治療法
気胸に対する治療法の推奨は.ガイドラインによって大きく異なる。 気胸の治療には.保存的観察・治療.胸膜穿刺・吸引.閉胸ドレナージ.外科的処置などがあります。 患者さんの症状.血行動態が安定しているかどうか.気胸の大きさ.気胸の原因.初発か再発か.初期治療の効果などを考慮して.適切な治療方法を選択することができます。
一次気胸と二次気胸のガイドラインで推奨される治療法の主な違いは以下のとおりです。 例えば.気胸の大きさは.ガイドラインによって異なります。 英国胸部学会（BTS）では胸壁外側から肺の切縁までの距離が50px以上を大きな気胸と定義していますが.米国胸部医師会（ACCP）では胸膜頂点から肺尖部までの距離が75px以上を大きな気胸と定義しています。 BTSガイドラインの評価方法は.ACCPガイドラインよりも「安全な三角形」での閉鎖式胸腔ドレナージに適した患者を決定するのに適している。
1.原発性自然気胸
胸腔を閉じれば.肺毛細血管が勝手に気腹膜を吸収してくれるので.気腹膜は徐々に減少していきます。 保存的治療を受けた患者は.胸腔内のガス量（胸部X線写真上の気胸の面積）の2.2％を毎日自分で吸収できることが研究で示されている。 保存的治療の患者には.吸収率が4倍になる高濃度酸素を投与することが多い。
胸膜癒着術の適応は.大量の原発性気胸（50px以上）に胸膜癒着術を推奨する2001年ACCPガイドラインと.さらなる外科的治療を要する一部の大量気胸患者に閉胸術と細管穿刺ドレナージのみを推奨する2010年BTSガイドラインで異なっています。
両ガイドラインとも.大口径外科用カニューレの結果は細管ドレナージと同様であり.細管ドレナージは患者の不快感を軽減することから.原発性気胸のドレナージに大口径外科用カニューレの使用を推奨せず.細管ドレナージにはセルディンガー穿刺（セルディンガー穿刺では穿刺針がガイドワイヤーを貫通してから送り.ガイドワイヤーに沿って引き出し.胸腔内に送り込んで排液します）を推奨しているそうです。 その結果.排水が発生する)。
多数の原発性気胸患者56名を対象とした前向き無作為化試験において.胸膜癒着術と閉鎖式胸腔ドレナージとの間に治療の成功率や再発率に有意差はなかったが.胸膜癒着術により入院日数が大幅に短縮されたことから.胸膜癒着は多数の原発性気胸患者の治療に使用可能であると考えられる。
先に発表されたCochraneの系統的レビューでは.1件の単施設無作為化比較試験のみが含まれていたものの.胸膜癒着術と閉胸ドレナージはどちらも初期の成績と治療1年後の転帰はほぼ同じで.前者の方が患者の入院率が低いことも示唆されている。
2.二次性自然気胸
二次性気胸は.合併症の多さ.症状.心肺機能への影響から.より積極的な管理を必要とすることが多く.ACCPガイドライン.BTSガイドラインともに.二次性気胸のすべての患者さんに入院を推奨しています。 続発性気胸の患者には酸素吸入を行うことができるが.CO2貯留の傾向がある患者には注意が必要である。
ほぼすべての患者が最終的に閉鎖式胸腔ドレナージを必要とするが.BTSガイドラインでは.症状のない少量の続発性気胸（1～50px）に対しては胸膜癒着を試みることを推奨しているが.ACCPに対しては行わない。
二次性気胸では.原発性気胸に比べて胸腔の破裂が自力で閉じにくいことが多いため.平均入院日数が長くなり.原発性気胸に比べて二次性気胸では平均入院日数が10日以上長くなるという調査もあるようです。
胸膜破裂が48時間以内に閉じなかった肺炎患者は.胸部外科医の診察を受け.再発のリスクと外科的合併症のリスクに応じて.さらなる外科的治療が適応かどうか.個別に治療計画を立てる必要があります。 外科的治療が適さない患者さんの中には.より長い保存的治療や低侵襲な治療が必要な方もいらっしゃいます。
3.負圧吸引
閉鎖式胸腔ドレナージを行っても胸膜破裂が治癒しない場合.水封ビンから気泡が出続ける場合.肺の再開通が不完全な場合は.陰圧吸引を検討することがあります。 理論的には.陰圧吸引は胸腔内のガス排出を増加させ.汚れた胸膜を壁の胸膜と接触させることにより.汚れた胸膜破裂の治癒を促進することができる。 しかし.気胸患者23名を対象とした無作為化比較試験で.陰圧吸引は肺の再開通率を高めず.入院期間も短縮させないことが明らかになりました。
そのため.BTSガイドラインでは.気胸患者への陰圧吸引のルーチン的な使用は推奨しておらず.肺の蘇生が不十分な患者にのみ使用することとしている。 高流量低圧吸引療法では.陰圧を通常-10～-500px H2O に設定し.空気漏れを少なくするとともに.吸入したガスが胸腔チューブに大量に入り.呼吸の効率が悪くなるのを防ぐ。 また.急速な肺の再開通は肺水腫の再開通につながるため.閉胸術の初期には陰圧吸引の使用は避けるべきとされていることに注意が必要です。
4.外科的治療
再発性気胸の治療には.腋窩小切開と胸腔鏡の両方がうまく使われています。 原発性および続発性気胸患者66名を対象とした最近の無作為化比較試験では.腋窩ミニ切開と胸腔鏡治療の間で再発率（2.7%対3%）と痛みの程度に有意差は認められませんでした。 しかし.胸腔鏡治療は小腋窩切開開胸治療に比べて時間はかかるものの.術後の患者満足度は高く（術後の患腕の使用状況から）.通常の生活への復帰も早かったという。
5.硬膜固定
テトラサイクリン系やタルカムパウダーなどの硬化剤を胸腔チューブから注入したり.手術中に壁側胸膜をガーゼで拭いたり.硬化剤を注入したりすると.無菌性胸膜炎を誘発し.汚れた胸膜と壁側胸膜との癒着を起こし.胸腔内の隙間をなくすことができ.この方法を胸膜固定と呼んでいる。 胸腔チューブから硬化剤を注入するのが化学的胸膜固定で.手術で注入するのが外科的胸膜固定である。 胸膜の炎症による局所的な痛みを避けるため.胸膜固定には十分な胸膜麻酔と鎮痛が必要である。
台湾で行われた無作為化比較試験では.原発性気胸患者214人を対象に.ミノサイクリンによる胸膜固定の効果を検討するため.無作為化比較の原則に従って.全員が胸膜固定を行うか.行わないかで.細いチューブによる胸腔ドレナージが行われました。 その結果.胸膜固定術を行った患者の1年後の再発率は29.2％であり.対照群の49.1％より有意に低いことが判明した）。
しかし.胸膜の固定にはある程度疑問が残されています。 ある研究では.胸膜固定を行わなかった患者の1年後の再発率は33％で.上記の対照群の49.1％より低く.胸膜固定には2日間の入院が必要であった。 初期の小規模無作為化比較試験で.閉胸ドレナージ単独（対照群）とテトラサイクリンまたは滑石粉による胸膜固定を追加した場合の再発率が比較された。 平均4.6年の追跡調査の結果.胸膜固定群の再発率は8％であったのに対し.対照群では36％であることが判明した。
手術によって気胸患者の術後再発率はわずか3％に有意に低下し.これは胸膜固定によって示唆される再発率の報告よりも低いため.BTSガイドラインでは.化学的胸膜固定は手術療法に適さない持続的気漏患者にのみ使用すべきであり.選択すべき治療としては推奨されないとしています。
治療への新しいアプローチ
1.保存的治療
BTSのガイドラインでは.少量の気胸（胸壁外側から肺縁までの距離が50px未満< span="">）で大きな胸苦しさや息切れがない場合や.多量の気胸で症状が少ない場合は保存療法を推奨しています。 現在オーストラリアで進行中の無作為化比較試験では.異なる治療法で治療された大量気胸の患者を対象に.8週間の保存療法（病勢安定後の退院）と標準治療（胸膜穿刺・吸引.必要に応じて閉胸術）を行った後の肺蘇生.臨床症状.合併症.再発の有無を比較しています。
2.空気漏れの定量化
新しいデジタル密閉式胸腔ドレナージシステムは.従来の水封式ボトルと比較して.気胸患者の空気漏れを定量的に把握することができます。 主に胸部手術後の長期的な肺気漏の管理に使用されますが.気胸患者の早期分類にも使用でき.気漏が持続しやすい患者と閉胸ドレナージが良好な患者とを区別することができます。
3.気管支内弁
気管支弁は.主に肺気腫患者の非外科的減量や気胸患者の持続的な空気漏れの治療に使用されます。 一方向弁を気管支鏡を通して気管支のセグメントまたはサブセグメントに設置し.遠位肺を潰し.ガスの呼気に影響を与えることなく遠位肺組織への空気の進入を減少させます。
以前の研究では，持続的な気漏を有する患者40名（うち25名は自然気胸）に対して一方向性気管支弁を使用し，93％（n=37）が気漏を軽減または消失，48％（n=19）が気漏を完全に消失させることができたと報告した． 現時点では.手術以外の治療法として.従来の保存療法で効果の乏しい気胸の患者さんに気管支フラップを適用することが可能ですが.これを証明するためにはさらなるプロスペクティブ試験が必要です。
4.自己血輸血
ある研究では.進行したCOPD.続発性気胸.7日間の閉胸ドレナージ後も持続する空気漏れを有する患者44名に.胸腔内自己血輸血を行ったことが報告されています。 空気漏れが小さい患者さんの方が良い結果でした。
胸腔内自己血輸血の合併症もあり.14％の患者さんが低体温症になりましたが.抗生物質による治療ですぐに平熱に戻りました。 本研究は.外科的治療のリスクが高い患者に対して.胸膜内自己血輸血が化学的胸膜固定術の有効な代替手段となる可能性を示唆するものである。
5.日帰り治療
ハイムリック一方向弁は.閉鎖式胸腔ドレーンに接続された水封式ボトルに代わる.気胸患者に便利な日帰り外来治療の選択肢を提供する有望な製品である。 原発性気胸患者48名を対象とした無作為化比較試験において.全患者が救急部を受診し.Heimlich一方向弁または胸腔穿刺のいずれかで治療された。
その結果.入院率はそれぞれ44％（n=11）.61％（n=14）と.両者に大きな差はなかった。 最初のフォローアップで.ハイミリ ッヒ単一方向弁患者の24％（n=6）が肺を完全に回復したのに対し.胸腔穿刺で治療した患者の4％（n=1）は.患者は両方の方法に容易に耐えることができ た。
ハイムリッヒ片側弁治療の有効性を評価した系統的評価（n=1235）では.多数の非ランダム化比較試験のデータが含まれており.多少のバイアスがかかっている可能性はあるものの.外来で治療を受けた患者の77.9%を含め.ハイムリッヒ片側弁治療の全体の成功率は85.8%と示されました。
Hemilich一方向弁治療により.入院率と合併症率が低下し.合併症率はわずか1.7%でした。 気胸の治療におけるHeimlich一方向弁の価値を評価するためには.大規模なサンプルを用いたさらなる無作為化対照試験が必要である。