膵脳症（PE）は急性膵炎の合併症として起こる中枢神経障害の症候群であり.1923年にLowellによって初めて提唱され.その後1929年にIstvanによって1例が報告され.1994年にRotherichらによって急性膵炎患者における精神状態異常の8例が報告された。 壊死性膵炎におけるPE発症率は.浮腫性膵炎の7倍であり.PEがSAPに続発すると.予後不良となることが多く.死亡率も高い。
1.発症機序
PE発症機序は完全には明らかにされていないが.多くの著者は以下のように考えている：
①膵酵素の役割：膵炎では血液脳関門の透過性が亢進するため.多数の膵酵素（トリプシン.キモトリプシン.エラスターゼ.ホスホリパーゼA.血管蛋白.キニンなど）が血液循環に流出し.脳血管病変.静脈病変を引き起こす。 脳血管障害.静脈うっ滞.次いで脳軟化石鹸を伴う小出血巣.神経細胞毒性.水腫.代謝障害を引き起こし.様々な精神神経症状を引き起こす。 ほとんどの場合.急性反応期に見られる。 動物実験では.膵酵素が中枢神経系に作用して脱髄病変を引き起こすことができることが証明された；同様の病変は.重症の膵炎で死亡した患者の脳組織でも見つかっており.膵酵素がPEの発症に役割を果たしている。 中でもホスホリパーゼA（ホスホリパーゼA）.特にホスホリパーゼA2が重要である。ホスホリパーゼA系が活性化されると.多臓器不全や障害を引き起こすことがある。脳リン脂質やレシチンを溶血性レシチンに変換することがあり.後者は毒性が強く.細胞膜のリン脂質層を破壊し.細胞の透過性に影響を与え.血液脳関門を破って脳循環に入る。 強い神経親和性を持ち.脳細胞のリン脂質層に直接作用し.脳組織の神経細胞の水腫.出血.局所壊死.脱髄を引き起こし.また組織小器官を破壊し.ミトコンドリアの崩壊.核や細胞漿の構造変化を引き起こし.アセチルコリン小胞を破壊してアセチルコリンの放出を阻害し.神経筋伝導に影響を与え.肺胞表面活性を加水分解する。 主要臓器の機能に影響を及ぼす。
②重症感染症中毒：全身感染や残留感染の段階で.感染性ショック.敗血症.深在性真菌症などの二次的重症感染により.病原体の毒素が脳組織に作用し.脳炎に似た一連の精神神経症状を引き起こす。
アルコール中毒：エタノールの代謝産物であるアセトアルデヒドは.中枢神経系に直接作用したり.遊離カテコールアミンが交感神経終末や副腎髄質に作用したりして.中枢神経系の機能低下やさまざまな精神神経症状を引き起こします。
④ビタミン欠乏症：長期の絶食や不十分な外因性補給はビタミン欠乏症を引き起こし.最終的に脳細胞の代謝に影響を及ぼし.脳組織に損傷を与える。 ビタミンB1欠乏による脳症をウェルニッケ脳症と呼ぶのが通例である。
⑤その他の要因：重度の水電解質異常や低酸素血症は.脳細胞の代謝障害や水腫を引き起こし.重症例では頭蓋内圧亢進や脳ヘルニアの臨床症状を引き起こす。
PE患者の剖検研究では.脂肪分解性脱髄.多発性小動脈・毛細血管壊死.出血.血管周囲水腫.反応性グリア細胞過形成.静脈うっ滞の存在が示されている。
2.臨床症状
PEは通常.精神異常.幻視・幻聴.奇異な行動.痙攣発作.さらにはせん妄や意識障害を呈する。 発作.局所神経障害。 神経学的検査では.髄膜刺激.頭蓋内圧亢進.四肢の強直.筋肉痛.反射亢進や反射消失などの脳脊髄症症状が認められる。
3.診断と鑑別
PEには統一された診断基準はないが.臨床症状に応じて.急性膵炎の既往があり.典型的な精神神経障害を伴うものを最初に考慮すべきである。 PE の合併症状は.膵炎の発症から2～9日後に発現する傾向があり.術後10日目に発現するものもある。 症状は1～6日間続き.血中および尿中アミラーゼはほとんどが正常値を上回り.高血糖を呈する患者もいる。 腫瘍転移.中毒性脳症.精神病.糖尿病性昏睡と区別することが重要である。
4.治療
PE治療は膵炎の積極的かつ効果的な治療に重点を置く。 特に.酵素阻害剤であるサニンやスタニンのような増殖抑制剤の投与など.適切な治療手段で原因に対処すれば.膵炎の寛解とともに改善する患者もいる。 さらに.ガバペンチンのようなホスホリパーゼA阻害剤の適用も.PEの原因を除去し.病気の経過を短縮し.精神症状を緩和する役割を果たすことができる。 膵炎の患者に対しては.抗炎症薬.栄養補助.胃腸減圧.抗酸.抗膵酵素.水電解質異常の是正.抗感染.外科的な剥離・ドレナージ.ビタミン補給などによる適時の治療が.PEやその他の合併症の発生を予防するのに有効である。
①精神症状が強い場合は.バリウムやスボキソンを投与し.必要に応じてクロルプロマジン.プロカイン.コロイド状ブドウ糖混合液の静注や精神科治療薬を適用し.症状を取り除き.十分な休養を与える。
②髄膜刺激徴候や頭蓋内圧亢進の場合は.マンニトール.高張ブドウ糖.デキサメタゾン.アルブミンなどの脱水療法を行い.頭蓋内圧を下げる。
③精力剤は神経細胞の機能回復に役立ち.脳活性剤は障害された意識の回復や言語機能の改善に有効で.シタラビンは中枢神経系への毒性反応を抑えることができる。
④高気圧酸素室治療が可能なユニットでは.脳細胞の低酸素状態を速やかに改善することができる。
⑤血清インスリン値のモニタリングのもと.正常値より低い患者には少量のインスリンを投与することで.膵島細胞の大量破壊によるインスリン分泌の減少を補い.脳細胞へのブドウ糖の移行を促進し.脳細胞によるブドウ糖の利用を高めて.高血糖による血液の高張状態を軽減することができる。 ただし.高血糖や低血糖による精神症状の悪化を避けるため.投与中は血糖値の変化を動的に観察する必要がある。 さらに.PEの治療では.マグネシウム製剤や.肝臓の緊張を緩和して熱を取り除く漢方処方も有効である。