診断基準
1.脳実質内の非外傷性出血を指し.50-70歳の高血圧患者によく見られ.活動時.精神的ストレス.飲酒後に突然発症する。 症状は数分から数時間でピークに達します。 一般的な徴候や症状は.血圧上昇.頭痛.嘔吐などです。 意識障害.尿失禁.便失禁.片麻痺.頸部ジストニア.瞳孔変化.重症の場合は24-48時間以内に死亡する。 付帯検査： 頭蓋CTで高密度病巣を認める。
2.身体的徴候
(1) 頭痛とめまい：頭痛は脳出血の最初の症状で.出血した側の頭部に起こることが多く.頭蓋内圧の上昇に伴い.痛みが頭全体に及ぶこともあります。 特に小脳出血や脳幹出血では.頭痛に伴ってめまいが起こることが多いです。
(2) 嘔吐：脳グリア症患者の約半数に認められ.頭蓋内圧の上昇.めまいのエピソード.脳出血時の髄膜への血液刺激に関連している可能性があります。
(3) 意識障害：眠気や昏睡状態として現れ.その程度は脳出血の部位.量.速度に関係する。 脳の深い部分で短時間に大量の出血があると.ほとんどが意識障害になります。
(4) 運動障害と言語障害：運動障害は片麻痺に多く.言語障害は主に失語症や滑舌が悪くなるなどの症状が現れる。
(5) 眼症状：頭蓋内圧の上昇やヘルニアの患者さんでは.瞳孔の大きさが不揃いになることが多く.また.半盲症や眼球運動障害が見られることもあり.例えば.脳出血の患者さんは急性期に両目で出血側を見つめることが多いそうです。
脳出血は.頸部強直.痙攣.失禁を伴うこともあります。 深い昏睡状態.高熱.瞳孔の変化.消化管出血を併発した患者さんは.予後不良の重篤な状態であることを示しています。
治療の手段
1.医療
(1) 一般的な取り扱い。
一般的に2～4週間は安静にし.感情の高ぶりや血圧の上昇を避け.静かに過ごすことが大切です。 体温.脈拍.呼吸.血圧などのバイタルサインを注意深く観察し.瞳孔の変化や意識の変化に注意する。
気道を確保し.呼吸器分泌物の除去や吸引を行う。 Pa02<60mmHgまたはPaCO2>50mmHgの場合は.動脈血酸素飽和度90%以上.PaCO2 25-35mmHgを維持するために酸素投与を行い.必要に応じて気管挿管や切開を速やかに行う。意識障害や消化管出血があるものは24-48時間絶食し.必要であれば 必要であれば.胃の内容物を空にする。
(3) 水分と電解質のバランスと栄養.1日の水分摂取量は尿量＋500mlを基準に計算することができ.高熱.過度の発汗.嘔吐.下痢がある場合は.水分摂取量を適切に増加させることが可能です。 中心静脈圧を5～12mmHg.または肺動脈楔入圧を10～14mmHgに維持する。 低ナトリウム血症は.脳浮腫を悪化させることがあるので注意すること。 ナトリウム50～70mmol/L.カリウム40～50mmol/L.糖質13.5～18g.カロリー（6.280～7.536）×106J/日を毎日補給してください。
血糖値の調整 血糖値が高すぎる.または低すぎる場合は.速やかに補正し.血糖値を6～9mmol/Lに維持する。
(5) 明らかな頭痛や過敏症に対しては.適宜.鎮静鎮痛剤を投与する。便秘に対しては.緩下剤を使用する。
(2) 頭蓋内圧の低下：脳浮腫は脳出血後48時間程度でピークに達し.3～5日の維持療法で徐々に治まり.2～3週間以上続くこともある。 脳浮腫は頭蓋内圧を上昇させ.脳ヘルニアを引き起こす可能性があり.脳出血の死亡率や機能回復に影響を及ぼす主な要因となっています。 脳出血の急性期治療では.脳浮腫の積極的なコントロールと頭蓋内圧（ICP）の低下が重要である。 以下が利用可能です。
マンニトール：通常125～250mlを6～8時間毎に7～10日間.脳ヘルニア形成の兆候があれば急速加圧点滴又は静脈内注射；冠動脈疾患.心筋梗塞.心不全.腎不全は慎重に使用すること。
利尿剤：フロセミドがよく使われ.1回20-40mg.1日2-4回静脈内投与.脱水効果を高めるためにマンニトールと交互に使用することが多く.薬剤使用中は腎機能.水電解質バランスの監視に注意が必要である。
グリセロールフルクトース：500mlを1日1～2回.3～6時間かけて静脈内投与.脱水症状や頭蓋内圧の低下はマンニトールに比べて穏やか.軽症患者.重症患者.腎不全の患者に使用される。
10％ヒトアルブミン：1日1回50～100mlを点滴静注.低蛋白血症患者により適し.コロイド浸透圧を高めることができ.効果も長く持続する。 脱水剤投与中はICPと血漿浸透圧をモニターすることが望ましく.重症例では中心静脈圧のモニターが必要な場合もある。 脳浮腫を軽減するためのホルモン療法の適用は推奨されない。
(3) 血圧の調整：ICH患者における血圧の調整については.一定の基準がない。 一般に.ICH患者における血圧の上昇は.ICPに対する身体の血管自動調節反応であり.脳組織への血液供給を確保するためであり.ICPが低下すれば血圧も低下すると考えられています。 ただし.血圧が高すぎると再出血のリスクが高まるため.必要に応じて速やかに血圧をコントロールすることが望まれます。 患者の年齢.高血圧の既往.頭蓋内圧亢進の有無.出血の原因.発症時間などの要因を考慮して血圧を調節する必要があります。
一般に.血圧が200/110mmHg以上の場合は.発症前の血圧を少し上回るレベルに維持するための降圧療法を行い.血圧が180/105mmHg未満の場合は.降圧剤を控えることがある。 収縮期血圧が180～200mmHg.拡張期血圧が100～110mmHgの場合は.血圧を十分に観察する必要がある。降圧剤を適用する場合でも.急激な血圧低下による脳灌流低下を防ぐために強い降圧剤を避ける必要がある。収縮期血圧が90mmHg未満で急性循環不全の兆候がある場合は.血液量を速やかに補充し.適切な脳灌流の維持のために昇圧剤の投与を行うことが必要である 血液量を補充し.適切な血圧上昇剤を投与し.十分な脳灌流を維持する必要があります。 脳出血の回復期には.血圧を積極的にコントロールし.可能な限り正常範囲に保つ必要があります。
(4) 止血治療：6-アミノカプロン酸.アミノ安息香酸.リドスタットなどの止血剤は.高血圧性動脈硬化性出血にはほとんど効果がない。 例えば.脳出血に対するヘパリン療法はフィセチンで中和され.脳出血に対するワルファリン療法はビタミンK1で拮抗することができるのです。
(5) 低体温療法：脳出血の補助的な治療法であり.一定の効果が期待できるため.臨床の場で試すことができる。
(6)合併症の予防と治療。
(1)感染症：軽症で初期に感染症を認めないものには.一般に抗生物質のルーチンの使用は推奨されない。高齢者の複合意識障害では.カテーテル挿入等による肺感染症や尿路感染症を合併しやすく.予防的な抗生物質の投与が可能。すでに全身性の感染症が現れていれば.経験あるいは痰の培養.尿培養.薬剤感受性試験結果に基づいて抗生物質を選択。尿閉のあるものにはカテーテルの留置と必要な場合.その 膀胱灌流を行う必要があります。
(ストレス性潰瘍：消化管出血を起こすことがある。 重症患者や高齢者ではH2ブロッカーを予防的に使用し.出血が起きた場合は.氷冷生理食塩水による胃洗浄や局所止血剤の適用など.上部消化管出血の治療ルーチンに従うべきである。
(iii) 抗利尿ホルモン分泌異常症候群：希釈性低ナトリウム血症とも呼ばれ.ICH患者の約10％に起こりうる。尿によるナトリウム排泄の増加.血中ナトリウムの低下.脳浮腫の悪化により.水分摂取は800-1000ml/日に制限し.ナトリウム補給は9-12g/日であるべきである。 低ナトリウム血症はゆっくりと改善する必要があり.そうしないと中枢性橋脚髄膜融解を引き起こす可能性があります。
(iv) 脳性塩類喪失症候群：心臓ナトリウム利尿ホルモン分泌過多による低ナトリウム血症で.ナトリウム補給のための輸液を行うこと。
(5)てんかん発作：発作が頻発する場合には.バリウム10～20mg又はフェニトインナトリウム15～20mg/kgをゆっくり静脈内注射することにより発作の抑制が可能である。
(6）中枢性高体温療法：主に物理的低体温療法が行われる。 ブロモクリプチンなどのドパミン作動薬による治療を提案する学者もいる。
(vii)下肢深部静脈血栓症又は肺塞栓症：発症したら.ノルマルヘパリン100mgを1日1回静脈内投与又は低分子ヘパリン4000Uを1日2回皮下投与すること。 また.高齢で衰弱した寝たきりの患者さんには.適宜.予防的な治療を行うことがあります。
2.外科的治療：一般に.ICHが頭蓋内圧の高い重症で.保存的内科治療が有効でない場合.速やかに外科的治療を行う必要があります。
(1) 手術療法の目的：できるだけ早く血腫を除去し.頭蓋内圧を下げ.救命し.できるだけ早く血腫による周辺組織への圧迫を軽減し.障害発生率を低下させること。 また.脳血管奇形や動脈瘤など.出血の原因に合わせた治療も行われます。 主な手術方法は.デブリードマンと減圧.血腫除去のための小骨窓開頭.ボアホール血腫吸引.脳室穿刺とドレナージなどです。
(2) 外科的治療の適応：外科的治療の適応.方法.時期については統一された見解はなく.主に出血部位.原因.出血量.患者の年齢.意識状態.全身状態などに基づいて決定されるべきものである。 一般に.手術は超早期（発症から6～24時間以内）に行うことが望ましいとされています。
手術は通常.次のような場合に検討されます。
(i) 大脳基底核における中等度以上の出血（側坐核で30ml以上.視床で15ml以上）。
(ii) 小脳出血が10ml以上または直径3cm以上.または著しい水頭症を併発した場合。
3.重度の脳出血（心室鋳造）。
3.リハビリテーション：脳出血後.バイタルサインが安定し.病状が進行しない限り.できるだけ早期にリハビリテーション治療を行うことが望ましいとされています。 早期に段階的に総合的なリハビリテーション治療を行うことは.患者の神経機能の回復とQOLの向上に有益である。