胸腔鏡手術
胸腔鏡手術とは.Video-Assisted Thoracic Surgery（VATS）の略称です。 胸腔鏡手術は.20世紀末の胸部外科手術における革命的なブレークスルーとして評価されており.低侵襲な胸部外科手術において最も広く用いられている胸腔鏡手術法である。
胸腔鏡手術の特徴
胸腔鏡手術（VATS）は.技術的には.2～3個の「鍵穴」から.ビデオによる監視のもと.従来は開腹手術で行われていた手術を行うものである。 従来の開腹手術よりも侵襲が少なく.回復が早く.入院期間も短い「ランペクトミー」手術（またはランペクトミー手術）で.基本的には開腹手術と同じですが.従来の手術方法.分離ステップ.結紮・縫合.手術の観察方法などを変更し（以下略）。 直接観察から経内視鏡観察へ）。 低侵襲技術には.直接画像（体内）または間接画像（超音波.X線.MRIなど）により誘導されるすべての診断および治療技術が含まれます。
従来の胸部手術は.侵襲性が高く.出血もあり.術後の痛みが顕著で.合併症の可能性もあり.手術の切開治癒痕も大きい。 また.ヒューマンメカニズムの観点からも.人間の胸郭を不安定にし.患者さんに肉体的・精神的な負担をかけることになります。 胸腔鏡手術はこれらの問題をすべて解決し.最大のメリットは.侵襲性が低く.患者さんの治癒が早いことです。 完全胸腔鏡手術は.胸壁に1～4個の小さな穴を開けるだけで.切開も小さく.外観も美しく.胸腔鏡手術の完成形といえるでしょう。 通常.胸腔鏡手術の翌日にはベッドから出ることができ.短期間で退院することが可能です。
テレビ（ビデオ）支援胸腔鏡手術（VATS）は.テレビ画像と胸腔鏡を併用した低侵襲手術として1980～90年代に登場した。 新しい手術法というより新しいアプローチで.当初は篩骨疾患の治療と診断に用いられた。 機器や技術の進歩により.現在ではさまざまな胸部の疾患に対して幅広く使用されています。
縦隔洞腫瘍生検
セラピューティック
1.肋膜疾患：気胸の除去 気胸の検査と除去 肋膜の染色 肋膜の開放 肋膜のデブリードマン
2.肺疾患：気胸手術 肺膿瘍摘出術 肺腫瘍楔状切除術 肺葉切除術
3.縦隔洞疾患：胸腺およびその他の縦隔洞腫瘍切除術
4.心膜・低侵襲心臓手術：心嚢液ドレナージ 心膜切開 開動脈管結紮術 内乳動脈解離術
5.自律神経系：交感神経切除術または切断術（手.腋窩多汗症）.大内臓神経切除術または切断術（腹痛緩和）膣切開術または切断術
6.食道疾患：憩室切除術 食道筋腫切除術 食道腫瘍切除術
7.横隔膜手術などの胸腔内探触子
テレビ胸腔鏡手術は.患者さんへの侵襲が少ない新しい技術ですが.それでも患者さん自身の適応に応じた最も好ましい手術方法が必要です。 新しい機器の継続的な開発.術者の成熟.臨床経験の蓄積により.TV胸腔鏡の適応と発展は.より多くの患者さんの利益のために継続的に増加すると思われます。
胸腔鏡手術の様子
概要：完全胸腔鏡手術は.最新のカメラ技術と適切な手術器具・装置を用いて.胸壁に開けた小さな穴から胸部の複雑な手術を行う新しい低侵襲胸部手術法である。 完全胸腔鏡手術は.胸部疾患の治療の概念を変え.徐々に胸部外科の主要な手術手段になってきています。
完全胸腔鏡手術は.最新のカメラ技術とそれに対応する手術器具・装置を用いて.胸壁に開けた小さな穴から複雑な胸部手術を行う新しい低侵襲手術法です。 完全胸腔鏡下手術は胸部疾患治療の概念を変え.次第に胸部外科の主要な手術法となりつつあり.21世紀の胸部外科の発展方向といえるでしょう。
完全な胸腔鏡手術では.胸壁に1.5～4cmの小さな穴を1～3個開けるだけです。 小さな医療用カメラで胸腔内の状況を大型ディスプレイに映し出し.外科医の目を患者の胸腔内に入れて手術するのと同じです。 必要に応じて手術視野を拡大し.肉眼で直接観察するよりも微細な構造を鮮明に.柔軟に映し出すことができます。 そのため.手術視野の確保.病変部の微細な構造の可視化.切除範囲の判断.安全性などが通常の開心術より優れています。
胸腔鏡手術では.完全な胸腔鏡下での複雑な手術の操作を真に習得するために.より高度で厳格な胸腔鏡技術のトレーニングが必要です。
胸腔鏡検査は.腹腔鏡検査に器具を追加購入する必要がありません。
従来の開心術と比較した胸腔鏡手術の利点。
外傷の少ない手術：通常の開胸手術は.切開部分が非常に長く.胸郭に大きなダメージを与え.胸筋の全層を切断し.肋間を10～20cm無理に開けたり.肋骨を立てかけたり.チェーンソーで胸骨を割ったりと外傷が非常に多い手術です。 完全な胸腔鏡手術では.胸壁に1～3個の小さな穴を開けるだけで.肋間を支える必要がない。 胸腔鏡手術の後.患者さんはその日のうちにベッドから起き上がることができます。
通常の開胸手術は.筋肉の免疫に大きな打撃を与える。特にがん患者の場合は.がん細胞と戦う免疫力が重要である。 通常の開心術の大きな外傷は.免疫力を著しく低下させます。 完全な胸腔鏡手術は.外傷が少なく.筋肉への影響も少ない。
胸腔鏡手術の合理的な理解
I. 胸腔鏡手術の正しい理解
テレビ中継される胸腔鏡手術は.歴史の発展の必然であることを認識する必要があります。近年.エレクトロニクスや情報などの技術の急速な発展により.人類は地球上で火星探査機を自由に操縦できるようになり.軍隊では長距離（数百キロメートル）の精密打撃を実現しました。明らかに.50年間変わらなかった我々の従来の胸腔鏡手術方法は.パイロットが飛行機を設定して目視砲撃するように時代遅れであり.また.社会と 患者は.我々 は.現代の外科医の手術ベッドサイドに立って.タイムリーな病変の安全かつ信頼性の高い削除を患者に提供するハイテク手段を使用することができますが.また.手術法の外傷を最小限にすることを要求している;テレビ胸腔鏡手術はこのような一般的な環境で生まれた.それは科学と技術と社会の発展の不可避な開発であります。
2.テレビ胸腔鏡手術の先進性を認識すること：外傷が少ない.痛みが少ない.効果が高い.回復が早い.美容の要求に沿った切開などの利点があり.低侵襲胸腔手術の代表的手術であり.その臨床応用により一部の胸部外科疾患の治療概念を変え.特に特定の疾患の適応.禁忌.手術アクセスを再定義している；で。 国内外の多くの先進医療センターでは.胸部手術の症例数の3分の1から半分以上を占めており.その適用比率や適用範囲は.病院の胸部手術の技術レベルをある程度反映しています。
3.テレビ胸腔鏡手術の現状を客観的に評価すること：現代外科の代表格であり.臨床に全く新しい治療手段を提供し.いつも退屈な胸部外科の分野に活気をもたらしている。 現在では.胸部外科の様々な疾患の治療に同じ効果で使用することができ.胸部外科の一般的な手術方法の一つとなっています。 しかし.TV胸腔鏡はまだ従来の手術の完全な代替品ではなく.現状では主に比較的簡単な胸部の手術に適しており.医師の技量によって行える手術の範囲が大きく異なることから.その適応はさらに洗練された段階にあると言えます。 実際.胸腔鏡手術は.患者さんの利益を第一に考え.やらされるのではなく.徐々に進めていく必要があります。 また.テレビ胸腔鏡手術は.手術技術の頂点には程遠く.伝統と未来の架け橋に過ぎず.従来の胸部手術の基礎の上に成り立っているように.未来の手術の基礎でもあります。すでに応用されているロボット手術や.将来予見されるより高度な遠隔操作手術においても.胸腔鏡は手術操作システムの重要な構成要素の一つで.胸腔鏡がなければ.手術はできないでしょう。 を表示し.指導することで.より高度な手術が可能になるのです。 このことは.今日の胸部外科医.特に若い医師が.できるだけ早く胸腔鏡手術の技術を積極的に学び.習得することが必要かつ急務であることを示しています。
胸腔鏡手術への合理的なアプローチ
まったく新しい技術に直面し.さまざまな困難に遭遇したとき.何から手をつければいいのか.非常に迷うことがあります。 どうすればいいのか？ どうしたらうまくできるのか？そのためには.個人の状況を総合的に判断し.合理的に課題に向き合うことが必要です。 どのような職業でも特定の資質が求められるように.胸腔鏡医にも一定のプロフェッショナリズムが求められます。
1.確かな基礎技術を持つこと：数年前.呼吸器内科医がテレビの胸腔鏡を買ってきて.肺切除手術の手伝いを頼まれたり.学部長や院長が.学士号を取得したばかりの研修医を選んで.当科で胸腔鏡手術を学び.仕事に戻ろうとしたりと.恥ずかしいことによく遭遇したものである。 彼らの想像では.TV胸腔鏡は.光ファイバー気管支鏡や胃カメラと同じように.トレーニングすれば誰でもマスターできる技術なのです。 開胸手術のやり方を知らない医師が.蛍光スクリーンの下で胸部病変の切除や再建を行えるわけがない。 したがって.胸腔鏡下手術医として必要な条件は.開胸手術の確かな基礎技術を持ち.胸腔鏡のルーチン手術を単独で遂行できる胸腔鏡下手術医の資格を持つことである。
2.忍耐力と粘り強さ.そして確固たるスタイルを持つこと：直接目で見る（直接接触）必要のある開胸手術に比べ.胸腔鏡手術は直接接触しない手術で専用の器具を使い.目はモニターを見て.手は胸腔外に出して行う半バーチャル手術です。 開胸手術に慣れた胸部外科医にとって.これは非常に不安なことであり.すべてを一から学ばなければならないように思えます。 実際には.目（二次元の操作のため）.手（長柄の特殊な器具の遠隔操作のため）.顕微鏡解剖学（焦点拡大による解剖学の知識）を鍛え直す必要があり.その訓練と共感.そして忍耐と根気に多くの時間を費やしました。 当時.私の恩師の一人が胸腔鏡手術に非常に興味を持っていたのですが.彼はすでに熟練した胸部外科医で非常に忙しかったため.胸腔鏡の基本手技をトレーニングする時間や忍耐力がなかったのです。 彼はあきらめた。 しかし.若い外科医であれば.あまり多くの規則に縛られることなく.また.多くの労力を必要としないので.落ち着いて.忍耐強く.一歩一歩の訓練をこなしていけば.すぐにこの技術を習得することができます。 そのためか.国内外で活躍する胸腔鏡医をはじめとする内視鏡医の多くは.若い世代やミドル世代です。 しかし.優れた胸腔鏡医になるためには.簡単な手技から始めて一歩ずつ進むという.確かな仕事のスタイルが必要です。 中国には.早く頭角を現すために.胸腔鏡手術を学んで1年も経たないうちに.肺葉切除や食道癌切除などの複雑な胸腔鏡手術を数多く手がけたと主張・申告する医師がいる。 この手術は.基本的に直視下に行われ.胸腔鏡は単なるライトの役割であった。 これは胸腔鏡手術というより.胸腔鏡補助下小切開手術です。さらに心配なのは.最初から小切開に頼っているため.厳しい体系的なトレーニングを受けていない医師は.この「松葉杖」なしでは手術ができず.胸腔鏡手術の軌道を外れてしまうことです。
3.常に知識.経験の深刻な要約を更新するには：同僚は.過去に.地方の胸部外科学会は.胸腔鏡技術の開発を促進するため.繰り返し胸腔鏡手術のデモを行うには多くの地元の医師を招待しているが.パフォーマンスが非常に成功していないため.観察後に多くのもともと非常に熱心な同僚が自信を失ったことを私に語った。 これは.初心者が早い段階で標準化された教育を受けられることがいかに重要であるかを示しています。 確かに.胸腔鏡手術の資格を取るには.スタートが肝心です。一から丁寧に胸腔鏡手術の基礎知識と基本技術を学び.トレーニングのために正式なトレーニングセンターを探し.著名な胸腔鏡外科医の手術のデモンストレーションを多く見て.初めて胸腔鏡手術の本質をいち早く把握できるのです。 しかし.これは始まりに過ぎず.その後の粘り強い学習と実践.そして総括がより重要なのです。 2年前.東部の病院に招かれて胸腔鏡下食道切除術を行ったところ.現地の外科医から「自分の本に書いてあることや学んだことより.はるかに優れた手術方法だ」と絶賛されました。 よくよく聞いてみると.彼らは私の教え子で.多忙のため長い間学会に参加していなかったのですが.彼は食道癌の手術について多くの研究をしていたにもかかわらず.8年前に私が採用した方法と同じ方法をとっており.実際.患者の位置やトロッカー設置.食道切除の方法などはかなり以前に改良されていたのです。改良の途上にある新しい技術として.胸腔鏡の適応や手術方法は常に更新され.発展しています。そのため.レベルの高い胸腔鏡の講習会や交流会に参加し.より高度な手術のデモンストレーションを見学し.知識や概念を最新の状態に保つことで.この分野の発展に追いつけるようにする必要があります。同時に.胸腔鏡手術は新しい分野であるため.現在の手術器具は臨床的な要求を満たすには程遠く.手術方法をさらに改善する必要があり.手術経験を蓄積し豊かにする必要がある。これは.現代の胸腔鏡外科医にとって挑戦でありチャンスでもある。
テレビ胸腔鏡下手術
ビデオアシスト胸腔鏡下手術
効能・効果
1.胸膜疾患：自然気胸.血胸.膿瘍性胸膜.腹腔性胸膜.胸膜腫瘍による胸水など。
2.肺疾患：肺嚢胞摘出術.末梢肺内結節.Ⅰ期肺癌など。
3.食道疾患：食道平滑筋腫瘍.食道癌.心筋梗塞など。
4.縦隔疾患：重症筋無力症の胸腺摘出術.縦隔腫瘍.嚢胞など。
5.その他：異物除去.肋間神経剥離.交感神経鎖の部分切除.生検など。
麻酔
1.気管内挿管による全身麻酔：ほとんどの胸腔鏡下手術に適用可能です。
2.片側気管内挿管全身麻酔：一部の緊急事態に適用され.気管チューブを非手術側の主気管支に直接急速に挿入して.手術側の肺を虚脱させることができる。
ポジション
病変の位置や性質.手術のアプローチによって.位置を選択します。 切開設計の原則：①腹腔内臓器への損傷を避けるため.最初の切開は低すぎないこと ②器具の衝突を避けるため.切開は近すぎないこと ③病変部を逆三角形にした3つの切開を配置すること。
1.横位置：最も一般的に使用される位置です。 動作中に必要に応じて適切な調整を行うことができます。 一般に1.5～4cmの小切開を3箇所行い.胸腔鏡の切開は腋窩中央線から後腋窩線までの第6.7肋骨の間を選び.残りの2箇所の切開位置は病変部を明確にした上で決定します。
2.仰臥位：胸骨正中切開位と同じ。 前縦隔病変の手術や両側胸腔内病変の2期手術に適しています。 胸腔鏡を設置するための切開は.前腋窩線上の第4または第5肋間に行い.それ以外は上記の原則にしたがって配置する。
3.半側位：仰臥位で背中の片側に30°～45°のパッドを入れるか.テーブルを回転させて必要な位置を確保します。 前縦隔の手術に適しています。
サージカルステップ
(i)肺葉切除術
1.横位置。 切開部の皮膚は.あらかじめ設定した切開部が見えるように.適切な範囲まで露出させる。
2.胸腔鏡：選択した部位を1～1.5cmの皮膚切開し.血管鉗子で筋肉と肋間筋を分離し.壁胸膜を穿刺して胸腔に入り.指を入れて探針し.癒着しなければ.直接胸腔に穿刺し.オープントロカールを設置することができる。 その後.手術に必要な第2.第3トロカール切開を同様に行い.非侵襲性把持鉗子.電気メス剥離器.フラッシング吸引チューブなどの手術器具を胸腔鏡監視下に配置する。
3.葉間裂の分離：電気メスによる分離で付着帯と胸膜を切り離す。不完全な葉間裂の場合.電気凝固付きのハサミで適切に分離し.適切なレベルを見つけてから内視鏡用縫合糸切開器（GIA）で切断・縫合できる。
4.肺動脈の治療：①小切開から通常の長い血管鉗子で小葉間動脈を分離・結紮する。 (ii)GIAカットオフ縫合糸による動脈の処理。 肺門血管と気管支は一緒に治療します。 金属クリップ処理方式。
5.肺静脈の治療：肺動脈の治療と同じです。
6.気管支の治療：GIAで切断.縫合。
7.手術終了。 手術器具を胸腔から引き抜き.切開部を縫合した後.胸腔ドレーンをオリジナルのトロッカーで導出して皮膚に固定し.水封式ボトルに接続して排液し.肺の再開通を図ります。
(ii) 食道筋切開術
1.体位：右横臥位でやや前傾姿勢になる。
2.切開：第1切開は左腋窩線後部の第8または第9肋間.第2.第3.第4切開は腋窩線前部.腋窩線後部.肩甲骨後方2cmの第6肋間。それぞれ10.10.5.10cmの長さ。
3.手術操作：スコープに入った後.左肺下葉を三葉顎引き鉤で後退させ.大動脈と心膜の間で縦隔胸膜を切断し.食道の筋切りを明らかにし.食道を直角鉗子で解放しバンドで食道を牽引し.食道の筋切りを食道粘膜下に見えるまで切り.食道の筋切りを完成させる。
(iii) 縦隔腫瘍切除術（胸腺腫手術を例に）
1.体位：半側臥位.側臥位でも可。
2.衝突回数：3～4回。
3.外科手術：スコープに入った後.腫瘍の近くの正常な胸腺組織を内視鏡鉗子で挟み.包皮を切り開き.胸腺動脈を金属クリップで処理し.腫瘍全体を鋭角・鈍角内視鏡器具で分離し.腫瘍を切除するまで金属クリップで閉じてから付着帯すべてを切り離します。
(胸膜腫瘍切除術
1.体位：健康側臥位。 手術中は.腫瘍の部位に応じて手術台を揺らしながら位置を変えることができます。
2.切開：従来の胸腔鏡切開を使用する。
3.手術：スコープに入った後.電気メスで腫瘍の縁に沿って胸膜を切り.内視鏡把持鉗子で腫瘍を引っ張って持ち上げ.徐々に剥がして摘出し.電気メスで止血して手術終了となります。
術後管理
バイタルサインをよく観察してください。 胸腔から排出される液体の量.色.ガスを観察する。