気胸とは.胸腔内にガスが入り込み.空気が溜まってしまった状態のことで.気胸と呼ばれています。 気胸は通常.肺疾患や外力によって肺組織や汚れた胸膜が破裂したり.肺表面近くの小さな気腫性胞が破裂して肺や気管支から胸腔に空気が抜けることによって起こります。 胸壁や肺の外傷による気胸を「外傷性気胸」.病気による肺組織の破裂による気胸を「自然気胸」.治療や診断により人工的に胸腔内に空気を注入することで起こる気胸を「人工気胸」と呼び.それぞれの気胸の特徴をご紹介します。 気胸は閉鎖性気胸.開放性気胸.緊張性気胸に分類されます。 自然気胸は.若年・中年男性や気管支拡張症.肺気腫.結核の患者さんに多くみられます。 この病気は肺の救急疾患で.重症の場合は生命を脅かすこともありますが.適時の治療により治癒することが可能です。
気胸の種類によって.どのように治療するのですか？
I. 自然気胸の治療法
気胸の治療の目的は.患部の肺の再開通を促進し.病気の原因を取り除き.再発を抑えることです。 基本的な治療方法は.保存療法.排毒療法.再発防止策.手術療法.合併症の予防と管理などです。
1.保存的治療
これには.ベッドの安静.酸素療法.そして必要に応じて鎮痛剤.鎮静剤.咳止め.下剤などを用いて原因を取り除くことが含まれます。 体力が落ちている人や栄養状態が悪い人には.サポート治療を行う必要があります。
(1) 軽度の症状を伴う一次性気胸
自然気胸の閉鎖容積が小さく.症状が軽い患者には保存的な治療しか行わない。 気胸の容積が15％以下の患者の80％以上は臨床的に観察することができ.この間に持続的に空気が漏れる可能性は非常に低くなります。 また.経過観察のみで気胸になった場合の再発率は.胸腔穿刺を介入させた場合よりも低くなっています。
(2) 副次的な気胸で症状が軽微なもの
臨床症状のない小さな（1cm未満）続発性気胸や孤立性頂部気胸の患者には保存的治療を考慮してもよいが.入院しての観察が推奨される。
(3) 症候性の原発性または続発性気胸
このような患者さんは保存的な治療には適さず.吸引や胸腔チューブドレナージなどの積極的な治療が必要です。 著しい呼吸困難を呈する少量の気胸（2cm未満）の患者は.緊張性気胸を示唆することがある。
2.排毒療法
(1) 簡易吸引
小口径カテーテル（14～16G）による吸引は.大口径（20F以上）の胸腔ドレーンによる治療と同等であり.疼痛スコアが低下し.入院日数が短縮されるという利点があります。
続発性気胸に対して単純吸引を行った後.24時間以上入院して経過を観察し.症状が改善しない場合は.ドレナージのためのチューブを挿入する必要があります。 特に50歳以上の巨大な続発性気胸（2cm以上）では単純な吸引では失敗率が高く.再発率も高いので.最初から挿管やドレナージを検討する必要があります。 また.肺の基礎疾患に対する積極的な治療が必要です。 統計的な分析によると.ポンピングだけの成功率は30%〜80%である。 送気の総量が2.5L以上であれば.肺の再開通に伴う持続的な空気漏れの可能性は低いと考えられ.この場合のドレナージは小型カテーテルカニューレを選択すべきと考えられる。
初回の単純吸引に失敗した原発性気胸患者の3分の1以上は.2回目の吸引で蘇生することができる。 失敗後は.小型カテーテルによるカニュレーションを検討する必要があります。
(2)肋間カニューレによるドレナージ
小型の胸腔チューブ（13F）.または閉胸ドレナージ用の大型チューブを適宜使用します。 ある研究では.気胸に対して小さな胸部カテーテル（13F）では成功率が低く.より大きなカテーテルを推奨したが.その後の研究ではこれに一致せず.より小さな径の胸部カテーテルが有効であると結論づけ.より経験を要する治療として推奨はされていない。 小口径胸腔チューブドレナージシステムの平均ドレナージ時間は.大口径胸腔チューブドレナージシステムと比較して2～4日であった。 これらの研究では.カテーテル閉塞の問題は確認されていない。 小型カテーテル内蔵カニューレシステムにより.化学的胸膜固定を行うことは可能です。 胸水が溜まっていて.小さなカテーテルの排液能力を超えるような大きな空気漏れがある場合は.小さなカテーテルの使用は失敗しやすく.大きなカテーテルを選択する方が有利になります。
3.外科的治療
次のような場合には.外科的治療を考慮する必要があります。
同側の気胸が再発した場合。
②反対側の第一気胸。
(iii) 両側に同時に発生した自然気胸。
肋間ドレナージ後.5～7日経過しても気漏れが持続する.または肺が再開通しない場合。
5 自然発症の血気胸。
(vi) 高リスクの職業（パイロット.運転手など）。
(vii) 妊娠中。
また.患者さんの希望も考慮すべき要素です。 職業的要因でなくても.原発性気胸の患者さんの中には.再発のリスクと慢性疼痛.身体的不快感.治療費の是非を天秤にかけて.手術を選択される方もいらっしゃいます。
(1) 開腹手術
気胸の再発を防ぐため.胸膜漏出部位に併発した気腹の焼灼.結紮.縫合を行い.漏出を閉鎖することが必要である。 開胸手術の術後気胸の再発率は低い。 肺水疱の結紮・切除.開胸術.肺尖部または肺壁全体の胸膜癒着術の失敗率はいずれも0.5％未満です。 気胸患者における胸郭手術の合併症の発生率は合わせて3.7％であり，そのほとんどが痰の貯留と術後感染であった． 一般に.開胸手術は片肺換気を行い.側胸部を切開して.汚れた胸膜癒着術.肺切除術.気腹結紮術.胸膜剥離術を行う。
(2) テレビ支援胸腔鏡手術(VATS)
自然気胸に対するVATSは手術に比べて情報が少なく.VATSは開腹手術に比べて合併症や入院期間の面で有利である。 最も侵襲の少ない方法での合併症率は開胸手術と同程度の8-12％と思われる。 VATS後の気胸の再発率は5-10％で.開胸手術の1％より高くなる。 胸腔鏡下肺切除術.胸膜切除術.胸膜癒着術.外科的胸膜固定術の成功率は高いが.亜酸化窒素吸入による局所麻酔下のVATSでは.片側肺換気障害が進行し.また汚れた胸膜の全面検査が困難となり気腹の見逃しの危険性が高くなると懸念されています。
一部の研究では.VATSは複雑な原発性気胸や再発性気胸の若年患者に適しており.続発性気胸には適していない可能性が示唆されています。 二次性気胸の患者さんには.胸膜修復を伴う開胸手術が現在も推奨されていますが.肺機能が低下して開胸手術に耐えられない患者さんには.VATSを代替手段として使用すべきです。
II. 気胸の合併症とその治療法
1.血気胸（けっき
気胸の出血は.胸膜癒着部の血管が破れることで起こりますが.肺の再開通後に自力で止血できることがほとんどです。 出血が持続し.消耗.止血.輸血が無効な場合は.開胸手術を行い.止血する必要があります。
2.気胸
結核菌.黄色ブドウ球菌.肺炎球菌.嫌気性菌などによるカゼ性肺炎.壊死性肺炎.肺膿瘍は気胸を合併することがあるので.緊急にドレナージして排菌し.有効な抗菌薬（全身.局所）を使用して治療することが必要である。 気管支瘻は.持続する場合は外科的治療が必要です。
3.縦隔気腫と皮下脂肪気腫
緊張性気胸の吸引や閉鎖式ドレナージ後に.ピンホールや切開部に沿って胸壁の皮下気腫が発生することがあります。 高圧ガスは肺の間質に入り.血管鞘から肺門を経て縦隔に入り.筋膜に沿って頸部の皮下組織.胸部・腹部の皮下組織に入る。 その結果.胸骨の後ろの痛み.息切れ.チアノーゼ.血圧低下.鼻甲介の狭窄や欠損.心音と一致する縦隔の遠心音や破裂音などが発生するのです。 皮下気腫と縦隔気腫は.胸腔内のガスの減圧により.ほとんど自己吸収できる。 縦隔気腫の緊張が強く.呼吸や循環に影響を与える場合は.胸骨上窩穿刺や切開を行い.空気を抜くことができる。
第三に.その他の希少気胸の種類です。
1.妊娠に伴う気胸
女性の気胸の発生率は男性に比べて低いのですが.妊娠可能な年齢の女性の気胸は決して珍しいことではありません。 気胸は妊娠・出産時に再発しやすく.その結果.母体や胎児に危害を及ぼす可能性があります。 初期の文献では.長期の胸腔ドレナージ.胸腔切開.早期の妊娠終了など.積極的な治療方法が推奨されていた。 近年では.保存的治療法も同様に有効であるとする意見に変わってきています。 女性の呼吸困難がなく.胎児に不快感がなく.気胸が2cm未満であれば.一時的に観察することが可能です。 空気漏れが持続する場合は.胸腔チューブによるドレナージをお勧めします。 その後の妊娠での再発を防ぐために.出産後に侵襲の少ないテレビ支援胸腔鏡下手術（VATS）を選択することができます。
自然分娩や帝王切開時の気胸の再発を防ぐためには.硬膜外麻酔下で鉗子や吸引を用いて満期前に胎児を取り出すことが最も安全な方法である。 帝王切開を選択する場合は.針麻酔がより適切である。
2. 扁平上皮気胸（CPTX）
自然気胸の特殊なタイプで.臨床的には女性の月経周期中に再発する自然気胸を特徴とする。 病因は不明で.子宮内膜症や横隔膜卵円孔が関係している可能性があるという。 右側が主体ですが.左側や両側にも発生します。 骨盤内.胸腔内.腹腔内に子宮内膜症があり.小さな横隔膜の卵円孔が存在する患者さんが多く見られます。 月経周期中に起こる横隔膜および/または胸膜.肺における異所性子宮内膜の自然脱落は.自然気胸を引き起こす主な原因であり.CPTXの原因となります。 また.月経時の不規則な収縮は.子宮腔内のガスを促し.卵管を経由して腹腔内に入り.このとき横隔膜の微細孔を塞いでいた異所性子宮内膜が剥がれ.横隔膜チャネルが開いてガスが胸腔内に入り.発生するのだ。
月経気胸の治療には.呼吸器科.胸部科.産婦人科の医師が連携して対応する必要があります。 治療は.子宮内膜の剥離が起こらないように.患者さんの月経周期を変えることで実現されます。 この方法は.子供を産む必要のない高齢の患者さんに適しています。 手術療法は.CPTXで子宮内膜症の部位が明らかで.内科的治療の結果が悪く.緊張性気胸があり.胸膜肥厚から肺機能不全が著しい.10歳から19歳の青年期の患者さんに最適です。 選択肢としては.横隔膜ノッチの単純修復.横隔膜部分切除.胸膜切除.折り返し縫合による肺部分切除.単純縫合などがあります。 出産適齢期でない女性には.卵管結紮術.卵巣部分切除術.子宮摘出術などの婦人科手術も選択肢のひとつとなります。 外科的切除により気胸の再発率を2％以下に抑えることができ.最も有効な治療法は開心術＋婦人科手術（特に子宮摘出）で.再発はほとんどありません。
3.AIDSと気胸の併発
AIDS患者の5％以上に気胸があり.40％に両側性気胸がある。 自然気胸の患者の25％近くがAIDSである。 ニューモスピラ症（カリニ肺炎）は.AIDS患者における気胸発症の最も重要な危険因子であり.嚢胞.肺水疱.気腹などの画像所見が認められる。 ペンタミジンエアロゾルによる予防は.気胸発症の独立した危険因子であることが研究により示されています。 さらに.全身性グルココルチコイドの使用も.この患者群における気胸発症の危険因子である。
気胸を伴うAIDS患者におけるカリニ肺炎は.持続的な空気漏出.治療の困難さ.再発.高い死亡率などの特徴を持つことが多く.そのため.気胸を伴うAIDS患者におけるカリニ肺炎の治療が重要である。 免疫抑制の程度が高く.CD4数が低いほど.気胸の治療効果は低くなります。 治療法としては.閉鎖式胸腔ドレナージ.胸膜癒着術.部分的胸膜癒着術などがあります。 吸引だけでは効果がないことが多い。