脊椎外科手術の急速な発展に伴い.様々な内固定材料や方法が導入され.脊椎骨切り術も単純な後弯矯正から側弯矯正へと拡大し.手術はますます困難かつ広範囲になり.変形矯正を目的とした外科治療法にも新たな問題が提起されています。 手術は.単に脊椎の変形を矯正するだけでなく.脊髄損傷（あるいは麻痺）.神経根損傷.大血管損傷.脊椎不安定性によるすべり症など.手術による重大な合併症をいかに少なくし.患者のQOL（生活の質）を向上させるかが重要です。 つまり.安全性を確保しつつ.可能な限り効果的に後弯を矯正することが.理想的な手術方法なのです。 そのため.後弯のタイプや患者さんの脊椎の可動性などの要素に応じて.適切な手術方法を選択する必要があります。
強直性脊椎炎（AS）による猫背変形は.外科的矯正が唯一の有効な治療法である脊椎疾患の一つである。 外科的アプローチの開発は.治療の最先端を反映しています。 現在.国内外における後弯症の矯正手術は.単純副骨切り術.弓状椎体骨切り術に分けられる。 現在.多面弓状骨切り術の評価は高い。 しかし.この手術は椎間板を含む隣接する2つの椎体を巻き込むため.深刻な神経根損傷を起こしやすく.骨切り角度や骨切り距離は経験によって決められることが多いことが臨床の現場でわかってきました。 まとめると.主な問題点は以下の通りです。
最も安全な骨切り距離と角度は？
どうすれば出血を抑えた骨切り手術ができるのか？
大動脈石灰化症は絶対に手術ができないのか？
4 股関節のこわばりを合併した場合の手術方法とは？
再発を抑えるための工夫は？
重篤な合併症の潜在的なリスクとその発生は依然として高く.手術の使用は制限されています。 そのため.筆者らは.現在の椎弓骨切り術の合併症とその発生確率を最小限に抑えることを念頭に.手術になりやすい問題に対応した新しい術式の改善・改良のための検討を行った。
I. 強直性脊椎炎ハンパないっての特徴。
強直性脊椎炎の治療の特徴は以下の通りです。強直性脊椎炎の原因は現在のところ不明ですが.免疫原性が関係しているため.有効な病因治療はなく.対症療法と併用化学療法で病勢を安定させるしかありません。 硬直した重度の脊椎の場合.ほとんどの場合.外科的な整形外科治療が効果的なアプローチとなります。 このタイプの猫背は.背中の丸い変形が大きいため.外科的骨切り術の選択肢が多く.この疾患は多節骨切り術の病態的根拠となります。 つまり.単一の骨切りでは.整形外科用の複数セグメントに分散した骨切りのような効果は得られないということです。
強直性脊椎炎は.頸椎が侵される広範な疾患です。 このようなケースでは.全身麻酔の挿管が困難で.高度な麻酔技術が必要とされることがあります。 背骨には竹のような模様があり.靭帯の硬化.大動脈の石灰化も見られます。 硬膜外麻酔を使用する場合.穿刺が困難であり.局所麻酔薬の浸潤が効果的でない。 そのため.麻酔の選択が他のタイプの猫背よりも重要です。 また.背骨の硬化が進んでいるため.矯正時に変形を修正する力が必要です。 強直性脊椎骨は.肥厚して脆く.弾力性に乏しく骨折しやすいため.内固定が困難です。 これらの患者さんの股関節屈曲の硬さの程度は様々で.猫背の整形外科的転帰に直接影響します。 猫背矯正の前に股関節屈曲変形の適切なマネージメントが必要です。 全身状態は悪く.長期にわたる猫背変形.心臓.肺.腹部などの圧迫.程度の差こそあれ貧血.心ブロック.肺活量低下などを伴うことが多く.麻酔手術への耐性は一般人より劣る。 猫背矯正の手術は外傷が多いので.その疾患特性に合わせた術前準備を十分に行う必要があります。
II.手術の方法と改良
強直性脊椎炎における猫背変形を外科的に矯正することは.より有効な方法ですが.手術の難易度やリスクが高いため.整形外科医の大きな悩みの種となっています。後弯の矯正に最も有効な部位は後弯の頂点であるが.後弯は脊椎の脊髄節である胸腰部または胸椎下部に生じるため.スミスはこの部位を骨切り禁止と考え.脊髄円錐の下の腰椎腔1-2隙間に脊椎後面付着部のくさび形骨切りを行い.骨切り面を寄せる方法を選択した。 そして.前縦靭帯と線維輪が断裂して椎体の前方開口部ができ.腰椎の前方凸部が増大し.体幹の直立した後方凸部が補われて.本来の脊椎の後方凸部「C」の形状が「3」になってしまうのである。 後弯症の手術療法としては先駆的なもので.患者さんの痛みをある程度緩和することができます。 腰椎の前弯を骨切りで補うのが基本で.骨切り部位や骨切りの数が合理的でないため.腰椎前面の大血管に大きな局所牽引力がかかり.血管断裂や命にかかわる出血を起こす可能性があります。 この手術は整形外科的な結果が悪く.合併症も多く.死亡率も高い。 Lichtblau [2]は.最大60％の合併症と最大30％の死亡率を報告した。 上記のような手術のリスクに対して.多くの学者[3-5]が手術方法の改良を続けてきた。 しかし.大きな成果を上げたのは1980年代に入ってからである。 主な進歩は次の通りです。
1.骨切り度の向上：近年のこむらがえり矯正の大きな進歩の一つは.付属脊椎骨切り術から複合椎弓骨切り術への改善です[6-8]。複合椎弓骨切り術の適応範囲は広く.こむらがえりの種類による病的特徴にある程度依存し.脊椎全骨切りと亜全骨切りに大別することができます。 脊椎亜全摘術は.付属骨切り術に椎体後方骨切り術を加えたもので.脊椎後面を下から下へくさび状に骨切りするのが特徴で.通常は椎体の後方1/2～2/3を切除する。 この方法により.骨切り後の脊椎の骨接触面を増やし.安定性を高めています。Thomasen[4]は.椎体の後方圧迫に対して.台木を通して海綿骨を削り取る手術法を初めて報告した。 その後.一部の著者[5,6]は.台輪を介した椎弓周囲骨切り術を報告し.多節骨切り術に改良し.手術成績をより向上させることに成功しました。 著者ら[7]は.手術中に起こりうる神経根や脊髄の損傷の可能性を減らすために.生体力学的観点から多節椎弓骨切り術の原理を分析しました。 全脊椎骨切り術：Mcmaster M.J.[8]と田恵中[6]によって報告され.骨切りは椎弓と椎体全体.前縦靭帯までカバーし.楔内の骨をすべて取り除く必要があり.結果として脊椎を完全に切り落とし.上下に1～3の椎体を残し.脊椎神経根は骨切り面からは見えない状態になります。 骨切り隙間を閉鎖して変形を矯正し.術後の脊椎の安定性は内固定装置で維持される。 主に角ばった後弯や後側弯に適応されます。 強直性脊椎炎に対する手術後の後弯・後側弯の再発も適応となるが.強直性脊椎炎による弓状後弯には適応とならない。 利点は.一箇所で広範囲の骨切りができ.矯正角度が大きいことですが.手術の外傷が大きく.脊髄損傷の可能性があります。
2.骨切り限界：動物実験[9, 10]や強直性脊椎炎における後弯矯正のレビュー[11]をもとに.強直性脊椎炎後弯における骨切り矯正限界と脊髄機能の関係を調べ.後弯に対する骨切りの臨床限界を明らかにするために脊髄短縮を伴う多関節型骨切り矯正を受けたAS前弯患者118名を対象に前向き研究を実施しました。 脊椎を12～24mm短縮し.矯正前後のX線椎体骨切り量を分析.術中の骨切り量.脊髄の変形.脊柱管関係を測定.覚醒テストにより脊髄機能の変化を観察した。 また.脊髄骨切り量と脊髄弛緩量の差とそれに影響する要因も分析した。 その結果.脊髄の弛緩が脊髄の機能障害を引き起こす可能性もあることがわかりました。 このグループでは.一節の骨切り量に有意な部位差があり.T10～L1セグメントでは9～16mm.L2～4セグメントでは15～24mmの一節の骨切りが行われた。 また.骨切り術の限界は.脊椎の安定性.脊髄血管の分布.手術のアプローチによって制限される[12]。 一般に25mm以内なら安全だと言われており.これは動物実験の結果とも一致する[9, 10]。
3.骨切り分割数（面）の増加：従来の1分割の骨切りでは.矯正角度に限界があり.ある程度増加すると.脊椎すべり症や周辺軟部組織の過脱臼などの重大な合併症が起こりやすくなります。 Wilson M.J.[3]は.副骨切り術に限定した多節骨切り術を提案し.1回の骨切りで整形外科的効果が得られることを映像で示しました。 近年では.多くの学者が2～3回の弓状骨切り術を行い.整形外科的に大きな成果を上げています[5,7]。 3分割の骨切りでCOBB’S角90b以上の後凸を矯正することができる。 コンピュータアプリケーションソフトウェアの設計により.迅速かつ標準化された複数セグメントの骨切り術が可能です[13]。
4.骨切り面の充実：強直性脊椎炎における後彎の頂点は主に腰部.多くは胸腰部.時に頚部.胸部上部に存在します。 骨切り部位は一般的に後方凸部の頂点が最適です。 従来.脊椎は骨切り後の麻痺の危険性から.L1より上は使えないとされていました。 近年では.L1より上が制限されないように改良され.本来の腰椎の骨切り術が胸椎や頚椎まで引き上げられるようになりました。 手術の選択では.後方凸部がT10以下の方は弓状椎体骨切り術を.T10以上の方は胸郭が骨切り面の閉鎖に影響するため.T10以上の方は多区間副骨切り術を行い.T10以下の弓状椎体骨切り術と併用することで手術外傷が小さく整形外科的効果が高く.胸郭は上部胸椎を滑りなどの合併症から保護できるためです[7]。 頚椎後彎症の場合.椎骨動脈梗塞を考慮する必要があり.現在ではほとんどの学者が頚椎7番の骨切り術を選択した方が安全だと唱えています。
5.多方向骨切り術：主に矢状面と冠状面の2面以上の骨切りを指す。 強直性脊椎炎の猫背は主に後凸で.一部の患者は軽度の横凸変形を伴うため.現在提案する椎体骨切り術は.楔の下端を最も凸方向に.楔の先端を凹方向に向け.さらに骨を少し残して脊椎の連続性を維持し脊椎変位を防止している。 より良い結果を得ることができます。
強直性脊椎炎ハンパない手術の矯正でよくある問題点と対策。
1.手術適応：①股関節強直症患者に対する手術：猫背に股関節強直症を伴う場合.股関節の屈曲変形により.すでに重心が移動している上半身が悪化し.脊椎や股関節への負担がさらに増加します。 猫背を効果的かつ正確に矯正し.脊椎の正常な応力特性を回復させ.脊椎の前傾による後弯の過矯正.猫背の角度の不十分な矯正.猫背矯正後の脊椎の前傾による再発などの合併症を避けるためには.両部位に対する整形外科手術を行う必要があります。 股関節強直症により背骨の縦軸が前方に傾いているため.猫背矯正でより確実な結果を得るためには.背骨の縦軸を基本的に垂直にする必要があります。 生体力学的な観点から.股関節整形外科手術の後に猫背の矯正を行うことは.合理的な外科的アプローチであると言えます[14 ]。 (ii) 腹部大動脈石灰化症に対する手術：以前は.腹部大動脈の石灰化症は.手術中に大血管を傷つける可能性のある強い縦引き力があるため.禁忌とされていた。 現在では.整形外科の脊椎手術の際に過度な縦方向の負担を避けるために.この処置は修正されています。 著者らは腹部大動脈石灰化症患者41例に対して.大血管破裂を合併することなく手術を行っている[7, 15]。
2.内固定術の選択：可動性が悪く.脊椎の石灰化が広範囲に及ぶ強直性脊椎炎に対しては.3つの条件があります。
石灰化がひどく.構造が不明瞭で.副骨皮質が石灰化し.骨髄が脂肪化・液化して使用できない場合や.ペディクルスクリューやCDの装着が不安定になりやすい場合など.①の場合。 脊椎の多節骨切りで広範囲の固定が必要な場合.CDロッドの固定が困難な場合.一般に固定が確実でない場合など。 多節棘突起の根元にパッド付きワイヤーやLuqueロッドを用いた内固定がよりシンプルで簡単であることが推奨される。特に.X線装置がなく.ペディクルスクリューやCDを使用するのが不便な場合に有利です。 軽度の石灰化の場合.背骨の小さな関節はまだ認識できる。 ペディクル・スクリュー・システムは.より安定したシステムです。 その場合は.フックとネイルの組み合わせで使用するのがよいでしょう。
3.止血：脊椎骨切り術の際の出血は広範囲かつ大量であり.効果的に止血できる有名な血管はありません。 手術中は常に止血が必要なので.止血の方法は連続的に行う必要があります。 術前の止血剤塗布による凝固機構の改善.患者横臥位.腹部懸垂による腹圧による創部出血の抑制.麻酔による血圧低下（収縮期血圧10Kpa程度）の抑制.骨切り術では.まず硬膜周囲の骨皮質を保存し.硬膜外静脈叢の早期破壊とびまん性出血の出現を防止します [16 ].
脊髄損傷の予防：脊髄損傷は猫背矯正の重大な合併症の一つであり.手術に直接影響するものです。 そのため.多くの学者は.脊髄損傷をどのように回避することができるかについて非常に関心を寄せています。 しかし.それは主に骨切りの方法や手法に関係するものである。 脊髄の露出：猫背の強直性脊椎炎の患者さんの中には.椎骨の硬化や癒着が長く続いている方もいらっしゃいますので.硬膜を剥離する際には.癒着の起こりにくい左右の後正中線から始めると脊髄を傷めにくいです。 骨切りは.脊髄を保護する器具を用い.直視下で行う。脊髄に触れたり.過度に伸ばしたりすると.たとえ硬膜が無傷であっても脊髄を損傷する恐れがあるため.避ける。 複数セグメントの骨切り術では.骨切りしたセグメントを予防的に固定することが可能である。 これにより.骨切り時に他のセグメントが急にずれて脊髄を損傷することを防いでいます。 骨切りの順番は.外側から内側へ.一層ずつ円形に行うのがよいでしょう。SEPおよびMEPモニタリング：近年.脊髄整形外科 手術中のSEPおよびMEPモニタリングは.脊髄損傷の 早期発見と軽減に大きな実用的価値があり［17］.覚醒検査 と組み合わせることにより.脊髄損傷の予測および予防のた めの信頼できる基準を提供することができる。