要旨】略漢癌病院一般外科王剛成
膵臓-腸吻合術は膵臓十二指腸切除術における重要な連結の一つであり.膵臓十二指腸切除術後の腹腔ドレーンの出血と膵臓漏出は膵臓-腸吻合術と密接な関係があり.膵臓-腸吻合術の手術と方法は全体の手術時間と術後の患者の回復に直接影響を与える。 長年の議論と臨床の総括を経て.膵粘膜-噴門粘膜ドッキング吻合術は.臨床における膵・腸吻合術の主要な方法の一つとして広く用いられている。 しかし.膵粘膜・空腸粘膜ドッキング吻合術の手術方法は臨床的に多様であり.統一された基準がなく.不適切な手術は手術時間を遅らせたり.局所組織の出血や脇腹の他の組織の損傷につながり.膵臓・腸吻合術の治癒に影響を及ぼす可能性があるため.筆者は膵臓切株包埋.膵粘膜・空腸粘膜ドッキング吻合術に分離型リング連続縫合法を用い.この縫合法は術野の露出が十分で.他の組織を傷つけにくく.手術が簡単で容易に行えると考えた。 この縫合法は.術野の露出が十分で.他の組織を傷つけにくく.手術が容易で.縫合時間が早く.術後の吻合部漏出や吻合部出血の発生率が低いと考えられる。 以下に報告する。
Data and Methods
I. 一般的なデータ
2010年3月から2014年10月までの膵頭十二指腸切除膵腸吻合術の症例は43例で.そのうち男性が24例.女性が19例で.年齢は36歳から78歳で.中央値は62.5歳であった。 そのうち.単純膵頭十二指腸切除術32例.膵頭十二指腸と右半月板切除術を併用した症例6例.膵頭十二指腸と遠位胃切除術を併用した症例4例.膵頭十二指腸と右腎切除術を併用した症例1例であった。 術前腹部CT.MRI.術中摘出43例の腫瘍は上腸間膜血管.下大静脈に浸潤しておらず.遠隔転移はなかった。 全例に腫瘍の根治的R0切除が行われ.Child法により消化管再建が行われた。 膵-腸吻合は膵粘膜と空腸粘膜の突合吻合で行い.縫合法は分離リング連続縫合であった。 全例に術前の血液生化学検査.血液ルーチン検査.胸部X線検査.心電図検査.免疫学的検査において絶対的な手術禁忌はなく.最近発症した全身性の急性感染症もなく.ホルモン内分泌および/または免疫機能に影響を及ぼす薬剤の既往歴もなかった。 また.ホルモン内分泌および免疫機能に影響を及ぼす薬剤の既往はなかった。全員.同じ医師グループによる気管内挿管および静脈内複合麻酔下で開腹手術を受けた。
II. 膵・腸吻合の外科的アプローチ
(1). 空腸の遊離。 撓骨靭帯から約25cmの距離でカッティングオクルーダーを用いて空腸を剥離し.空腸切株を補強して閉鎖し.切株から4.0cmの距離で空腸の漿膜層を縦方向に切開し.両側の組織鉗子を用いて漿膜層と粘膜層を分離し.分離幅は膵切株の厚さに匹敵するものとし.露出した空腸粘膜の中央で空腸粘膜を開腹して直径約3mmの穴をあけた。 (2). 膵切株の止血と膵管内支持チューブの留置。 膵切株を2-0吸収糸で厳重に縫合止血し.膵管支持管として針輸液チューブ10cmを抜去し（膵管の内径により支持管を選択する）.支持管はチューブの一端に2-3個の横穴を開け.膵管に入れ.膵切株に固定する。 (3). 膵切管と空腸吻合部を別々に縫合する。 4-0 “縫合糸（w-8557 Puri Ling）をまず膵臓切株の後壁から針の外に出し（上腸間膜静脈を避けるため）.次に漿膜筋の後壁の空腸吻合部から針の外に出し.膵臓切株と空腸の間隔を約20cm（適切な距離の縫合操作に影響を与えないため）にして.膵臓切株の連続縫合のサイクル 膵臓切株の後壁と空腸の後壁.3mmの針の距離で.針を通してすべての後壁が完了し.縫合を締め.膵臓内蔵チューブは空腸腸管腔に空腸粘膜層を貫通し.空腸粘膜は膵臓切株の表面にしっかりと付着し.前壁の膵臓切株と空腸漿膜層の前壁を縫合として後壁を縫うなどの連続縫合.膵臓縫合1週間.最初と最後の糸の結び目と固定。 縫合終了後.縫合間隔に応じて断続縫合による補強を行った。
図1 空腸漿膜筋層と粘膜層の分離図2 連続縫合による膵後壁と空腸漿膜筋層の分離
III. 膵液漏の判定基準
Bassi[5]らによる膵臓手術後の膵液漏の診断基準によると：術後3日以上経過し.腹腔排液アミラーゼ測定値が正常値を上回り.血清アミラーゼ測定値の上限が3倍である。 臓器機能不全の徴候があり.抗生物質の投与.栄養補給.腹腔ドレナージが必要。 敗血症と臓器機能不全が起こり.死に至ることもあり.外科的介入を必要とすることが多い。
IV. ドレナージチューブ内容物の臨床症状
膵臓漏れを伴うドレナージチューブ内容物は.通常.共感染の膿様液のように灰褐色で.濃厚で無臭であり.ドレナージ物の実験室細菌培養では細菌増殖はない。 膵液漏のないドレーン内容物は黄色がかった液体で.透明であった。
結果
I . 術後周術期の患者の臨床的回復
膵液漏の判定基準によると.このグループの43例中.38例は膵液漏がなく.区域ドレナージ管に異常はなく.術後腹部CTから膵・腸吻合部付近の胸水貯留はないことが示唆された。4例はグレードIの膵液漏で.ドレナージ管のドレナージ液のアミラーゼの値はいずれも正常値より高く.区域ドレナージ管のドレナージ液は淡黄色液でやや濁っており.痛みや発熱の症状はなく.術後腹部CTから示唆された： 1例は胆汁漏出を合併したグレードⅡの膵漏出で.腹腔ドレナージチューブの膵液のアミラーゼ値は10307u/L.局所ドレナージチューブの排液は黄白色で明らかに濁り.排液量は1日約400mlで.右肋骨下縁に軽度の疼痛があり.術後腹部CTから膵・腸吻合部.胆・腸吻合部周囲に貯留液があることが示唆された。グレードⅠの膵漏出には成長抑制剤を3~5日間投与し.局所ドレナージチューブに5日間留置した。 GradeⅠの膵漏れは成長抑制剤を3～5日間投与し.通常のドレナージは局所ドレナージチューブで行い.それ以外は特別な治療は行わなかった。GradeⅡの膵漏れは成長抑制剤を12日間投与し.院外での栄養補給を強化し.術後の腹水貯留部位に応じて.CTガイド下で対応するドレナージチューブを留置し.腹腔内に液体が貯留しないようにした。術後21日目.腹腔ドレナージチューブは明らかに縮小し.毎日100ml以上のドレナージがあり.チューブを留置して退院した。43例 膵・腸吻合部からの出血は0例.膵・腸吻合時間は8～10分（吻合時間は連続縫合開始から吻合終了まで）であった。
2.術後病理：総胆管下部癌10例.膵頭部癌6例.頸部腹部癌12例.十二指腸間葉系腫瘍5例.胃癌4例.結腸肝弯曲部癌6例。
考察
1.膵・腸吻合アプローチと手術の重要性。 膵・腸消化管吻合術は常に外科界の注目の的であり.膵・腸消化管吻合術のスピードは手術時間全体に直接影響し.膵・腸消化管吻合術の質は膵漏出と直接関係し.十二指腸切除後の腹部出血の起点となることが多い。 外科学者の長年の議論と臨床の要約の後.膵腸粘膜ドッキング吻合術は.主な膵腸吻合術の一つとして.広く臨床で使用されているが.膵粘膜と空腸粘膜ドッキング吻合術の操作方法は.診療所の様々な異なる.統一された基準がない.不適切な操作は.手術時間が遅れることがあり.その結果.局所組織の出血や他の組織の側面の損傷は.膵臓と腸の吻合治癒に影響を与える.軽度の膵臓の漏れが遅れる。 軽度の膵漏れは患者の退院時期を遅らせるが.重度の膵漏れは腹部出血を繰り返し.重症例では生命を脅かす。 膵液漏の致死率は20～50％と高いという文献もある[1]。
2.膵粘膜と空腸粘膜のドッキング吻合術の手術に影響する主な因子と起こりやすい問題点。 術野の露出。 膵臓は後腹膜臓器に属し.位置は比較的低く固定されているため.吻合開始時に膵臓と空腸を一緒に引っ張って縫合し結び目を作ると.限られた視野の中でどのような縫合方法でも難しく.術者は圧迫感を感じ.縫合のスピードが遅いだけでなく.膵臓-腸管吻合の質もあまり満足のいくものではありません。 患者が肥満で前後径が深い場合.局所術野の露出はさらに難しくなる。 膵・腸吻合の質が悪く.膵漏れが起こる可能性がある。 (ii）上腸間膜静脈血管に対する膵切片後壁の露出。 どの方法で膵腸吻合を行う場合でも.膵切片後壁と上腸間膜静脈の露出は極めて重要である。 膵後壁を腸管と縫合する場合.露出が明確でないと上腸間膜静脈や分枝静脈を傷つけやすく.局所出血を招き.局所視野がぼやけて吻合の難易度が増し.さらに悪いことに局所出血の処置が不適切で.上腸間膜静脈が断裂して出血がより重度になることがある。 局所止血縫合を繰り返すと.局所組織の虚血.びらん.生存能力の欠如を引き起こす可能性がある。 (iii）膵組織の質感。 膵臓の柔らかさ.硬さ.浮腫の程度も膵・腸吻合に影響する重要な因子である。 柔らかい膵臓や浮腫のある膵臓は縫合時に膵臓組織を切断しやすく.出血や縫合困難の原因となる[2]。 縫合方法。 術野の露出が十分でなかったり.膵組織がもろかったり.縫合方法が不適切であったりすると.膵組織や局所の血管を切断したり断裂したりしやすい。 縫合の種類 膵臓とその周辺組織は出血しやすいので.比較的粗い縫合糸は膵臓組織をこすって傷つけやすく.膵・腸吻合には適さない。
4.膵腸吻合における分離円形連続縫合の利点。 ①. 吻合野が明瞭に露出する。 この縫合法は分離縫合であり.吻合を開始する際.膵切片は空腸縫合部から一定の間隔をあけ.膵後壁.周囲の血管.縫合長.縫合部位がすべて明瞭に露出する。 視野が狭く.膵臓後壁の露出が不明瞭なために生じる縫合ムラや周辺血管の損傷を避けることができた。 中国には.結び目を作る前に縫合糸を通す学者もいるが.これも分離縫合の一例である[3]。 ②. 膵臓組織を切るのは容易ではない。 連続縫合法であるため.膵腸腹面の縫合終了後に縫合糸を閉じるため.縫合力が分散され.局所一針力が小さく.膵組織を切断しにくい。 ③. 膵切片の断面は完全に腸管に包まれている。 膵頭十二指腸切除後の腹部出血の多くは膵液や感染腐食によるもので.膵切片表面の出血につながる[4]が.円形連続縫合法では空腸腸管壁が膵切片に密着し.膵切片が完全かつ強固に包埋されるため.局所的な膵液漏れや感染による膵切片の出血を避けることができる。 本症例では23例中1例も吻合部出血はなかった。 ④. 膵・腸粘膜縫合を行わない吻合。 一般的な膵・腸粘膜吻合術では.主膵管と空腸粘膜の間に4点縫合による吻合が必要であるが[5].本研究で述べた方法では.膵切片と空腸粘膜が密接にドッキングしており.実際には膵管の粘膜と空腸粘膜が密着しているため.主膵管と空腸粘膜の間に別途縫合による吻合を必要としない。 本症例では43例で空腸粘膜と膵管粘膜の単純吻合がなされておらず.II度の膵液漏は1例のみであり.膵液漏の原因としては.患者の高齢（78歳）.手術外傷の多さ（右半切と膵頭十二指腸切除の併用）.比較的体調の不良.組織浮腫等との密接な関係が否定できず.I度の膵液漏の4例はほとんどが縫合目からの膵液漏に伴うものと考えられた。 したがって.膵管を支持管に入れることができれば（支持管の直径は膵管に応じて選択できる）.吻合は可能であり.膵管の直径が3mm以下であれば.膵管粘膜と空腸粘膜との吻合不良の可能性を心配する必要はない[6]。 膵管が細い（直径3mm以下）ために空腸粘膜と膵管粘膜の吻合の質が悪いという臨床的概念が崩れた。 ⑤. 縫合スピードが速い。 現在.臨床的な膵・腸吻合には決まった縫合法がなく.膵・腸吻合の標準的な開始時間もないため.本研究で膵・腸吻合時間の長短を比較する術式はないが.本法では視野が明瞭に露出するため.縫合の質が確実であり.縫合操作の繰り返しが少なく.空腸と膵管を個別に吻合する必要がないため.理論的には手術時間を大幅に短縮できる吻合法である。
5.膵・腸吻合に別個の円形連続縫合糸を使用する場合は注意が必要である。 ①. 可能な限り膵後壁を先に縫合する。 縫合糸が乱れないように.膵後壁を先に吻合し.縫合糸を締めてから膵前壁を吻合する。 ②. 縫合が乱れないように.連続縫合中はできるだけ縫合糸に張力をかけておく。 ③. 縫合糸はできるだけ細い非浸襲性滑り糸を使用する。 非侵襲性のスライド糸は糸を締めやすく.組織への外傷も少ない。
結論として.膵頭十二指腸切除術に関する外科学者の絶え間ない理解により.膵腸吻合法および手術法も絶え間なく改善されており.各手術者は異なる膵腸吻合法および手術法に対して相応の感情や経験を持ち.異なる膵腸吻合法および手術法を選択し.分離円形連続縫合線膵腸吻合法は.症例適用が比較的少ないが.吻合効果はさらに多くの症例によって臨床的に検証する必要がある。 膵頭十二指腸切除術の症例数は比較的少なく.吻合効果についてはさらに多くの症例で臨床的に検証する必要があるが.本法の理論的優位性は.大多数の術者が膵頭十二指腸切除術および膵腸吻合術を行う際の新しい考え方を提供するものである。 <参考文献