膵臓の病気やその手術後に.膵管が異常な経路で内臓や外界とつながり.膵液が非生理的な経路で体外に流れ出る病的現象を指し.前者を内膵瘻.後者を外膵瘻と呼ぶ。 膵外分泌瘻は膵臓手術の重大な合併症である。
術後膵液瘻の定義は.
1.手術後に腹部から排出されるか.腹部の傷から滲出する液体.
2.期間が5日以上続き.1日10ml以上.
3.アミラーゼとリパーゼが血漿より3倍以上多く含まれる液体.であったとされる。
膵外瘻は.1日の膵液の排出量によって3つに分類されます：
1.膵液の排出量が200ml/d未満の低流量膵外瘻.
2.膵液の排出量が200～500m1/dの中流量膵外瘻.
3.膵液の排出量が500m1/d以上の高流量膵外瘻.また一部の著者は膵外瘻の分類を.偏流瘻（部分瘻）にしています(partial fistula)；
膵外瘻が膵液の排出量が500m1/dを超えると膵液排出量が減少します。 部分瘻孔と完全瘻孔の違いは.膵液が腸に排出されるかどうかである。 瘻孔の約75%は1年以内に閉鎖し.残りの25%は閉鎖までに1年以上かかると報告されています。
急性膵炎.膵外傷.膵手術の増加に伴い.膵フィスチュラの発生率も増加しています。 膵臓瘻は膵頭部十二指腸切除術後の合併症としても多く.膵臓手術後の死亡原因の一つであり.発生率は10～18％程度.40％という高い報告も少なくありません。 罹患率および死亡率は7%～30%になります。 近年.発生率は徐々に低下しています。 膵液が腹腔内に漏出した後.膵プロテアーゼや膵リパーゼが周囲の組織や臓器に溶出し.制御不能な腹腔内感染を起こし.膵液が腹腔内の大血管を腐食すると出血性ショックを起こし.死亡率が50％にも及ぶことがあります。 さらに.膵液漏は他の合併症の重要な原因となることも少なくありません。 そのため.膵液漏の予防と治療には大きな関心が持たれています。
I. 病因
1.膵外傷
膵外傷は膵液漏の一般的な原因であり.その発生率は約14.4～37.2％である。
（1）膵臓が損傷した場合.特に鈍的外傷による挫滅.裂傷.圧挫の場合.膵臓組織の実際の損傷程度は肉眼で確認できる範囲よりも大きいことが多い。 したがって.膵臓のデブリードマンや修復の際にこの要因を無視すると.術後も残存する損傷膵臓組織が壊死し続け.いったん膵管が侵されると膵瘻が発生します。
（2）手術中に損傷膵管を結紮しても.術後に二次感染が起こると膵瘻が発生しやすく.
（3）大膵管や主膵管が損傷すると.膵管が通常の大きさの場合には膵管吻合がうまくいかず膵瘻も発生しやすくなるため.膵管吻合は.膵管が傷ついたときに.より膵管吻合しやすく.また膵管が破損しにくい膵管吻合にします。 (大膵管や主膵管を損傷した場合.膵管が正常であれば.膵管吻合の成功は難しく.膵液瘻が生じやすい。
2.重症急性膵炎
壊死膵組織の外科的切除や自己剥離.膵尾部切除後に膵管が露出し.組織の炎症.感染が治癒しないため.膵液が排液口より流れ続け.膵瘻が発生するものです。 重症急性膵炎では.膵液瘻の発生率は15％程度とされています。
3.膵臓の手術
様々な種類の膵臓の手術は.膵管を損傷し.膵臓瘻を形成する可能性があります。 よくある手術：
(1)腹腔鏡下ドレナージ後の重症急性膵炎。
(2)良性膵腫瘍に対する腫瘍摘出術や膵体尾部切除術の後。膵島細胞腫瘍の手術は通常.膵管を損傷しにくい腫瘍を摘出するために行われます。 腫瘍が深部や大膵管に近い場合は.手術時に注意しないと膵管を損傷して膵液瘻になることがあります。 悪性腫瘍に対する膵頭十二指腸切除術後.約10～25％に膵液瘻が発生し.手術の最も重大な合併症であり.膵頭十二指腸切除術後の主な死因にもなっています。 その多くは膵頭十二指腸切除術後の残存膵臓と消化管との吻合部の技術的なミスによるものである。 発生率は手術方法.残存膵臓の管理.膵管の太さなどに関連する。 一般に.膵炎の発生率は膵遠位部切除術よりも膵頭部切除術の方が高く.膵炎の発生率は膵管切開術よりも膵管結紮術の方が高く.膵炎の発生率は膵管が著しく拡張している場合よりも正常である場合の方が高くなる。 膵液漏は.膵生検や結石除去のための膵管切開術の後にも起こりうる。
手術方法や手技のほか.膵液漏の危険因子として.
①65歳以上.
②膵管径が小さい.
③膵内膜ステントを留置できない.
④膵実質が脆弱または正常.
⑤術中の出血が多い.
⑥術前の黄疸が深く長引く.
⑦栄養状態.
⑧臓器機能低下がある.
⑧栄養状態が悪い.⑨膵臓が弱い.
⑧栄養状態が良いが膵液漏がある.などがあげられる。 肝機能の低下やクレアチニンクリアランスの低下.
⑧手術の長期化.
⑨悪性疾患では良性疾患よりも術後の膵フィスチュアの発生確率が高い。
(3)膵嚢胞や膵膿瘍の外排出.仮性嚢胞の内排出による二次的な吻合部瘻孔。
(4) 膵臓の貫通性潰瘍の切除後.脾臓切除による膵臓の損傷.脾腎静脈または脾大静脈シャントによる膵臓尾部の損傷.膵臓の他の隣接臓器の手術による膵臓の偶発傷害など。
(5)十二指腸乳頭括約筋形成術やESTによる膵管への損傷。
2.診断と鑑別
膵臓瘻の診断は.病歴.臨床像.補助的な検査に基づいて行う必要があります。
1.既往歴：急性膵炎の既往.膵臓や膵周辺臓器の手術歴.腹部や膵臓の外傷歴がある。
2.臨床像：腹腔ドレナージチューブは腹腔内の変化を観察する窓であり.膵液漏れや腹腔内感染を診断するための重要なツールである。 腹腔ドレナージチューブからの膵液の流出と瘻孔の有無が膵液瘻の診断の主な根拠となる。 膵腸吻合部付近の排液が多く.液が非粘液性で淡色.1週間以上持続する場合は.膵臓瘻を疑う必要があります。 必要であれば.排出された液体に関連する臨床検査を実施することができる。 二次性膵臓瘻がある場合.それに対応する臨床症状が現れることがあります。
3.排液アミラーゼ検査：排液のアミラーゼ量が著しく上昇し.通常1000SU/L以上（時には10000U/Lまで）であれば.膵臓瘻の診断が確定する。 画像診断で確認する必要があるのは一部の患者さんだけです。
4.瘻孔造影：膵管と瘻孔がつながっていることを示すため.瘻孔に76％パントパミンを注入した後にX線撮影し.瘻孔の部位.形状.方向.範囲を把握する。 また.内瘻がある場合は.対応する臓器への造影剤の流れも把握でき.手術方法の選択の基礎となる。
(1)消化管瘻：排液が胃液や腸液であり.X線瘻や消化管画像.口腔メラノーマや活性炭粉末で確認することができる。
（2）胆道瘻：排液は胆汁液で.造影剤で胆管が確認できる。
(3)セリアック瘻：排液がセリアックであり.セリアックテストが陽性である。
(4)腎・膀胱膣瘻：フィルム上で瘻孔から76％パントパミンを注入し.泌尿器が描出されるのが確認できる。
治療
膵臓瘻が確認されたら.積極的に管理する必要があります。 重要なのは.効果的なドレナージを行うことである。 十分なドレナージがあってこそ.状態が悪化することはありません。 効果的な栄養補給と抗感染対策により.ほとんどの膵臓瘻は2～4週間以内にコントロールでき.徐々に自然治癒していきます。 しかし.適切な治療を行わないと.出血や感染症などの重篤な合併症を引き起こし.死に至ることもあります。 早期の膵液瘻の治療は.膵液のドレナージによる包括的な治療を基本とします。 ドレナージを行っても瘻孔が自己治癒しない場合は.外科的な治療を行う必要があります。
1.支持療法
初期の膵臓瘻の患者には.水.電解質.酸塩基平衡を保つための支持療法を強化し.絶食患者には十分なカロリーと十分なタンパク質を与えて窒素平衡を保ち.膵臓瘻が自然に治癒するための状態を作り出す必要があります。 絶食により膵液の分泌が著しく減少すると思われがちですが.食事は膵液の分泌にほとんど影響しないとも考えられています。 また.膵臓瘻の治療は長期に渡るため.完全非経口栄養などの対策がなければ長期の絶食は現実的ではありません。 膵液の排出量が1日1000mlを超えるような高流量膵臓瘻の少数の患者に対しては.短期間の絶食と経腸・非経口栄養補給の強化で膵液の分泌を抑え.一時的に結果を得ることができます。 また.感染症対策や出血予防のために抗生物質を合理的に使用することは.非常に重要な補助的治療手段です。
2.膵液の分泌を抑える
これは膵臓瘻の治癒を促進するための主な方法の一つです。
（1）絶食または低タンパク食：膵液の分泌を抑えることができ.完全非経口栄養法は膵液の分泌を抑えるのに効果的です。
（2）薬物療法：アセチルコリンブロッカー（アトロピン.プロベネシド）.炭酸脱水酵素阻害剤（アセタゾラミド）.メトホルミン.5-Fu点滴および膵グルカゴンなど。 TPNに成長抑制ホルモンを併用するとより効果的である。ペプチダーゼ点滴は膵酵素の活性を抑制し.膵酵素の組織に対する破壊作用を軽減し.二次疾患の発生を抑制することが可能である。 非経口栄養＋成長ホルモン＋成長ホルモンの使用は.膵臓瘻の治癒に有益であることが分かっています。 成長ホルモンの目的は.できるだけ早く全身栄養状態を改善し.瘻孔や創傷の治癒を早めることですが.治療経過はあまり長くならないようにします。
（3）放射線治療：上記の方法が有効でない場合.高線量の放射線を膵臓に照射し.膵臓組織の放射性障害によって膵臓の外分泌機能を抑制し.内分泌機能には大きな影響を与えないようにする方法です。 この損傷は可逆的である。 通常.照射停止後.数週間で徐々に回復する。 この方法は.膵臓悪性腫瘍の術後に膵臓瘻を合併した患者の治療に有効であることが報告されています。 4MVリニアック4.0Gy（400rad）/dで5d.60Co1.5Gy（150rad）/dで7d照射すれば.膵臓瘻の閉鎖を有効に促進することができる。
3.適切なドレナージ
膵臓瘻の治療において.適切なドレナージと障害物のないドレナージを維持することは最も重要な原則であり.合併症を予防するための重要な手段である。 膵液による隣接組織の浸食を防ぎ.病状の進行を食い止め.腹腔内感染や出血などの重篤な合併症を軽減するために.膵液のドレナージは重要な手段である。 通常.ダブルカニューレやポーラスシリコンホースによる連続陰圧吸引が行われる。 ドレナージ時には.ドレナージチューブを塞ぐ壊死した剥離組織を時間内に除去し.ドレナージチューブの特許性を確保する必要がある。 ドレナージ不良の原因としては.ドレナージチューブの位置が不適切であることと.壊死した組織による閉塞がよく挙げられる。 ドレナージチューブを適切な位置に保ち.壊死組織を排出するための陰圧吸引と同時に生理食塩水を滴下またはフラッシングして.閉塞を適時に除去する必要がある。 これがうまくいかない場合は.ドレナージチューブを交換する必要があります。 ほとんどの膵臓瘻は.積極的かつ効果的な持続的ドレナージにより自然治癒が期待される。 ドレナージが著しく減少した後.ドレナージチューブが完全に抜けるまで.1～2cm程度ずつ徐々にチューブを引き抜く必要があります。 膵臓瘻は自然治癒が期待されるが.後者は前者に比べて治癒期間が短い。
4.膵液瘻管閉塞法
腹部感染がコントロールされ限定的で.膵液瘻管が形成され膵管の開口端が開いている方には.医療用接着剤で膵液瘻管を閉塞して良好な結果を得られることがあります。 その方法は.直径2〜4mmのシリコーン樹脂製チューブを膵臓瘻管に挿入し.抗菌液で洗浄した後.高分子接着剤（クロロプレンエマルジョンなど）を瘻管内に直接3〜6m1注入して封鎖する。 その後.12.5%酢酸を0.5～1.5ml注入してポリマーで瘻孔を閉鎖し.カテーテルを抜去する。 あるいは.膵臓瘻管を洗浄する際に.カテーテルからTHゲルを5m1程度注入しても.瘻管を封鎖する同様の効果を得ることができる。 膵管を閉塞した後は.アトロピン.5-Fu.サンニンなどの薬剤で一時的に膵液の分泌を抑制し.閉塞の効果を高める必要がある。 手術中は粘液溶解剤で膵管をふさがないように注意する。
5.外科的治療
ほとんどの膵臓瘻は非外科的治療で自然に治癒するが.それでも膵臓瘻の約10％は外科的治療が必要である。 外科的治療の時期については.さまざまな見解があります。 高流動性膵臓瘻のドレナージ継続60d後に手術を検討してもよいという考え方もあれば.手術以外の治療を60d行っても状態が改善しない場合に手術を行うべきという考え方もあり.まだ治る傾向がない場合は0.5～1年様子を見るべきという考え方もあるようです。 膵臓瘻の手術時期は.腹部の癒着がほとんど吸収され.膵臓瘻の壁がある程度の厚さと強度を持ち.術中剥離や吻合が容易になる6～9ヶ月とする考え方もあります。 結論として.非手術的治療の期間については統一した見解はないが.いつまでも待つことは得策でない。
（1）大量の膵液を失う.（2）周囲の皮膚を侵食しやすい.（3）出血や感染などの重篤な合併症の危険がある.（4）非手術でうまく治療できない膵臓瘻（近位膵管狭窄など）が実際に少数存在する。 したがって.積極的な非手術的治療を3ヶ月続けても治癒しない膵臓瘻には.手術を検討することが一般的に受け入れられています。
手術に先立ち.瘻孔造影またはERCPを行い.主膵管と瘻孔の関係を把握し.手術方法を決定する。 通常.まず瘻孔の壁に沿って膵管開口部まで切除します。 そして.瘻孔の位置と膵管の関係から.次の手術方法を決定します。
①膵管瘻孔切除術：瘻孔が小さく.膵管の開口端に狭窄や閉塞がない場合に行われる手術です。 瘻孔全体を遊離させ.膵臓の近くで切断.結紮または縫合し.大きな卵膜縫合糸で覆います。
②膵臓瘻管と膵臓遠位端切除術の併用：膵臓の体部と尾部にある大きな瘻孔で.瘻孔の開口端に狭窄や閉塞がなく.瘻孔周囲の癒着が強く瘻孔の完全分離が困難な場合に適応されます。 当該膵体尾部を遊離・切離した後.まず膵管を結紮し.膵体部をマットレス縫合で縫合する。
③膵臓瘻孔空腸Roux-Y吻合術：中・高流量の膵臓瘻孔で.瘻孔が大きい患者さんが対象です。 瘻孔にソフトカテーテルマーカーを挿入し.瘻孔開口部を避けて上腹部を縦に切開する方法が選択されることもあります。 腹部に入った後.瘻孔を3～5cmほど遊離させ.腹壁付近で切断して脇に置く。 腹壁の瘻孔開口部付近をシャトル切開し.膵臓から5～10cmのところで瘻孔を剥離することも可能である。 弯曲靭帯から15～20cmのところで空腸を切断し.遠位部を閉鎖して結腸後方に瘻孔空腸吻合を行うか.空腸吻合を行わずに中空端で閉鎖して吻合部から40cmのところで近位空腸吻合と遠位部吻合を行うことも可能である。 この方法は.膵臓のどの部位でも膵臓瘻や膵管の開存部が狭い.あるいは閉塞している患者さんに適しています。
④膵臓瘻孔空腸吻合術：瘻孔を遊離させた後.大腸手前のTreitz靭帯から瘻孔まで30～40cmの空腸を切開して瘻孔を留置し.周囲組織を縫合する方法です。 最後に空腸の近位ループと遠位ループの間を側方で吻合する。 この方法は.膵臓瘻のRoux-Y吻合に比べ.逆流や逆行性感染症を起こしやすい。
胃瘻造設術：瘻孔が胃壁に近く.瘻孔の径が小さい場合に適応となります。 瘻孔を遊離させた後.胃壁を切開し.瘻孔を胃腔内に移植する。 その後.周囲組織を縫合する。 この方法の欠点は.逆流.逆行性感染.瘻孔閉塞も起こりやすいことである。
Coffrey法：瘻孔とその周辺組織をそのまま解放し.消化管との吻合を可能にするが.分離した瘻孔壁は消化管との吻合を成功させるほど強固でないことが多く.術後の吻合部の瘢痕化により瘻孔の再発を招くことがある。 瘻孔は周囲の臓器に高密度に付着しているため.切除が困難であり.周囲の臓器を容易に損傷してしまう可能性があります。 患者さんによっては.瘻孔が再発することもあります。 そのため.外科的治療には十分な注意が必要です。
⑦膵頭十二指腸切除術：膵管の狭窄が多発する患者や慢性膵炎の患者に適しており.良好な成績で施行することができる。
⑧その他の処置：Oddi括約筋：膵管開口部に膵臓瘻がある場合やOddi括約筋の狭窄がある場合に行う。 内痔核を合併している場合は.適切な外科的治療が可能である。 膵管開口部が開通していれば.膵臓瘻の切除や結紮.腸瘻の修復.病的な腸管の切除が可能である。
予防
膵臓瘻発生後.一定期間内に自然治癒する一部の患者を除き.ほとんどの患者は罹病期間が長く.中には管理が困難で.一定の割合で死亡することもある。 そのため.膵臓瘻の発生を防ぐことが特に重要です。 膵臓手術後の膵液漏の発生を防ぐためには.まず膵臓の局所の解剖学的関係をマスターし.正確かつ優しく丁寧なレベルで手術することが必要です。 手術中に膵腫瘤の性状を判断する必要がある場合.細針吸引細胞診が可能であり.膵頭部の腫瘤は十二指腸吸引で生検が可能である。 膵外傷の管理では.膵臓の損傷範囲を正しく判断し.生命のない組織は完全に切除し.縫合できないものは無理に縫合しないことです。 膵管破裂を認めた場合は.膵管を結紮すること。 必要に応じて希塩酸を十二指腸に注入して膵液の分泌を促し.破裂部を見つけ.適切に結紮する。 膵外傷や残存膵に対応する場合.縫合部の遠位端の組織が壊死・剥離して膵臓瘻を形成しないよう.縫合はあまりきつくなく.密に行う必要があります。 通常.切株はV字型に切断し.両側の膵臓組織が揃うようにマットレス縫合で縫合する。 楔状膵切除生検は大膵管を損傷する可能性があるので.あまり深く切らないことが大切です。 また.粗針穿刺では膵管を損傷しやすく.細針穿刺の方が安全です。
膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻の予防は.まず手術のアプローチ（特に膵腸吻合）と手術手技から考える必要があります。 一般的な膵-腸管吻合には膵離端空腸吻合.膵管端空腸吻合.膵離端結紮空腸吻合などがある。 これらの吻合には一長一短があるが，どの吻合を用いても膵腸吻合が確実であれば膵臓瘻の発生は回避できる。 Peng Shujianらは束状吻合による膵末端切除術を150例以上連続して行い.膵臓瘻を発生させなかった。 しかし.どの術式であっても膵臓全摘術を行わない限り.膵液瘻の可能性がある。 また.同じ手術法でも熟練した操作により.術後の膵液瘻の発生を大幅に減少させることができるため.術者の手術手技は非常に重要である。
尾側膵切除の場合.膵断端から1cm内側で主膵管を慎重に検索して確実に結紮し.膵断端をしっかり止血してから数針でまばらに縫合する。 膵頭部と十二指腸を切断した後.残部をマット状に縫合し.主膵管を露出させ.内腔に径を合わせた細いシリコンチューブを挿入してドレナージをサポートし.縫合糸で固定します。 膵臓切片の虚血壊死や膵液漏出を避けるため.手術中の膵臓切片の遊離範囲は.切片を空腸に2cm程度セットすることが適当である。
膵切片がうっ血して浮腫んでいる.厚い.肥大している.脆い.上腸間膜静脈や脾静脈に癒着しているなど.膵切片を遊離してスネアすることが困難な場合は.膵管塞栓を検討します。 また.膵臓の切片を楔状に切除し.空腸瘻に魚の口状に入れることも可能である。 膵胆道吻合部は適切な距離をとり，適度な緊張を与え，10cm程度の距離が適当である． Childの胃空腸吻合部の下に近位空腸と遠位空腸の外側吻合を行い，胆汁や膵液が遠位空腸に自由に流れ込み，膵胆道吻合部の圧力を下げ吻合漏れの発生を防止することが必要である． 膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻の危険因子として.手術アプローチや手術手技のほか.術前の黄疸の遷延.栄養状態や肝機能の低下.クレアチニンクリアランスの低下.術中の大量出血が示唆されています。
術後の膵液瘻の発生率は.良性よりも悪性疾患の方が高い。 そのため.術中に適切な腹腔ドレナージチューブを留置し.体液や血液を体外に排出し.局所の体液蓄積や感染を回避し.膵腸吻合部の治癒を促すことが重要である。 術後は常に排液の量と性状を観察し.腹腔ドレナージチューブが閉塞しないように開腹しておく必要があります。 膵液漏が発生したら.十分なドレナージと積極的な治療を行い.ドレナージ不良のものについては.ドレナージチューブの挿入部位を調整することで間に合わせる必要がある。 必要であれば.再手術によるドレナージを行う必要があります。 また.膵臓手術後に膵臓の外分泌機能を抑制するために.制酸剤.成長阻害剤またはオクトレオチド.5-Fuを使用すると.膵フィスチュアの発生を抑制することができる。 術後の支持療法は.患者の栄養状態を改善し.創傷の修復と治癒を促進する。