膵瘻は膵臓手術の一般的な合併症であるが.いまだ根絶されたわけではなく.完全に認められた標準的な管理法も確立されていないため.議論が必要である。
従来の膵瘻の概念と分類
広義の膵瘻とは.膵管の破裂後.非生理的な経路で膵液が外界に通じることを指し.通常.膵炎.損傷（外傷.膵手術.膵臓への医学的誘発損傷など）の結果として生じる。 Kirschner Surgeryでは.膵瘻を様々な原因で膵管が破裂し.7日以上膵管から膵液が漏出するものと定義している。 臨床的に最も重要なのは.様々な膵臓の手術によって引き起こされる術後膵瘻である。
膵瘻にはいくつかの種類があります：
例えば.膵液の流出経路によって.外膵瘻と内膵瘻があります。 排液の組成によって：単純膵液（膵液）と混合膵液（膵液.胆汁.腸液など）。 膵液の漏出量による：高流量瘻孔と低流量瘻孔。 膵瘻の発生時期により.早期瘻孔（術後1週間以内）と後期瘻孔（術後1週間以上）がある。
また.膵仮性嚢胞（膵液が腹腔内に流入し.周囲の臓器や線維組織に包まれる.要するに膵内瘻）.膵管静脈瘻.膵管門脈瘻（小さな膵管が静脈と連絡することで.持続的な高アミルサ血症が生じる）など.特殊なタイプの膵瘻もあります。
現代における膵瘻の定義
膵臓手術の技術はより洗練され.関連する死亡率は5％未満に低下しているが.術後合併症は依然として30％～50％と高い。 なかでも膵瘻は最も一般的な合併症であり.膵臓手術の術後 “triad”（膵瘻.腹部感染.出血）の開始因子であり.重症例では致命的となる。
復旦大学膵臓病研究所は.多数の膵臓手術症例（200例/年以上）の臨床的検討と合わせて.膵瘻の診断には以下の3つの要素を考慮すべきであると結論づけた：
1.排液の術後アミラーゼ検査の時期は.術後d1.d3.d5.d7で検査し.その傾向を観察することが提案されている。 これには議論の余地がある。 術後3日以内にアミラーゼ値が上昇するのは.通常.膵切片からの漏出.腹膜損傷.ステープル眼からの漏出が原因であり.通常.ステープル眼は術後3～5日で自然に閉鎖する。 一方.真性膵瘻は主膵管からの膵液の吻合部裂孔からの漏出（膵組織の断裂.膵腸吻合部の剥離.過度の膵腸吻合部間隙による吻合部の治癒不良.局所出血や炎症などを含む）により生じ.このタイプの瘻孔はしばしば長期間持続する。 我々の経験では.術後d5排液アミラーゼはほとんどの症例で正常値まで低下しているので.術後d5排液アミラーゼ値を判定基準時点とすることを推奨する。
2.ドレナージ流量：>50ml/dを基準とすることを推奨する。 膵臓の手術は外傷が多く広範囲に及ぶため.特に後腹膜リンパ節郭清が広範囲に及ぶ症例では.術後の外傷による漏れは当然多くなるため.排液量10ml/dという基準は明らかに低すぎる。 われわれの臨床では.術後5日目の排液量はおおむね50ml/dを下回っていたので.50ml/d5以上をとるのが適切であろう。
3.アミラーゼ値：最近の臨床研究によると.術後5日目にはほとんどの患者の排液アミラーゼは血液値の3倍以下に低下している。 したがって.アミラーゼ値は血漿アミラーゼ値の上限の3倍以上が適切である。
滲出液が多くなるとアミラーゼが希釈されて検査値が低下することや.排液の濃縮によりアミラーゼ値が上昇することを補うために.術後5日目の排液の総アミラーゼ値を膵瘻の判定基準として用いることを提案する（Td5＝V×C.すなわち総アミラーゼ値d5＝排液量L×アミラーゼ値IU/Lで.比較的一定の間隔内にあることが望ましい）。 . この膵瘻の基準は.アミラーゼ値.ドレナージ量.ドレナージ時間の3つの要素を考慮している。 関連する研究情報は別途紹介する。
膵瘻の危険因子
膵瘻の危険因子については多くの研究があり.以下のようにまとめられている。
患者個々の要因：年齢.黄疸.体の栄養状態.低蛋白血症.併存疾患（糖尿病など）など。
膵臓の要因：膵臓の質感（「軟膵」膵瘻の発生率が高い）.膵切片の位置（膵頸部左側2cm以内の血液供給が乏しい）.膵臓の病型.主膵管の直径（3mm未満の膵瘻の発生率が高い）など。
外科関連因子
外科医の経験と手技が膵瘻を引き起こす最も重要な人的要因である：例えば.膵・腸吻合の手技不良.縫合が近すぎる.または疎すぎる.創傷の手荒い処置.止血不良.電気メスの過剰使用.縫合糸の不適切な選択.残存鉤.遠位膵切除後の主膵管の不適切な処置.または主膵管近位端の狭窄または閉塞の省略.膵・腸胆膵間の距離の不適切な管理など。 吻合部間の距離が適切に管理されていない（近すぎて張力がかかり.排便時に吻合部が剥離する可能性がある）。
実際.外科医の経験は膵瘻の発生率に直接影響し.ある研究では経験豊富な医療センター（20件/年以上の膵臓手術）では膵瘻の発生率が有意に減少したと報告している。 このため.上海市衛生局は市医師会に委託して膵臓手術の資格アクセス審査を実施し.暦年で20件以上の膵頭十二指腸切除術を行った病棟のみが.手術等級管理システムに従って膵臓手術の資格を得ることができることを確立した。
術後膵瘻の予防
1.患者の全身状態の改善
術前の低蛋白血症の改善.肝・腎機能の改善.黄疸の効果的な軽減.急性炎症のコントロール.術後の栄養補給の強化など。
2.手術手技の向上
膵瘻の予防と治療に関しては.術中管理と手術手技の向上が現在の研究の中心である。
膵・空腸吻合：膵・空腸吻合にはさまざまな吻合法があるが.前向き無作為化比較試験が不足している。 臨床的なメタアナリシスでも.ある吻合法が他の吻合法より有意に優れているという結論はまだ出ていない。 近年.膵・空腸吻合術は.当初の「切株閉鎖型膵・空腸毛細血管切除術」から「切株閉鎖型チューブ内蔵型膵・空腸吻合術」へと改良・模索を重ね.最近ではまた新しいタイプの吻合術を開拓しています。 最近.また新しいタイプの吻合術.すなわち「膵切株の人工乳頭植え込み型膵・空腸吻合術」を開拓し.大きな臨床成績をあげています。 この術式は縫合手技の習得が容易であり.切端出血がなく.膵瘻の発生も基本的にない。 方法の詳細については別途述べる。
膵胃吻合：1946年にWaughとClagettによって初めて臨床的に使用されたが.無作為化比較試験の結果.古典的な膵腸吻合と比較して膵瘻の発生率に有意差は認められなかった。 患者によっては.膵胃吻合術は膵九腸吻合術の代替・補完として用いることができる。
術中の膵液ドレナージに関しては.外ドレナージと内ドレナージに利点と欠点がある。 外ドレナージは膵瘻の発生率を減少させるが.膵液の喪失により患者の消化機能に影響を与える。 内部ドレナージでは膵液の喪失はないが.カテーテルの閉塞.ステントの胆管への脱落.遠位膵導管への逆流などにより膵瘻が発生する危険性があり.それに伴う症状もある。
3.成長抑制剤の使用
成長抑制剤は膵臓の内分泌・外分泌機能に対する強力な抑制作用を持ち.かつては膵液の分泌や膵瘻の発生を抑える効果があるとされ.広く使用されていた。 しかし.近年の多くのランダム化臨床試験から.周術期の成長抑制剤の使用は膵瘻の発生率を低下させることも手術死亡率を低下させることもないが.膵瘻の生化学的測定値を低下させ.術後関連合併症の重症度を低下させることが示されている。 したがって.膵瘻の管理における成長抑制剤の役割については依然として議論の余地があり.より多くの臨床的エビデンスに基づいた研究が必要である。 私たちの意見では.術後早期の成長抑制剤の使用は.術後の膵液漏出の減少に有益であるが.いったん膵瘻が形成されたら.その管理を成長抑制剤に過度に依存すべきではないことに留意すべきである。
膵瘻の管理
排液の量や性状.アミラーゼ値は.膵切除後にルーチンでモニターすべきである。 術後1日目の排液アミラーゼ値が5000U/Lを超えると.膵瘻のリスクが高いという研究結果がある。 発熱.腹痛.腹部膨満.胃排出障害などの術後の臨床症状を注意深く観察する。 疑わしい患者には画像診断（超音波.CTなど）が可能である。
ドレナージチューブの管理：ドレナージチューブは組織適合性がよく.交換が容易な適度な質感のものを選ぶことが望ましい。 チューブは吻合部の近くに.スムーズに留置し.正確に固定し.適度な陰圧で留置する。 隣接臓器（血管.腸管）の圧迫は避けるべきである。 チューブは回転させながら徐々に引き抜く。
膵瘻の管理には標準的なプロトコールはなく.瘻孔のさまざまな段階.患者の全身状態.外科医の経験に照らして検討する必要があります。 管理の主な原則は以下の通り：水分.電解質.酸塩基平衡の維持；適切なドレナージと必要に応じて定期的な洗浄；感染と二次出血の予防；栄養補給；酸および酵素抑制薬の適切な使用；その他の起こりうる合併症の予防。 膵瘻の大部分は非外科的治療で治癒可能である。 例えば.ISGPFの臨床分類AおよびBの患者は保存的管理で治癒可能であり.治癒率は85％以上である。 近年.内視鏡技術の普及に伴い.膵管ステントを内視鏡的に留置して圧迫を軽減し.瘻孔の治癒を促進するなど.膵瘻の内視鏡的管理が注目され始めている。