早くも今世紀の初めには.腹腔鏡検査は1960年代まで腹部疾患の診断に臨床的に使用され.肝疾患.腹水の性質.腹膜の転移性腫瘍の診断に広く使用され.1972年にはMeyer Burgが膵疾患の診断に腹腔鏡を応用した[1]。 膵疾患の診断における腹腔鏡の役割は.限られた診断ツールのために限られていた。 1987年に世界初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われて以来.腹腔鏡検査は診断から治療へと画期的な進歩を遂げ.臨床応用の幅はますます広がっている。 腹腔鏡手術の技術や器具.特に腹腔鏡超音波の応用の絶え間ない発展により.腹腔鏡手術は徐々に膵臓疾患の診断と治療に応用されています。
膵臓疾患の腹腔鏡診断
I. 術前準備：帝王切開の準備と同じ。 術前12時間の絶食.皮膚の準備.術前のルーチンの胸部レントゲン写真と心電図.洗浄浣腸.胃チューブの留置.鎮静剤とアトロピンの投与が行われ.腹腔鏡検査の禁忌は厳密に管理された。
II.器具：すべてのルーチンの器具に加えて.以下の器具が特に重要である
(I) 30°または45°の視野を持つ腹腔鏡。
(B) 腹腔鏡下超音波プローブ（7.5MHZ.リニアアレイ）：膵臓の表面や間質にある腫瘍.肝内転移.血管浸潤.リンパ管転移などを診断するために使用する。
（C）生検鉗子と穿刺針：原発巣や転移が疑われる巣を直視下または超音波ガイド下で生検し.病態を明らかにする。 腹水がある場合は腹水を吸引し.同量のガスで満たす。
第四に.麻酔：全身麻酔が主に使用されます。 現在.局所麻酔下でCO2気腹の代わりにNO気腹による腹腔鏡下手術が海外で報告されている。 MoscowとTbilisi Oncological Centerでは.診断的腹腔鏡下手術のほとんどは鎮静と局所麻酔下で行われており.小児診断的腹腔鏡下手術とほとんどの腹腔鏡下手術では全身麻酔がほとんどである[2]。 全身麻酔に比べ局所麻酔は.全身麻酔で起こりうる合併症の回避.手術中の患者とのコンタクトを維持できる.外傷が少ない.患者の早期回復に有利などの利点がある。
V. 基本的な手術の手順：
臍下ヴェレス針穿刺.ガス注入3～4L.圧力2Kpa（15mmhg）程度。 臍と左右の鎖骨の正中線と肋骨の縁の交差点に10mmのトロッカーと様々な手術器具.胃靭帯の電気メスで小さな穴を開け.30°または45°の腹腔鏡レンズを置き.小さな卵膜腔に.膵臓を見ることができます。 また.小網の穴からレンズを入れる人もいて.膵体部と膵尾部をはっきり見ることができ.膵頭部は見ることが容易ではなく.プローブバーで検出することができ.疑わしい病変が見つかった場合.プローブバーで触診することができ.細い針の穿刺.吸引細胞診の直視下で.我が国の張錦君らはこの方法で12例の検査を行い.10例の成功例があり.そのうち.膵頭部癌1例.膵体部癌1例.慢性膵炎4例.限局性嚢胞1例.正常な 3例であった。 病変を視診した後.膵腔に1～2cmの小切開を加えて指で触診し.病変の大きさ.質感.活動性を評価する。 その後.隣接臓器である大腸.十二指腸.肝臓.脾臓.胃.門脈.腸間膜上・下血管根部.腹腔.遠隔骨盤などの転移の有無を調べ.確定診断には超音波検査を用いることが多く.検査の全過程をテレビで録画することができる。
腹腔鏡検査の後.患者は経過観察のため48時間入院する。 最初の4時間は1/2時間ごとの検査.2-3日間は切開部の観察.抜糸後5日間は経過観察。 肝臓や膵臓の組織生検を行う場合は.出血や胆道や膵臓の漏れを観察する必要がある。
腹腔鏡下手術の利点は.開腹手術と比較して.良好な視覚効果.同じかそれ以上の情報が得られること.痛みが少ないこと.費用が少ないこと.傷跡が小さいこと.手術リスクが少ないことである。 欠点は.腹腔鏡検査は二次元画像であり.臓器の表面しか見ることができず.深部の構造を触診できないことである。 したがって.帝王切開の頻度と危険性を減らすことはできるが.帝王切開に完全に取って代わることはできない。
CT.US.MRIなどに比べ.腹腔鏡検査は高品質な光源システム.カメラビデオ.テレビシステムによる良好な視覚効果があり.1mm以下の肝臓膵臓や腹腔表面の病変を直接見ることができます。 いくつかの前向き研究によると.腹腔内転移性腫瘍の診断に対するUS.CT.MRIなどの検査法の感度は79〜80％にすぎず.これらの検査の欠点は偽陽性があることである。偽陽性率はUS.CT検査で20％台.核医学検査で30％以上である。 USおよびCT検査では.腸内ガスによる干渉のため.10～25％の症例で満足のいく結果が得られない。 1cm未満の実質臓器の転移病変は.US.CT.核スキャンのいずれでも見逃されることがある。 小さな腫瘍.特に腹膜表面の腫瘍の診断感度は極めて低い。 一方.腹腔鏡検査は腹腔内転移の同定において96％を達成することができ.CTやUSなどの画像診断法を補完する。 1mmの腹膜移植結節でも腹腔鏡で確認でき.組織生検が可能で.診断陽性率.特異度は100％である。 しかし.肝転移の全容を把握するには.腹腔鏡よりもUSの方が感度が高いので.2つの方法を併用すれば診断精度は向上する[4]。 通常.肝転移はUSとCTで示唆され.腹腔鏡でさらに同定することができる。
このように.腹腔鏡検査は診断法として独自の長所と短所があり.他の診断法を完全に置き換えることはできないが.他の診断法を補完するのに適している。 同時に.腹腔鏡検査の過程で.他の診断技術を統合することにより.膵臓疾患の診断の正確性を大幅に向上させることができる。
(I) 腹腔鏡超音波検査との併用
腹腔鏡超音波検査(LUS)は.従来の超音波検査(US)や内視鏡超音波検査(EUS)と比較して.直視下で標的の1cm未満の腫瘍を検出できるだけでなく.直視下で腫瘍と隣接するリンパ節.血管.周辺臓器との関係を深く調べることができます。 また.肝内転移性腫瘍の評価にも重要なツールである。Champault Gは.US.EUS.CT.LUSを用いた膵癌患者の評価において.LUSは他の診断法では検出できない微視的な転移巣を約15～30％検出することができ.このグループの患者の治療方針を変えることができると報告している[5]。 このように.LUSは他の超音波診断法に比べて.明確な検出ターゲットと広い可動域という独自の利点がある。 そして.膵臓間質病変.肝転移.血管浸潤を検出できない腹腔鏡検査の触覚の欠点を補うことができる。一方.腹腔鏡検査も超音波検査の欠点を補うことができる。すなわち.直視下で肝臓の表面や遠くの腹膜.さらには骨盤腔の深部1-2mmの転移巣を正確に検出することができる。
(II) 腹腔洗浄
腹腔鏡下に0.9％NS 100mlを肝下腔に注入し.腹部を揺すりながら手術台を傾け.液体が周囲組織と十分に接触するようにし.直視下で液体を吸引し.遠心分離して細胞診を行う。 膵臓癌患者の予後が悪く.長期生存率が1％未満である理由は.膵臓腫瘍が早期に癌細胞を腹腔内に脱落させて植え付けることに関係している。 細胞診陽性：早期の腹腔内化学療法を行うべきことを示唆し.外科的治療の可能性の参考となるほか.予後が悪く長期生存率が低いことを意味する。
（C）穿刺
原発膵病変とその周囲の転移が疑われる病巣の正確な生検は.腹腔鏡直視下で行うことができるが.転移病巣は検出されないが膵癌が疑われる膵癌原発病変の生検は勧めないことを述べておく。 がん組織の生検は.がん細胞の剥離.腹腔内への着床.開腹部位への転移の可能性を高めるため.外科的治療が可能であった患者のこの部分の手術の機会を奪うことが.多くの研究で示されている。 また.手術中に誤って癌の生検を行った場合は.術後に腹部放射線治療を追加することで転移の可能性を減らすことができる。 原発癌とはっきり診断され.周囲組織に転移巣が疑われる場合は.生検を行うことで病態をはっきりさせ.手術の可能性の確実な根拠とすることができる。
現在.ほとんどの膵臓疾患は.一般的な従来の方法で明確に診断することができます。 腹腔鏡検査は主に膵癌の術前病期分類.すなわち外科的に切除可能な病期と切除不可能な病期に分けて評価するために用いられている。
腫瘍の病期を明確にするために.術中の検査では一般的に以下の指標を切除不能の指標とします：1.病変が5cm以上 2.肝臓や腹膜などへの転移 3.周囲組織（十二指腸.胃.総胆管.後腹膜.腸間膜動脈）への浸潤 4.太い血管（門脈.肝動脈.大静脈など）への浸潤と被包。
癌切除が不可能なこれらの患者に対しては.腹腔鏡下で内転や緩和治療を行うことが可能であるが.これについては今後のページでさらに述べる。
膵癌の予後が悪性腫瘍の中で最も悪いことはよく知られており.診断時には45％の癌に遠隔転移があり.40％の癌が局所転移を起こし手術不能で.切除可能な癌は15％に過ぎない[6]。 以前は.CT.超音波.血管造影がこの癌の評価に使用できたが.その正診率はかなり限られており.Fuhrman Mらが報告したシンスキャンCTとエンハンスドCTの最高診断率はわずか88％であり [7] .肝臓や腹膜の表面にある小さな腫瘍を発見することは困難であった。一方.腹腔鏡検査では.肝臓や腹膜の表面にある1～2mmの転移巣を発見できるだけでなく.従来の帝王切開でも発見できなかった骨盤深部への転移も発見することができた [8] 。 腹腔鏡検査では.肝臓や腹膜の表面に1〜2mmの転移巣を見つけることができるだけでなく.従来の郭清でも発見できなかった骨盤深部の転移巣まで見つけることができる。 統計によると.膵頭部癌の27％.膵体部癌と膵尾部癌の65％が腹膜と肝臓の表面に転移がある。 したがって.腹腔鏡検査で膵癌の病期分類を正しく行うことは.当初の治療計画を変更し.不必要な帝王切開を避け.手術リスクと術後合併症の発生を減らし.外傷による免疫系の抑制による腫瘍細胞の急速な増殖を減らすことができ.一部の患者.特に膵頭十二指腸切除術を受けられない患者や膵臓手術を必要としない患者にとって非常に重要である。 特に膵頭十二指腸切除術を受けることができない患者やバイパス手術を受ける必要のない患者にとっては.痛みを軽減し.生活の質を向上させることができる。
現在.膵癌の病期分類には腹腔鏡とLUSを併用するのが一般的であり.膵癌の根治手術の可否を明らかにするには腹腔鏡が最適であることが多くの文献で報告されている。
Emeryの報告した90例のうち.まず腹腔鏡で病期分類を行い.外科的切除が可能な症例が36例.外科的切除が不可能な症例が41例.判断が難しい症例が13例であった。 この切除不能41例のうち.肝転移が10例.血管浸潤が15例.腹膜肝外転移が9例.腹膜または肝門部リンパ節転移が7例であった。 その後.患者をLUSで再検査し.それぞれ腹腔鏡で切除可能な腫瘍36例.切除不能な腫瘍4例の正しい診断が確認された。 13例の難治性癌のうち8例は切除不能であり.その内訳は広範な門脈転移3例.上腸間膜血管への広範な転移3例.遠位腹膜・腹膜転移1例.肝動脈への転移1例で.外科的に切除できたのは5例のみであった。 郭清により.5例中4例は切除可能であり.1例は腹部動脈叢に浸潤していたことが改めて明らかになった[8]。 LUSを併用することで.腹腔鏡による腫瘍病期診断の確定診断率が大幅に向上し.特に血管浸潤や肝内転移の診断にかなり役立つことがわかる。 この研究では.両者の併用により.診断感度100％.特異度98％.正診率95％を達成できることが示されたが.これは本来のCTによる最大診断率88％と比較してかなりの改善である。 他の手技と組み合わせることで.互いの欠点を補うことはできるが.穿刺後の腹腔内留置や開口部位の移動など.新たな問題ももたらされる。 したがって.膵癌患者のルーチンの術前評価に腹腔鏡を使用することには異論もある。 しかし.膵癌の切除の可否を正しく評価するという点では.腹腔鏡検査はCTや超音波検査には及ばない。 急速に変化する今日の技術において.新しい技術の台頭には常に長所と短所がある。 腹腔鏡は病気の診断.特に膵臓の病気の診断に使われますが.中国ではまだ初期段階であり.その発展の道のりには多くの問題があり.共に探求し研究する価値があります。
膵臓疾患の腹腔鏡治療
1987年にフランスのMouretが最初の症例の胆嚢摘出に腹腔鏡技術を使用して成功して以来.腹腔鏡手術は一般外科のあらゆる種類の手術に急速に普及した。 過去10年間.中国ではあらゆる手術.特に腹腔鏡下胆嚢摘出術が大きく発展してきたが.膵臓手術は技術的な難しさからあまり行われてこなかった。 現在.腹腔鏡下膵臓手術の主な内容は.膵切除術.膵島細胞腫瘍切除術.胆嚢胃噴門形成術.仮性嚢胞内ドレナージ術.壊死性膵炎.壊死組織除去術.腹腔ドレナージ術などである。
I.器具：主な手術器具は以下の通りです。
45°視野角腹腔鏡.腹腔鏡下超音波バリカン（オプション）.非侵襲性把持鉗子.歯付き把持鉗子.針保持鉗子.右カーブ鉗子.右カーブバリカン.電気凝固ストレート止血鉗子.アプリケーター.生体内・体外結紮装置.結紮プロペラ.Endo-GIA（30mm）.腹腔鏡下超音波装置（オプション）.内嚢パウチ。
具体的な器具は個々の癖によって異なるかもしれません。
現在のほとんどのカメラ機器は手術の要件を満たすことができますが.3-CCDカメラはより良い視覚効果を提供します。 45°の画角の腹腔鏡が推奨されるが.30°の画角でも手術は可能であり.0°の画角のレンズはより膵臓と平行であり.手術の必要性をうまく満たさない。 腹腔鏡超音波装置は.高価ではあるが.膵体部の小さな腫瘍を同定し.手術に適した位置決めを行うことができる。 また.超音波ナイフを使用することで.組織の正確な切断と良好な凝固を行うことができ.組織の灼熱と癒着を減らし.煙が少なく.かさぶたを焦がすことが少ないので.手術が鮮明な視界を維持することができます。
Ⅱ.患者の選択：
手術対象は主に膵尾部と膵体遠位部の良性嚢胞性変化です。 腫瘍の良性・悪性の術前評価は極めて重要である。 一般に.CTと超音波検査で正しい診断が可能であり.血管造影は通常手術前には行わない。 術中に悪性腫瘍が疑われた場合は.直ちに開腹手術に移行することもある。 今のところ.膵癌患者の腹腔鏡手術を支持する文献はない。
また.膵内分泌腫瘍.すなわちAPUD腫瘍は.そのほとんどが膵島細胞腫瘍で.その80％が良性.60～70％が孤立性であり.診断は難しくないが.局在診断は比較的困難である。 血管造影では.これらの腫瘍の35～75％しか局在を確認できない。 血管造影がうまくいかない場合は.脾静脈.門脈.上腸間膜静脈などから採血し.各静脈中のホルモン濃度を測定することで.腫瘍の位置を明確に特定することができる。 術前のCT.超音波検査は局所の特定にはあまり役に立たず.一般に1cm以上の腫瘍しか映し出すことができない。腹腔鏡超音波検査で術中に腫瘍を探ることができれば.このような小さな腫瘍を見つけるのは非常に簡単である。 血管造影で異常がなくても.超音波で腫瘍の位置を再度確認する必要がある。
III.術者のトレーニング：
術者は.従来の開腹膵臓手術の経験があり.膵臓の解剖学的構造を十分に理解し.腹腔鏡手術の長年の経験があり.腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うことができ.術中の縫合や結び目の必要性を満たすために両手を使って器具を操作することができ.30°または45°の画角を持つ腹腔鏡の使用に精通している必要があります。 可能であれば.腹腔鏡下膵臓手術の経験のある外科医を招聘し.初回手術時に現場指導を受けるべきである。
IV.手術室の構成：
図1：患者は修正結石位にある。 術者は両足の間に位置し.鏡台とモニターは手術台の右側に.第一助手と手洗い看護師は手術台の左側に位置した。 手術台は20°のトレンレンブルグ位とした。 患者の左肩の後ろにサンドバッグを置き.左胸を約20°挙上させた。
V. 手術：
(A) 腹腔鏡下膵切除術は.主に3種類に分けられます：1.膵体尾部切除.脾臓切除.2.膵体尾部切除の脾臓の保持.3.膵頭部十二指腸切除。
1.膵体尾部切除と脾臓摘出：
通常の臍下Veress針穿刺で気腹膜を形成し.トロッカー（10mm）を留置し.45°の角度で腹腔鏡を行う。 残りの4本のトロッカー（10mm）は直視下で挿入した。
組織を分離する前に.両手操作で腹腔内を完全に探索した。 脾臓.胃.結腸の隣接性も評価した。 胃靭帯を切開して小網内腔に入り.出血があれば電気メスやチタンクリップで止血する。 術中に胃や結腸の癒着が見つかり.悪性病変の可能性が示唆される場合は.開腹手術を中間的に行う。 周囲組織に癒着の浸潤がなければ.手術は続行できる。 膵臓下縁の腹膜を電気凝固ハサミで切開し.膵臓を露出させる。 脾動脈は膵臓の上縁にあり.蛇行した脾動脈は腹膜を完全に剥離しないと確認できないことがある。 脾動脈をアプリケーターを用いてダブルチャンネルクランプで剥離し.膵臓と腫瘍からの腹膜の鈍的剥離を脾臓まで続け.そこで脾胃靭帯と脾横隔靭帯をそれぞれ電気凝固フックで剥離する。 膵臓はいずれかの鈍器で静かに持ち上げられ.Endo-GIA（30mm）が挿入された。
腫瘍の縁に沿って膵臓をクランプし.先に脾動脈を剥離した箇所で膵臓をクランプし.膵臓の大きさによっては膵臓を数回クランプし.同時に周囲から血液供給の乏しい膵周囲組織を摘出した。 膵臓を剥離した後.脾胃靭帯を分離し.その血管を状況に応じて結紮.クランプ.Endo-GIA.超音波ナイフなどで剥離し.短胃動脈を含めて横隔膜まで連続的に分離することができる。 残った脾胃靭帯は電気凝固やクランプで分離し.脾臓と遠位膵臓を完全に遊離させることができる。 <最後に腹腔内を生理食塩水で洗浄し.膵臓切株にドレーンを留置して窓を閉鎖した。
2.脾臓温存を伴う膵体尾部切除術：
小網に入る手順は前回と同じですが.膵臓を切り離すプロセスは少し異なります。 脾臓の温存は主に内分泌腫瘍や良性の嚢胞腺腫に適している。 膵島細胞腫瘍の場合.術前の局在診断が鍵となる。 術前の局在診断が困難な場合は.術中に腹腔鏡下超音波検査を行って小さな腫瘍を見つけることができる。 腫瘍が容易に確認でき.条件が許せば.膵臓を温存して腫瘍を摘出することができる。 電気凝固ハサミで腫瘍を剥がし.切開面に沿って細い絹糸でマットレス縫合を行い.その後断続縫合を行い.最後に腹腔ドレナージチューブを膵床に留置する。
3.膵頭十二指腸切除術：
腹腔鏡下で幽門を温存した膵頭十二指腸切除術は.ワーキンググループにより3例（慢性膵炎.膵外膜腫瘍.膵腺癌各1例）報告されている[9]。 消化管の再建は.胆道.膵臓.十二指腸の吻合を含む開腹手術に続いて行われる。 技術的には可能であるが.腹腔鏡手術の優位性は反映されておらず.膵漏出や胃排出遅延のために入院期間はむしろ長期化する。 この方法はまだ実験段階であり.長期間の経過観察に関する報告は少ない。
(2) 膵島細胞腫瘍切除術：
具体的な手術は脾臓温存膵遠位端切除術と同じであり.ここでは繰り返さない。
（C）胆道・胃空腸吻合術：
主に切除不能な膵癌患者の緩和手術に用いられ.患者にとって最も外傷が少なく.合併症も少なく.意義のある手術である。
全身麻酔下で仰臥位をとり.臍下穿刺で気腹膜を形成し.図1のようにトロッカーを留置した。 胆嚢を穿刺し.約50mlの胆汁を抜き取り.造影剤を注入した。 胆管造影で胆管開存を確認後.適切な胆腸吻合部と胃吻合部を選択し.切開後.30mmのEndo-GIAと60mmのEndo-GIA（または30mm′2）を挿入して縫合を閉鎖し.切株を3/0縫合糸で縫合した。
M Rhodesらはこの方法を10人の患者に用いて成功した。 術後平均生存日数は201日で.以前の開腹手術の平均生存日数150日よりも高かった[10]。
(D) 仮性嚢胞の内部ドレナージ：
仮性嚢胞は内部ドレナージが望ましい。 海外では嚢胞に対する腹腔鏡下胃瘻造設術の報告が多い。 術式は開腹手術と同様で.気腹形成後.バルーン付きトロカール針（12mm）を心窩部または胃底相当部の胃腔内に留置し.バルーンに空気を流し.トロカール針を引き抜くと.胃壁が腹壁に密着し.胃腔が完全に露出する。 同時に胃管から空気を注入し.腹腔鏡ヘッドを胃腔内に留置すると.胃後壁に顕著な腫瘤が認められた。 腹腔鏡超音波で最適なドレナージ部位を探り.嚢胞を穿刺し.電気凝固フックで開口部を拡大し.Endo-GIAで閉鎖した。 最後に嚢胞を引き抜き.胃壁切開を再びEndo-GIAで閉鎖した。
(E) 急性壊死性膵炎に対する壊死組織除去を伴うドレナージ：
一般的に3本のトロッカー（10mm）を使用し.気腹形成後.胃憩室靭帯を切開し.膵臓のうっ血.腹膜下出血.灰黒色壊死巣を確認した。 細胞培養用の滲出液を採取した後.膵臓下縁の腹膜と下行十二指腸の側腹膜を切開し.剥離可能な壊死組織とフィブリン偽膜をすべて把持鉗子で除去した。 腹腔内と膵外腔を清潔になるまで繰り返し灌流し.図6に示すように.対応する膵床にドレナージ用のシングルルーメンまたはダブルルーメンのチューブを2-3本廃棄する。 この方法は開腹手術に比べ.視野が広く.出血や膵損傷が少なく.術後合併症も少ないが.技術的に難しく.特に “三重瘻 “を施行する必要がある人は.ドレナージチューブの留置が適切でないと.腹腔内に感染を広げる原因となる。 ドレナージチューブが適切に留置されないと.腹腔内に感染が広がる可能性がある。 したがって.手術適応を厳密に把握し.慎重に手術を行う必要がある。
以上のように.腹腔鏡下手術はさまざまな膵疾患の診断と治療に用いられている。 腹腔鏡下手術は.その複雑な操作と高い技術的要求から.わが国ではあまり行われてこなかったが.海外では早くから発展してきた。 中国における様々な腹腔鏡手術の絶え間ない発展と外科医の技術経験の蓄積と向上により.私たち腹腔鏡専門医は自らの知恵と手で.膵臓疾患の腹腔鏡診断と治療において.より広範でより良い未来を切り開くことができると信じています。