手術を子供のペルテス病に使うのは.あまり科学的でなく.論争も多いと考える学者もいて.現在ではこの種の手術はほとんど行われていない。
4.2.2 包括手術
4.2.2.1 大腿骨内反骨切り術
大腿骨頭と寛骨臼の「同心円」の関係を回復させ.大腿骨頭の包容力を高め.子供の早期離床を可能にし.関節内体重負荷応力を合理化し.寛骨臼の大腿骨頭への抑制力を利用することを目的としています。 そうすることで.子供がベッドで早く動けるようになり.関節内の体重負荷が合理化され.寛骨臼と大腿骨頭が正常またはそれに近い関係になるように使用することができるようになります。 また.過度の大腿骨頚部ステム角度と前捻を修正します。 この手術の欠点は.術後に一時的に四肢が短縮し.過大な大腿骨上半角と成長に伴う頸幹角の減少を生じ.骨端板損傷と組み合わされると.患肢の永久短縮と一時的または永久的な大腰筋の弱化を生じることがあることである。 手術 [[xxxi]] の主な適応は.(1) 股関節の重度の扁平化を伴わない Catterall のⅡ型.Ⅲ型.Ⅳ型. (2) 8～10歳の子どもで.心理社会的要因やその他の要因により装具やギプス固定で大腿骨頭を収容できないⅡ型病変. (3) 下肢ニュートラルX線写真で股関節の造形が大腿骨頭をうまく取り込めず.内旋位で外転した大腿骨頭 Wiig Oら[16]とHerring JAら[xxxii]による多施設共同プロスペクティブ研究では.6歳以上の患者において.大腿骨内部骨切り術の長期成績は.理学療法群または装具治療群と比較してそれぞれ有意に良好であった。 Guo Liminら［[xxxiii]］は.Perthes病患者108名（123関節）に対して転子下骨切りを行った。 患者の平均年齢は5～12歳で.病変はCatterallのII.III.IV型に分類された。 Herceg MBら[[xxxiv]]は.119例（124股関節）を8歳以上と8歳未満の2群に分け.2～7年（平均5.3年）追跡し.術前.術後.毎年.骨切り箇所と頸幹角のX線写真を観察して報告しました。 頸部ステム角についても同様の結果が得られ.両群間に統計的な差は認められなかったことから.大腿骨近位部骨切り術は骨切り点および頸部ステム角の早期リモデリングを可能にすることが示唆された。
マルチポートナビゲーションによる経皮的開腹式転子下楔状骨切り術。 この術式は.最近Kawasaki Y et alが報告した新しい大腿骨転子下反転骨切り術である[[xxxv]]。 患者さんの体格や大腿骨の直径.骨の質によって.ハーフピンの種類を選んでいました。 通常.X線透視装置の誘導のもと.大腿骨頚部方向に大転子下方に5mmのハーフピンを選択し穿孔し.大腿骨骨幹上板を貫通しないようにし.この穴に沿ってハーフピンを同一平面上に挿入し.この穴から3cm離れた皮膚に斜めに別の5mmのハーフピンを穿孔し.大腿骨茎の遠位に5mmのハーフピン2本を垂直方向に穿孔してハーフピンが確実に大腿骨髄腔内に入って.貫通していないこと 内側皮質 近位と遠位のハーフピンを連結するために短い連結板を使用し.ローター間部に約1cmの縦切開を行い.そこに共通ガイドで第1穴を開け.次にマルチホールガイドで第1穴の平面上に第2.3.4.5穴を開け.開けた5穴を小さな骨ノミで連結するが.内側皮質の連続性を確保し.近位大腿骨を傾けることにより X線透視下で大腿骨近位部を内旋に傾け.大腿骨頭が寛骨臼に満足に包含されるレベルに再配置されたことを確認した後.大腿骨近位部と遠位部をLlizarov関節装置で接合固定する。骨接合形成時に外部固定装置とすべてのハーフピンを除去し.内部固定の除去による再切開は回避する。著者らは2人の小児の治療により予備的結果を達成。平均術式は.1.5～2.0mm。 平均手術時間は96.5分.外固定期間は51.5日.術中出血は20mlを超えず.重大な合併症は認められなかった。この経皮的方法は.現在のPerthes病の外科治療と比較して.小切開.軟組織の保護.短い固定時間.二次切開の回避.外傷の軽減.低出血などの利点を持っている。 欠点：症例数が少ない.長期的な成績がまだ評価できない.技術が未熟である。
4.2.2.2 骨盤の骨切り術
Salter [[xxxvi]] 骨盤骨切り術は.小児の先天性股関節脱臼の治療に初めて用いられ.大腿骨頭に対する寛骨の収容力を高めることから.小児のPerthes病の治療にも多くの学者が用いています。 Salter骨切り術の利点は.寛骨臼の前外側被覆を拡大し.肢長を長くし.内固定を除去する二次手術の必要性を排除することです。 しかし.この方法は.大腿骨頭を寛骨臼に十分に収容できない.寛骨臼の下方変位により大腿骨頭への局所的ストレスが増大し.大腿骨骨幹の虚血壊死という病的過程が加速される.患肢が相対的に長くなる恐れがあるなどの欠点もある。 Hirongguoら［［xxxvii］］は.Salterの骨盤骨切り術を施されたPerthes病患者16名の長期経過観察において.そのうち10名は平均10年3ヶ月の追跡調査を行い.Stulberg評価法により大腿骨近位上骨板と寛骨Y字軟骨が完全に閉鎖し.Stulberg grade Iが4例（33%）.6例（50%）であり.Stulberg Grade IIが6例（50%）.Stulberg Grade IIIが1例（8%）.Stulberg Grade IVが1例（8%）でStulberg Grade Vの症例はなかった。 近年.一般的に行われている外科的包埋療法である修正Salter骨盤骨切り術は.Yoon TRら[[xxxviii]]によってSalter骨盤骨切り術をベースに.腸骨翼は従来と同様に挟み.前腸骨の骨切り方向をコロナル面で450.サジタル面で300～400に斜めにした後下骨切りで.骨切り方向の変更によって.より その結果.骨切り方向を変えることでより安定した骨切りとなり.平均CE角は術前の190から29.40に増加しました。 (小児Perthes病に対する3回骨切り術は.寛骨臼と大腿骨頭の馴染みを良くし.寛骨臼内で壊死した大腿骨頭を良好に整形し.徐々に骨端高さを回復させ.股関節機能を改善し.変形性股関節症の早期発症を予防・軽減すると結論付けられた。
キアリ手術[[xl]]の基本原理は.股関節包と大腿直筋頭の間に低内方挙上部を挟み.前下腸骨棘下から大坐骨ノッチまで腸骨の内外板を切断し.下腸骨を内転させ上腸骨表面が虚血・壊死した大腿骨頭を完全に覆い.人工的に作った寛骨臼内で大腿骨頭を研磨・整形しやすくすること；この方法は主に.先天性の 主に先天性股関節脱臼の治療に用いられますが.ペルテス病による股関節肥大や先天性股関節脱臼の治療後の骨端壊死にも用いることができます。 Zhang Zhiqunら[[xli]]は.ペルテス病患者68人の治療にキアリ骨盤骨切りを用い.3年2ヶ月から10年1ヶ月の追跡調査を行い.平均6年7ヶ月であった。 Wang Xixunら[[xlii]]は.進行した小児Perthes病の19例（19股関節）に対して.修正Chiari骨切り術.両下肢の能動的外転シェーピング療法.患部股関節の受動的回転・圧迫シェーピング療法を行い.89％の優占率と寛骨・大腿頭指数（AHI）を正常化させました。 を寛骨臼に入れることで.股関節の機能を向上させることができます。 この方法は.緩和的な治療方法としてしか使用できず.患者さんの骨盤を永久的に変形させる可能性があります。
4.2.2.3 Staheliの手順
この手順は1960年代以降に徐々に出現し.1981年にスタヘリによって初めて[[xliii],[xliv]]と総称されるようになった。 これまで報告されていたStaheli slotの臼蓋延長術は.主に発達性股関節脱臼の外科治療に用いられていた[[xlv], [xlvi]]． この手術はStaheli slot acetabular extensionとも呼ばれ.ペルテス病 [[xlvii]] の治療に適応される：(1) CatterallのグレードII以上の小児のペルテス病 (2) 年齢6歳以上 (3) 大腿骨頭の臨界兆候（Gageのサイン；骨端の拡張.肥大した病変；外側寛骨稜.骨端の (3) 大腿骨頭の重大な徴候を呈するもの（Gage徴候；骨端の拡大した広範囲の病変；寛骨臼外側の斑点状の硬化または石灰化；大腿骨頭の外側転位；変形した大腿骨頭の一部が寛骨臼外に出ている；骨端板の水平位置とせん断力により大腿骨頭が亜脱臼したもの）。 Zhang Zhiqunら[47]は.Staheliのスロット式寛骨臼延長術を行った小児のPerthes病26例をレトロスペクティブに分析し.骨端高比.寛骨臼カバー.CE角が有意に増加.Sharp角が有意に減少し.Shenton線連続性.大腿骨頭形態が有意に改善することを明らかにしました。
4.2.2.4 ヒップシェルフキャッピング
患者が7歳以上であることが多い分断期には.股関節の棚板をかぶせることで亜脱臼した股関節をうまく収容することができる［[xlviii],[xlix]］。 Dalyら[43]は股関節蓋の適応を「reducible subluxation」とし.動的関節造影法を用いて大腿骨頭の再ポジショニングを確認し.絞扼性外転を伴う不安定な股関節は股関節蓋の禁忌であることを明らかにしました。 重症のPerthes病では.16関節が大腿骨内反骨切り術と股関節キャップ.14関節が股関節キャップで.平均9.5年（5.2～12年）の追跡調査の結果.全例で股関節に痛みがなく.股関節運動は正常かわずかに制限.27名が普通に歩くか少し足を引きずり.Stulberg grade IまたはII（18関節）.および Mose grade IまたはII（18関節）.平均ネックステム角は1270であった。結論として.股関節シェルフキャッピングは進行したPerthes病患者の股関節機能を改善し.この処置により臼蓋の成長を維持しながら大腿骨頭をより適切に収容・形成することができる。 股関節棚板を装着したPerthes病患者の平均年齢は8.9歳（7.0～12.3歳）.平均追跡期間は6.7年（3.2～9.0年）で.18関節（72％）で満足な輪郭形成が達成された。 病気の後期における緩和処置として.股関節の棚蓋をすることも非常に良い選択肢であるはずです。
4.3 その他
股関節転位や巨大股関節が進行し.大腿骨頸部が肥厚・短縮し.大転子上方変位が大きい患者には.大腿骨近位部の解剖学を最適化し.大腿骨頸長化術や大転子骨切り術により筋不全を改善し.肢を短縮して修正します［lii］.［iii］］。 さらにYoo WJら[[liv]]は.大腿骨外側の回転骨切り術を用いてPerthes病患者（21関節）を治療し.手術時の平均年齢は9.7歳（6.1～15.3歳）.平均追跡期間は7.1年（3.0～15.0年）と結論付けた。その中で大腿骨外側骨切り術により回転矯正と矢状矯正が可能となり.患者の症状改善.改善 Wenger DRら[[lv]]は.3重骨盤骨切り術を受けたPerthes病の子ども39人（40股関節.5～13歳）を平均3年の追跡調査で分析し.側柱グレードBと側柱グレードCのすべての年齢の患者にとって3重骨盤骨切りは良い選択肢であると結論づけた。 骨盤3重骨切り術は.側柱クラスBでは全年齢層.側柱クラスCでは若年層で大腿骨頭の形態維持に有効であったが.側柱クラスCでは8歳以上の患者には有効でないことがわかった。 Qu Jingら[[lvi]]は.中・後期の股関節亜脱臼と扁平股関節変形を有する21名の小児に対し.股関節周囲＋大腿骨近位部減圧骨切り術を行い.良好な結果を得ました。 Ren Desheng, Wu Xinleら[[lvii]]は.Perthes病に対して.修正Chiari腸骨骨切り術.股関節部分滑膜切除術.大腿骨頸部穿孔の減圧.腸腰筋の伸展.大腿骨内反の解除を組み合わせて行いました。 82例を3年以上フォローした結果.優秀率は75.6％でした。 近年.中国ではペルテス病の治療に漢方薬を用いることが研究され.多くの学者が良い治療結果を報告する論文を発表しています。 1-5aの経過観察後.優秀率は漢方薬群91.9%.手術群90%.活性カルシウム群58.82%で.漢方薬群と手術群の間に有意差はなく.漢方治療は手術治療と同等の有効性を奏した。 袁普偉ら［lix］は.漢方薬の骨癒合カプセルと縫合筋骨フラップ移植を併用したペルテス病20例に対して.Mckay骨・関節機能評価基準を用いて.総合有効率は85％.総合優秀率は75％となり.漢方薬の骨癒合カプセルと縫合筋骨フラップ移植はCattrall type I.II.一部Cattrall type IIIペルテス病により良い効果があると結論付けている。 ペルテス病の方が効き目がある。 Sun Jieら[[lx]]は.Cattrall Iの18股関節.Cattrall IIの13股関節.Cattrall IIIの21股関節を含むPerthes病の子供48人（52股関節）を対象に.Bone Revitalizing Capsulesを内服し.両下肢の積極的外転シェイプ療法と患部股関節の消極的回転・圧迫シェイプ療法とを組み合わせて治療することを研究しました。 Andersonら[[lxi]]は.Perthes病患者14名にローター前進を伴う股関節外科的脱臼骨軟骨移植術（SDO）を行ったことを報告し.この方法は股関節のバイオメカニクスを改善し.経過観察により大腿骨頭の病理的変化を遅らせる効果があることが判明しました。 この手術は.大腿骨頭から剥がれた軟骨に大腿骨頸部周辺の軟骨を移植することに成功し.安全かつ有効で.ペルテス病の治療に新しいアイデアと新しい方法を提供することができました。 Chen Xiaogangら[[lxii]]は.自家骨髄移植を用いてPerthes病患者14人（股関節16個）を治療し.平均追跡期間は8.3年（4～13年）.優秀率は87.5％と.自家骨髄移植がPerthes病治療に有効な方法であると結論付けている。 Ning Jinlongら［[lxiii]］は.12歳以上のFicatステージIVのペルテス病患者5人の治療に大腿骨頭表面再建を用い.6ヶ月から36ヶ月のフォローアップを行った。 大腿骨頭表面の再建は.FicatステージIVのPerthes病に対して有効な治療法であり.短期間で満足のいく結果が得られると結論づけている。
5.アウトルック
以上のように.ペルテス病は病因が不明であり.経過も非常に多様であるため.患者さん一人一人に合った治療を行う必要があります。 患者さんの年齢.初診時の病期.股関節のX線学的症状.患者さんの臨床症状などを考慮し.患者さんにとって最も科学的で効果的.かつ侵襲の少ない治療法を選択する必要があります。 治療方法は.経過観察などの保存的治療から.股関節の機能再建を目的とした複雑な外科的治療まで多岐にわたり.いずれも大腿骨頭の変形を防止し.二次的変形や股関節症の予防を最終目的としています。 ペルテス病の治療は.エビデンスに基づいたアプローチに基づき.小児整形外科の経験が豊富で.様々な外科的処置に熟練した外科医が行うことが望ましいとされています。 総合的な評価と治療
参考文献：省略