膵体尾部切除後の膵切片の腸間膜巻き縫合による術後膵漏出予防に関する臨床的検討 河南省癌病院一般外科 王剛成
Wang Gangcheng
（本論文は中国消化器外科学会雑誌に掲載されたものです）
要旨 目的：膵体尾部切除後の膵切片の漏出を予防する新しい効果的な方法を探索する。 方法：当科で2011年5月から2014年3月までに膵体尾部切除術を施行した69例の臨床データをレトロスペクティブに解析し.膵切り株を絹糸で間欠縫合した後に膵切り株周囲に横行結腸間膜無血管帯を巻いて縫合した35例を改善群.膵切り株を絹糸で間欠縫合した後に膵切り株周囲に横行結腸間膜無血管帯を巻いて縫合した34例を対照群とし.他の治療は行わなかった。 結果：膵切片管理の平均手術時間は改善群15.2±2.1分.対照群13.2±3.2分であり.両者の差は統計学的に有意ではなかった（p=0.018）；膵瘻の発生は改善群0例.対照群9例であり.両者の差は統計学的に有意であった（p=0.002）；術後.改善群の膵切片にドレーンを留置する平均時間は 術後の平均在院日数は改良群で12.5±2.5日.対照群で16.6±3.5日であり.その差は統計学的に有意であった（p＝0.000）；術後の平均在院日数の中央値は改良群で12.5±2.5日.対照群で21.5±3.5日であり.その差は統計学的に有意であった（p＝0.000）結論：横行結腸の無血管帯の腸間膜ラップと膵切片の縫合結紮は.膵切片の漏出防止に有効である。 膵体尾部切除後の膵切り株漏出防止.入院期間の短縮.患者の疼痛軽減に有効である。
キーワード：膵切除術；膵瘻；切株管理；横行結腸間膜
膵遠位端切除術後の膵瘻予防を目的とした.膵切株（横行結腸間膜を有する。 膵切株（血管のない横行結腸間膜を含む）
Wang Gang-cheng, HAN Guang-sen, Cheng Yong, Liu yingjun, , Xu Yongchao,Xie Jian-guo. . 鄭州大学附属腫瘍病院一般外科（河南腫瘍病院）,鄭州 450008,P.R.China.
【要旨】目的 無血管症の発生を予防する。 要旨] 目的 遠位膵切除術後の膵瘻を予防するための新たな適切な方法を検討する。 方法 遠位膵切除術を受けた患者のうち.膵瘻と診断された69例を対象とした。2011年5月から2013年3月までに膵遠位端切除術を受けた患者を.膵臓瘻の閉鎖方法の違いにより2群に分類した。すなわち.膵残渣を包んで横中膜で縫合した修正群（35例）と.膵残渣を包んで横中膜で縫合しなかった対照群（34例）である。結果 膵瘻患者は9名であった。対照群の膵瘻患者は9名.修正群の膵瘻患者は0名であり.両群間に有意差が認められた。modified群では.remnamt閉鎖の平均時間は15.2±2.1分.ドレナージチューブを膵臓stump付近に留置する平均時間は6.1±2.2日.入院の平均時間は6.1±2.2日.入院の平均時間は6.1±2.2日であった。 対照群では13.2±3.2分.16.6±3.5日.21.5±3.5日であった。対照群では13.2±3.2分.16.6±3.5日.21.5±3.5日であり.両群間に有意差はなかった。
【キーワード】膵遠位端切除術;膵瘻;膵遠位端切除術;膵遠位端切除術;膵遠位端切除術;膵遠位端切除術;膵遠位端切除術 膵体尾部切除は左上腹部腫瘍手術の一部であることが多く.術後の膵切株漏出.副鼻腔路の膵漏出遅延は.外科医を悩ます主な問題である。 国内外の学者が手技による集中縫合.オクルーダー閉鎖.バイオゼラチン閉鎖を使用しているが.腺房漏出の発生率は依然として高い[1-4]。 当科では.2011年5月から2014年3月まで.横行結腸無血管帯の腸間膜を包んで膵切株を縫合する方法を使用すると.膵体尾部切除後の膵切株の漏出を効果的に防止することができ.臨床効果も確実であるため.今回報告するのは.もしアマンクローズ
1 材料と方法
1.1 一般情報：このグループの患者は全部で69例で.全例の術前検査で遠隔臓器への転移がないことが示唆され.そのうち.心窩部胃体部癌は36例で.術中検査で腫瘍が膵体に浸潤していることが判明した。 そのうち.膵胃体癌36例は.術中検査で膵体尾部または脾門部に浸潤していることが判明し.胃全摘＋膵体尾部脾臓摘出術を29例.胃部分切除（胃近位部）＋膵体尾部脾臓摘出術を7例.消化管間葉系間質腫瘍11例は.術中検査で胃から発生したことが判明し.腫瘍は膵体尾部脾臓と密接な関係があり.胃部分切除＋膵体尾部脾臓摘出術を行い.4例は大腸脾弯曲部から発生し.膵体尾部脾臓と密接な関係があり.左半結腸＋膵体尾部脾臓摘出術を行った。 4例は大腸脾弯曲部から発生し.腫瘍は膵体尾部脾臓と密接な関係があり.大腸左半＋膵体尾部脾臓切除術が行われた；13例の膵嚢胞腺癌は膵体尾部脾臓切除術とともに切除された。 膵体尾側脾切除後.膵切片を横行結腸間膜で包埋するか否かで修正群と対照群に分けた。 修正群では.膵切片を横行結腸間膜に埋入した症例で.男性21例.女性14例.年齢は35歳から82歳.平均年齢は61.3歳であった。 胃全摘＋膵体尾部脾臓摘出術16例.左大腸＋膵体尾部脾臓摘出術5例.胃部分＋膵体尾部脾臓摘出術8例.膵体尾部＋脾臓摘出術6例であった。 対照群では.膵切り株を横行結腸間膜で埋め込むことなくルーチンに治療し.そのうち男性19例.女性15例で.年齢は37歳から79歳.平均年齢は58.6歳であった。 胃＋膵体尾部全摘術13例.左大腸＋膵体尾部全摘術8例.胃＋膵体尾部部分摘術6例.膵体尾部＋脾臓摘術7例であった。 全例に術後1週間は成長抑制剤をルーチンに投与し.1日6mgを持続注入した。 全例が膵体尾部切除術を受け.術前膵炎の既往がなく.膵臓が軟らかく.膵管の拡張がなく.膵切り株膵管は排他的に結紮されず.手術は同一医師群により終了した。 χ2=6.775
表1。 修正群では.膵切株を7番絹糸（または〇が2つある吸収糸）を用いて.針端間（膵臓の破断端から針の穴）を約1.0cm.針間距離を約5mmとし.スリップノット3本を可能な限り結び.膵臓組織を切らないように強すぎないように徐々に締めながら縫合した。 縫合終了後.腸間膜部に大きな血管のない最も近い横行結腸を膵臓切株を包んで覆い.すべて同じように “7 “絹糸（または2ゼロ吸収糸）を使用し.間欠縦縫い膵臓切株.約1.5cmの針端距離.約3-5mmの針間隔を縫う。 その後.膵臓の切り株の周囲を反対側に結ぶ。 図1と図2に示すように.2本のドレーンを膵臓の切り株の近くに設置した。
図1 縫合後の膵切片 図2 腸間膜に巻き付けた膵切片
対照群：従来の方法で膵尾部の脾臓摘出術を行った後.膵切片を腸間膜に巻き付ける前に.修正群と同じ方法で膵切片を処理した。 その他の特別な処置は行わなかった。 2本のドレナージチューブが膵切片の近くに留置された。
1.3 膵瘻の診断方法
1.3.1 Bassi [5]などによる膵手術後の膵液漏の診断基準による：術後3日以上。 腹腔排液アミラーゼ測定値が正常値より大きく.血清アミラーゼ測定値が上限値の3倍である。3つのレベルに分けられる：レベルI.腹腔排液アミラーゼ上昇のみで.対応する症状および徴候がない；レベルII.腹腔排液アミラーゼ上昇。 I度.腹腔排液アミラーゼ上昇のみで.対応する症状や徴候がない；II度.腹腔排液アミラーゼ上昇で.典型的な臨床症状を伴う。 また.臓器不全の徴候が現れ始め.抗生物質の使用.栄養補給.腹腔ドレナージが必要である。 患者の状態は深刻である。 敗血症や臓器機能不全が起こり.死に至ることもあり.外科的介入を必要とすることが多い。
1.3.2 ドレーン内容物の臨床症状
膵液漏のドレーン内容物は通常.灰褐色で.濃厚.無臭.感染した膿のような液体であり.ドレーン内容物の実験室細菌培養では細菌の増殖は認められなかった。 膵液漏のないドレーン内容物は黄色がかった液体で.透明であった。
1.4 統計方法
データはSPSS13.0統計ソフトで処理し.2群の標本平均の比較はt検定.膵液漏の発生率などのカウントデータはχ2検定で行い.p<0.05< span="">で統計学的に有意差ありとした。
2結果
改善群の膵切片治療の平均手術時間は15.2±2.1分.対照群は13.2±3.2分で.両群の差は統計学的に有意ではなかった（p=0.018）；改善群では膵瘻発生0例.術後ドレナージチューブからの排液は淡紅色で徐々に黄色味を帯びた色に変化し.排液のアミラーゼは正常範囲であり.膵漏出を認めた症例はなかった。 膵漏出の症例はなかった。 対照群の9例は.術後ドレナージチューブの排液が淡紅色から徐々に灰白色に変化し.血清アミラーゼ測定値の正常上限値の3倍以上であったため.膵瘻が確認され.両者の差は統計学的に有意であった（p＝0.002）；修正群の淡黄色排液の腹腔ドレナージチューブからドレナージチューブを抜去した後.膵臓切株のドレナージチューブを留置した平均日数は.腹腔ドレナージチューブの淡黄色排液が1日20ml以下であった場合.1日あたり6.1±2.2日であった；対照群では 腹腔ドレーンの灰白色排液が20ml/日未満となった時点でドレーンを抜去した。 対照群における術後膵スタンプドレーンの留置期間は平均16.6±3.5日であった。 対照群の2例は抜去後に左上腹部液貯留をきたし.左上腹部痛と発熱をきたしたため.CTガイド下腹膜穿刺留置ドレーンで再度ドレナージを行い.それぞれ8日間と10日間留置した。 両群間の差は統計学的に有意であった（p＝0.000）。修正群の術後平均在院日数は12.5±2.5日.対照群の術後平均在院日数は21.5±3.5日であり.両群間の差は統計学的に有意であった（p＝0.000）
3 考察：
左上腹部の臓器は比較的中心性が高く.異なる組織から発生した腫瘍が膵臓-脾臓領域に容易に侵入する可能性がある。 膵体尾部脾合併切除は.左上腹部腫瘍に対する臓器合併切除の主要な構成要素である。
膵体尾部切除の最大の合併症は膵液漏の発生であり.軽症例では膵液の持続的な滲出.遷延.局所のドレナージチューブからの灰色がかった持続的なドレナージとして現れ.除去は困難である。 重症例では.局所の痛み.発熱.出血があり.重症膵炎の可能性さえある。 膵液漏の発生は患者の肉体的苦痛を増大させるだけでなく.患者の経済的負担も増大させる。
膵体尾部切除術における膵液漏の主な原因は以下の通りです：1.膵臓組織は脆く.強靭性に欠け.縫合部の完全性が低い。 膵組織を縫合する際.縫合糸が膵組織を切断しやすく.膵組織の完全性が損なわれやすいため.膵液の漏出が起こりやすい。 多くの外科医は.膵体尾部の切除後.最終的に主膵管を見つけ.結紮して膵液漏出を防ぐと考えていますが.実際には.膵体尾部の膵管が拡張しておらず.管径が非常に細い場合.手術中に主膵管を見つけることは非常に困難であり.逆に.膵体尾部には網目状の3級小膵管しかないこともあり.膵液の一部が滲出します。3.膵外傷が露出しており.閉鎖不全である。 膵組織切除後.どんなに縫合糸をきつく締めても.膵液の滲出をなくすことは難しい。
膵切片からの膵液漏出を予防するための現在の管理方法が不明確であること。 従来の膵切痕の治療法には.主に手縫い.オクルーダー閉鎖.バイオゼラチン閉鎖がある。 手縫いやオクルーダー閉鎖では膵外傷を完全に閉鎖することができず.二次膵管を閉鎖することも困難で.膵瘻の発生を完全に回避することはできない。 Lin Haiらは.膵体尾部の異なる切除方法を比較した結果.手縫い縫合とオクルーダー適用による膵切り株では.膵漏出率が高いことを見出している[6]。 また.バイオプロテイングルーによる膵スタンプの閉鎖には.バイオプロテイングルーと膵組織との親和性はどうなのか？ 膵瘤の外傷に均一に塗布できるのか？ プロテインゲルは術後何日で吸収されますか？ 膵管や膵液はどのくらいの圧力に耐えられるのか？ 臨床報告では.バイオゼラチンで膵切口を閉鎖しても.膵液漏出の可能性があることが報告されている [7] 。 また.Cao Hongらによる収集症例のメタアナリシスでも.手縫い.オクルーダーによる膵切片閉鎖.バイオゼラチン閉鎖にかかわらず.膵漏出を回避することは困難であることが確認されている[8]。
横行結腸の無血管域を腸間膜でラップし.膵切片を縫合することで膵漏出を予防できる利点がある。 現在の臨床的方法の最大の欠点は.膵切口を閉鎖できないために膵外漏が起こることである。 横行結腸非血管帯腸間膜を巻き.膵切株を縫合することにより.この欠点を補うことができる。 膵切片を縫合した後.横行結腸非血管帯間膜を膵切片に巻き付けることで.横行結腸間膜を膵外傷に癒着させ.この症例の膵液の膵外滲出を抑制することができる。 横行結腸間膜を膵切片の周囲に結紮することで.膵切片のどの浸潤面からも膵液の膵外滲出を阻止することができた。 横行結腸間膜は比較的弱いが.柔軟で引っ張り力に強く.縫合線は間膜組織を容易に切断せず.膵組織を保護する。 また.横行結腸間膜は生命力があり.縫合により壊死して脱落することはないので.効果は確実である。 修正群35例では.横行結腸の無血管域の腸間膜を用いて膵切株を包んで縫合し.膵漏出を予防したが.膵漏出は1例もなく.大腸機能障害もなかった。 対照群との比較では.膵漏出は9例であった。
横行結腸無血管帯間膜を巻き.膵切株を縫合して膵漏出を予防する方法は簡便であり.横行結腸間膜は取りやすく.特別に遊離する必要もなく.手術時間にも影響しない。 膵スタンプの処理時間は両群間に統計学的有意差はなかった。 横行結腸間膜を利用した後.結腸機能に影響はなく.観察群の35人の患者には結腸機能障害を起こした者はいなかった。 Waltersら[9]は.鎌状靭帯の先端を膵切片に被覆し.円周方向に固定した。 遠位膵切除患者23例のレトロスペクティブ研究では.膵液漏は2例（8.7％）のみで.腹腔膿瘍などの合併症は発生せず.膵液漏の発生率を効果的に減少させた。 あらゆる種類の吻合部リークを予防・修復する生体内バイオフィルムとして.先端の尖った卵膜は明らかな利点があり [8-12].国内の学者は動物実験により卵膜を膵切り株に巻き付けることで膵リークを予防しており.膵切り株リークも効率的に予防できる [13]が.膵尾部と胃全摘術および胃遠位部切除術を併用した患者のように卵膜を同時に切除した患者では.膵切り株に卵膜を大きく巻き付けることは実施不可能であり.横行結腸間膜ラップは膵リークを予防する良い方法ではない。 横行結腸間膜を膵切株に巻くのが良い選択である。
結論として.膵切株の周囲に横腸間膜腸間膜ラップを使用することで.膵瘻の発生率が有意に減少し.入院期間も短縮する。この方法はプラスの効果があり.手術リスクも増加せず.手術操作も比較的簡単であるため.普及させ.臨床に応用する価値がある。