変形性脊椎症は最も一般的な臨床症状の一つであり.1930年にJunghannsによって初めて偽関節と呼ばれる峡部の不連続性のない脊椎症として記述され.さらに1950年にMacnabによって記述された。 この後.1955年にニューマンがより深く掘り下げている。 I. 原因 退行性脊椎症は 50 歳以上の高齢者に多くみられる。 病因は多因子性で.女性では妊娠.全身の関節弛緩.卵巣摘出などが発症の主な要因となっています。 さらに.滑膜突起の関節面の矢状方向の向きや.骨盤と滑膜突起の角度が大きくなることも.その発生に重要な要因です。 Iguchi（2002）の最近の研究によると.腰痛外来患者3259人の8.7％を変性脊椎症が占め.そのうち70％がL4-L5を主とする前方脊椎症.30％がL2-L3を主とする後方脊椎症で.性別による違いはない。脊椎症の66％が1セグメント.34％が多セグメントで.2セグメント脊椎症が優位であった。 マルチセグメンテーションスリップの大半は.2セグメントである。 初期の変性は椎間板の変性に始まり.椎間腔の狭小化.靭帯肥大.椎体冗長性の形成.軟骨下硬化.関節滑膜.「微小不安定性」の発現など一連の変性が続く。 変性すべり症が発生する矢状面のセグメント不安定性に加え.前頭面の側方すべり症.すなわち変性側弯症が発生することがあります。 退行性すべり症と退行性側弯症は.しばしば一緒に存在します。 変性側弯症は.主に左右の滑膜関節が非対称に変性し.椎体の左右の高さが不揃いになることで発生します。 神経原性跛行：すべり症.肥厚性靭帯.関節突起の脊柱管への突出による脊柱管狭窄のため二次的に生じる。 痛みは臀部や下肢に沿って遠位に放散し.下肢のしびれや脱力を伴うことが多く.立位や歩行時に発生しますが.「押車サイン」と呼ばれる押車の姿勢で安静にして脊椎を屈曲すると緩和されることがあります。 臨床の場では.血管性跛行と区別する必要があります。 2.神経根痛：外側伏在窩や椎間孔の狭窄による神経根圧迫で.神経の支配領域に沿った感覚・運動機能障害。 痛みは.神経根の機械的圧迫や炎症性ケミカルメディエーターによる刺激の結果です。 3.機械的腰痛：椎間板や滑膜関節の変性により.腰痛や臀部・大腿部後面の巻き込み痛が生じることがあります。 典型的な症状は.曲げた状態から背筋を伸ばしたときに.突然腰に「引っかかるような痛み」を感じることです。 機械的な腰痛は.椎間板変性や髄核の脱水に伴う椎体終板の分布異常が主な原因であるとされています。 滑りの程度を分類する方法はいくつかあるが.やはりマイヤーリング分類が最も簡単で実用的である。マイヤーリング分類は.側面X線写真を用いて.下側の椎体に対して上側の椎体が滑っている割合を算出し.滑りの程度を判定するもので.具体的には.滑り25％未満を1度.滑り25％～49％を2度.滑り50％～74％を3度.滑り75％～9％を4度.滑り100％を5度としています。 変性脊椎症の診断は.症状.徴候.画像診断の組み合わせで行われ.臨床的に変性脊椎症の診断が難しいということはありません。 変性性脊椎辷り症の診断は比較的容易であるが.主に2つの領域で鑑別が必要である。一方では.レントゲン写真データ.特に斜位レントゲン写真で.関節窩の不連続性を伴う真の脊椎辷り症の除外に注意しなければならず.他方.神経原性跛行の患者においては.末梢血管障害の可能性を考慮すれば.血管辷り症とさらに鑑別する必要がある。 末梢血管障害の可能性を考慮すれば.両者の鑑別は難しくはない。 鑑別のポイントは.患肢の足背動脈が弱くなっていることと.エクササイズバイクに乗ってもらったときに下肢に違和感がないことが神経原性跛行.その逆が血管性跛行であることです。 2000年.Matsunagaは145例の変性脊椎症を対象に.10年から18年にわたる非外科的治療の結果を報告した。 その結果.すべり症の悪化は30％にとどまり.非神経学的グループの76％は経過観察中に症状の悪化がなく.非手術的治療を継続できたのに対し.神経学的グループの83％は経過観察中にさらに症状の悪化が進み.手術的治療が必要であることがわかりました。 手術の推奨適応は.1.保存的治療を3ヶ月以上行っても.持続性または再発性の腰痛や下肢痛.神経原性跛行があり.QOLに重大な影響を与える場合。 2.神経損傷の進行性悪化。 3.馬尾障害による症状を有する方。 手術治療の主な目的は減圧ですが.固定術の適応についてはコンセンサスがなく.インスツルメンテーションの必要性についてはより議論がありますが.減圧の目的は神経症状の緩和.固定術の目的は不安定性の解消による腰痛軽減であると一般に言われています。 しかし.デバイス固定の利点は.外科的合併症の増加という代償を払うことになります。BMPの使用により.外科的合併症の増加のリスクなしに.固定化率を向上させることができます。 最近では.固定をしないpowered fixationのアプローチも試みられています。 変性性脊椎症に対する外科的治療としては.1.単純減圧術：Lombardi（1985）.Johnsson（1986）によりそれぞれ報告された。 結果も同様に満足のいくものではなかったため.治療成績の改善のために融合術が推奨されました。 2.除圧＋後側方固定：HerkowitzとKurzによるプロスペクティブスタディ（1991年）では.除圧＋固定群は除圧単独群よりも効果が高く.偽関節の割合が低いことが示されました。 3.インスツルメンテーションによる減圧・後側方固定：この10年間.固定と同時にインスツルメンテーションを使用することで実際に固定率が上がり.臨床成績が向上するかという疑問が.多くの著者によって詳細に研究されてきました。 (1997).Booth(1999)はそれぞれの研究結果を報告しているが.いずれもこの組み合わせは対照群より高く速い癒合率を示し.現在.変性脊椎症に対する主な治療法となっている。 4.前方腰椎椎体間固定術（ALIF）：Inou（1988）.Satomi（1992）はそれぞれALIF法を用いた変性脊椎症の治療で良好な結果を報告し.椎体間高さの回復により間接的に脊椎症の除圧・再配置が可能で.初期変性例ではより適切であると示唆した。 変性が進んだ患者さんには.やはり後方からのアプローチが推奨されます。 また.すべり症や矢状面バランスの再ポジショニングの必要性については.いまだ議論の多いところですが.すべり症や矢状面バランスの再ポジショニングが予後改善につながるというコンセンサスは得られつつあります。