膵臓は上腹部の後腹膜に位置し.脊椎をまたいで深い位置にあり.動きが少なく.四方を他の臓器に覆われているため.外傷の発生率は低く.閉腹損傷の約2～5％を占めるが.現代の交通事故の増加に伴い.膵臓損傷も増加傾向にある。 膵臓損傷は他の臓器損傷と合併することが多く.臨床症状が隠蔽されることが多く.病態が複雑で.診断の見落とし.治療の遅れを引き起こしやすく.合併症の発生率も高く.その結果.膵臓損傷の死亡率は約12％～20％と高く.治療が遅れると60％に達することもある。 したがって.早期診断と早期治療が.損傷後の合併症と死亡率を減少させるために必要である。
I型：小さな血腫.表層裂傷.大膵管損傷なし.II型：大きな血腫.深い裂傷.大膵管損傷なし.III型：大膵管損傷を伴う遠位膵骨折.IV型：大膵管損傷を伴う近位膵骨折または頚腹部への浸潤.V型：大膵管損傷を伴う膵頭部の高度破壊。
膵損傷の診断
膵臓は後腹膜に位置し.解剖学的部位は深く隠れている。 単純な膵損傷では.少量の出血と膵漏出は後腹膜腔に限られ.明らかな腹腔内出血と腹膜刺激の徴候はない。
他の臓器との合併損傷では.他の臓器の症状や徴候にマスクされることが多く.術前診断が低く.治療が遅れる。
病歴と徴候
膵損傷に対する十分な注意は.診断の見落としや遅れを減らすことができる。 まず.詳細な病歴を聴取し.特に上腹部衝撃損傷の場合は.損傷部位を特定するために身体を注意深く診察することである。 膵損傷の臨床症状は遅発性で非特異的であるが.進行すると膵酵素の活性化により腹膜が刺激され.多量の血漿が腹腔内に漏出し.腹膜刺激症状や腹部膨満感が進行性に悪化し.さらに血液量減少などの全身反応も進行する。 腹部膨満の進行は膵損傷の重大な症状であり.十分な注意を払う必要がある。
血清アミラーゼ測定
膵臓損傷の初期判断を容易にするため.上腹部外傷患者では血清アミラーゼ検査をルーチンに行うべきである。 腹部外傷後の血清アミラーゼの有意な上昇.または連続した反復測定における漸増は.膵損傷の重要な根拠となりうる。 しかし.膵損傷の診断は.アミラーゼが正常であることはもちろんのこと.アミラーゼの増加のみに基づいて行うことはできず.他の画像検査と組み合わせて総合的に判断する必要がある。
膵臓損傷の明らかな徴候や症状があり.血清アミラーゼが上昇していれば.膵臓損傷の診断を確定することができますが.明らかな腹部症状がなく.血清アミラーゼの上昇のみであれば.膵臓損傷の診断は確定できません。 膵尾部の軽度の損傷では.近位膵管の閉塞や破裂がなく.他の部分に軽度の挫滅があれば.アミラーゼ値は上昇しないことがある。 また.開腹液中のアミラーゼ測定は.膵周囲の炎症反応による干渉を受けやすく.結果に影響を及ぼす可能性がある。 したがって.アミラーゼの変化を動的に観察することは.膵損傷の診断を確定する上でより有用である。
画像診断
超音波検査
超音波検査は簡便で再現性が高く.膵損傷では膵エコー不均一性と膵周囲液貯留を示す超音波像となるが.胃や腸のガスによる干渉を受けやすく診断に影響する。 近年.胃や腸のガスに邪魔されない内視鏡超音波が使用されるようになったため.膵損傷の診断に大きな価値がある。
CTとMRCP検査
CTは後腹膜臓器を表示するための最良の検査方法であり.膵臓損傷を判断するための最も貴重な検査方法であり.非侵襲的で迅速であり.B超音波よりも膵臓実質をよく示し.膵臓損傷後の合併症や術後の患者を監視するために使用することができます。 膵損傷のCTでは.膵実質の凹凸や破損.血腫.腹腔内または後腹膜液貯留.脾静脈と膵体間の液分離.左前膜筋膜の肥厚.後腹膜血腫などが認められる。 一方.磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）は.膵損傷の診断においてCTと同様であり.主膵管の損傷を検出する非侵襲的で高感度かつ特異的な方法である。 MRCPは膵損傷が疑われる患者に施行することができ.膵管を明瞭に表示することができるため.膵管損傷の程度を判断するのに有用であり.内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）に伴う多くの合併症を回避することもできる。
ERCP検査
ERCPは膵管損傷の診断だけでなく.治療にも用いることができ.血行動態が安定している患者には緊急のERCP検査も可能である。 しかし.ほとんどの患者は入院時に重症でERCPによる検査や治療ができないため.現在ではERCPはあまり行われていない。
腹腔鏡
腹腔鏡による腹部外傷の報告は年々増加しているが.膵臓の解剖学的位置や患者の併存傷害の存在から.その使用はやや限定的であり.一般に重症例では考慮されない
解剖
病歴と身体診察が膵臓損傷の診断の基本であり.解剖は依然として膵臓損傷の診断に最も信頼できる方法である。 原則として.膵損傷が疑われる患者にはすべて解剖を行い.生命を脅かすような損傷はまず摘出手術で対処する。 手術中.腹腔内臓器は慎重に.系統的に.順序よく探傷し.後腹膜血腫.気腹.十二指腸周囲の鹸化斑.胆汁染色などがあれば.膵損傷の可能性を強く疑い.胃靭帯を切開して小網嚢に入り.膵臓全体を注意深く総合的に探傷し.裂傷.出血斑.血腫の有無に注意する。 必要であれば.十二指腸側腹膜を切開し.膵頭を探る必要がある。 手術前に主膵管損傷の診断を確定することは困難であり.また.外科的検査中に診断を見落とすことは容易である。 主膵管は膵臓から完全に遊離させ.表側と裏側の両方から観察する必要がある。 主膵管損傷が疑われる場合は.膵管造影や塩化メチレン注入でさらに診断を確定することができる。