概要
原発性脳内出血（PICH.略称：ICH）とは.くも膜下出血とは異なり.脳の血管が破れ.血液が直接脳実質に入り込んだ状態のことを言います。 米国では脳卒中全体の約9%を占め.中国では脳卒中の約15%から30%を占めています。
ICHの発生率は年齢とともに指数関数的に増加し.35歳以降は10年ごとに増加します。 ICHは極めて致死的で障害が多く.30日以内の死亡率は30％から40％（入院患者での調査による）.さらに最大で52％（地域研究による）となっています。 今後5年間の生存者の年間死亡率は約8％です。 年間死亡者数のほぼ半数は.最初の出血の合併症（心筋梗塞.突然死.頭蓋外出血.肺炎など）によるものです。
病因
ICHの原因としては.高血圧.脳アミロイド血管症.抗凝固剤.線溶剤.抗血小板剤の使用.禁止薬物の摂取.その他の出血性疾患などがあり.高血圧が最も多くみられます。 二次的な原因としては.血管奇形（動静脈奇形.硬膜動静脈瘻.海綿状奇形）.動脈瘤.脳腫瘍（原発性および二次性）.脳梗塞の出血性変化.出血を伴う脳静脈路血栓症.くすぶり病などが挙げられます。
高血圧性脳出血は脳出血の約75％を占め.高血圧は脳出血の最も一般的な原因であると同時に.修正可能な危険因子でもあります。 血栓溶解療法.70歳以上.300mg/dL以上の血糖値.NIHSSスコア20点以上.CT上の早期虚血性変化はICHの危険因子である。 したがって.臨床医は血栓溶解療法のタイミングと適応を厳密に管理する必要がある。 高齢者.重症患者.高血糖.さらに脳CTスキャンで明らかな虚血性変化を認めた場合は.盲目的血栓溶解療法は推奨されない。
ICHの病態生理
ICHの病態は.止まらない滝のような効果を持つ微小な脳動脈瘤が多数同時に破裂・出血したり.静脈出血が重なったりして.時には100 出血量が100ミリリットルを超えることもあります。 出血後の占拠効果は一要因に過ぎず.その後の脳浮腫は占拠によるものだけではありません。
出血後72時間以内に脳浮腫が急速に増加し.神経機能が徐々に低下し.その後10日から14日間かけてゆっくりと増加し.その後徐々に沈静化します。 脳浮腫は血腫の量と関係があり.おそらく血腫から血漿が漏れているためと思われます。 血腫内の血漿成分の沈殿やヘモグロビンの分解産物は.周囲の脳組織に水腫を形成する一因となる。 ヘモグロビンの分解によりメトヘモグロビンが放出されると.鉄依存性の酸化的障害が生じ.細胞が壊死する.鉄毒性説がある。
ICH後の脳組織へのトロンビンの放出は.二次的な脳損傷を引き起こす非常に有害な因子であり.トロンビンの形成が遅れると.神経細胞の毒性作用や血液脳関門障害を直接引き起こし.血管原性浮腫を悪化させる。
炎症反応性転写因子の多くは.ICH後にアップレギュレートされ.細胞外マトリックス分解タンパク質ヒドロラーゼ（MMPs）を活性化し.血液脳関門の破壊.出血.浮腫.アポトーシス.いくつかの細胞シグナルの破壊など多くのダメージを与えることがある。
ICH後は炎症性ウォーターフォール反応が活性化し.インターロイキン6（IL-6）や腫瘍壊死因子α（NGF-α）など一部のサイトカインが増加することがあり.血糖値上昇.フィブリン.出血胞の拡大などの因子に関連して.血管破裂や血腫拡大の病態生理過程に関与している可能性があります。
ICHの初期における血腫の拡大は.しばしば白血球やフィブリノゲンの増加.血小板減少や脳室内造血を伴い.血漿中のIL-6.NGF-α.MMP9が著しく増加します。 PET検査では.血腫周囲の脳組織の局所酸素摂取率は正常であり.虚血ではなく.脳代謝の低下による灌流低下が示唆されている。
殻核出血の分類
ICHは側坐核の出血が最も多く.限定的.内嚢（前肢と後肢）を巻き込む.脳室に侵入する.中脳を巻き込む下方.混合的（内嚢の内側と外側の両方を巻き込む）に分類されます ICHは脳梗塞.脳外傷.硬膜下血腫.脳炎.その他の昏睡の原因と区別することが必要です。
診断名
CT装置がない場合.出血と虚血の区別が難しいため.頭部のCTスキャンはICHの診断において最も重要なツールです。 CTはICHの診断を直ちに確定し.血腫の位置やサイズ.脳室への侵入の有無.水腫の有無.占拠作用について.より正確に視覚情報を提供し.内科や外科の治療選択に正確な情報を提供することが可能です。 しかし.CTには限界があり.古いICHと脳梗塞の区別がつきにくい.微小な出血性病変を検出できない.高度の貧血患者では等輝度や低輝度.あるいは正常な病変を示す可能性がある.などがある。
したがって.CTの所見は.臨床の場以外ではあまり信用しない方がよいでしょう。 MRIは急性期のICHを発見する主要な手段ではありませんが.ICHの亜急性期や慢性期において.CTでは明らかにできない多くの情報を提供することができます。
MRIの勾配エコー法（T2*）により微小出血巣を検出することができ.微小出血巣が多数認められた場合には抗凝固剤.抗血小板剤（抗血液凝固剤を含む）の使用に注意が必要である。
治療法
ICHの内科的および外科的治療のプロセスは基本的に類似しており.慎重な病歴聴取に始まり.必要な臨床検査.緊急の頭部CTスキャン.神経学的評価などが行われます。 昏睡状態.神経機能の悪化.呼吸不全の場合は.緊急に気管挿管を行い.換気に対応する。
凝固機能障害によるICHは.凍結乾燥血漿とビタミンKで速やかに治療する。てんかん発作を伴う葉状出血は.抗てんかん薬のローディング投与を行う。血圧上昇（収縮期血圧200-220mmHg以上.拡張期血圧110-120mmHg以上）のあるものは.降圧薬の適切な適用を検討し.一般に容易に降圧しない.あるいは経口投与で劇的に降圧できるものが望ましい。 薬を経口投与しないのが一番です。 しかし.収縮期血圧を140～160mmHg以下に下げることも.血腫の早期拡大を防ぐのに有効であると提唱されています（INTERACT試験）。
支持療法は非常に重要で.定期的な神経学的評価.バイタルサインの維持.集中治療.正常な酸素飽和度を確保するための鼻やマスクによる酸素供給.水と電解質のバランスの維持.解熱剤や氷毛布.血管内低体温法（低体温法は急性期には高血圧予防に使用しない）.下肢の静脈血栓を防ぐ弾性ストッキング着用.ストレス潰瘍予防などです。
昏睡が深まったり.神経機能の低下が続くようであれば.速やかに頭蓋内圧のモニタリングを行い.状態に応じて頭蓋内圧降下薬や方法（過呼吸.ベッド頭部の挙上.適切な鎮静.頭蓋内圧降下薬［頻脈.高張食塩水.マンニトール.グリセロール果糖など］.最後に中程度の血腫のICH患者に頭蓋開放フラップ除圧術を検討するなど）により.対応すべきです。 ホルモン剤の使用はまだ議論の余地がある（中程度の大きさの血腫にのみ有効） ホルモン療法は有効である可能性がある。
精密な定位低侵襲手術の後に.rt-PA.dexamethasone.神経成長因子（NGF）.NGF＋dexamethasoneなどの局所投与による標準化・評価済みの局所併用療法薬を適用すれば.患者の予後を改善できる可能性があります。
直径75pxを超える小脳出血の外科的デブリードマンは.大きさに関係なく.容易にアクセスできる大きな皮質血腫や二次的な神経学的悪化がある若い患者では.神経学的悪化と脳幹圧迫の兆候がある限り.考慮すべきである；FAST試験で血腫を制限することが最初に示されたICH発症後4時間以内の遺伝子組み換え活性化第VII因子による治療法 拡大し.罹患率と死亡率が低下し.90日後に評価した神経機能の改善も確認されました。
しかし.血栓塞栓症の有害事象はわずかに増加した。 しかし.FAST第III相試験の最終結果は否定的で.治療群の重度の意識障害.脳室内血液蓄積.心室拡大.高齢化などが原因と考えられ.遺伝子組換え活性化第VII因子治療による効果は認められませんでした。 円錐角膜血腫吸引術（低侵襲手術）は.タイミング（手術の適応）が良ければ救命できる方法です。 ICHに対する低侵襲頭蓋内血腫吸引・排出術（低侵襲手術）には.標準化された臨床手順とエビデンスに基づく医療のサンプルがより多く必要です。
予後因子
一般に.ICHの予後は.出血の大きさ.グラスゴー・コマース・スケール（GCS.またはその他の神経学的尺度）.脳室内血の有無.蓄積した血液の量によって決まると言われています。 予後不良因子としては.高齢.水頭症.脳深部出血.入院時高血圧.人工呼吸を必要とするものなどが挙げられる。 出血量が40mLを超え.GCSが7以下.血糖値が8mmol/L以上.正中線が対側に5mm以上移動している場合.ICH患者は24時間以内に死亡する傾向があり.内科的治療は成功しにくいと考えられます。
30d以内の死亡予測因子として.意識障害（5点）.尿失禁（4点）.嚥下障害（3点）.入院時体温36.5℃以上（2点）.血糖値上昇を伴う糖尿病の既往なし（2点）があり.最大16点.11点以上では30d以内の死亡リスクが約75％となります。
展望
今後は.脳出血の層別化治療（外科手術.低侵襲治療）.幹細胞移植（まだ動物実験段階）.リハビリテーション医療の開発.血腫拡大の早期抑制（血圧降下剤.止血剤.神経保護剤）.新規治療標的などの取り組みが続くと思われます。 チャンスと課題を前に.私たち神経内科医は長い道のりを歩んでいますが.脳出血の診断と治療に積極的に貢献する新しいアプローチの出現を期待しています。