原発性肝がんの治療法

by Specialist

I. 概要
原発性肝癌(PLC)は一般的な悪性腫瘍である。 その発症の遅さ.早期の自覚症状のなさ.進行の速さなどから.診断されたときにはすでに局所進行期に入っていたり.遠隔転移を生じていたりすることが多く.治療が困難で予後も不良です。 対症療法や支持療法だけでは自然生存期間は非常に短く.人々の健康と生命の安全を著しく脅かすことになります。
原発性肝細胞癌には.主に肝細胞癌（HCC）.肝内胆管癌（ICC）.肝細胞癌-肝内胆管癌混合癌などが含まれ.その病態.生物学的挙動.組織形態.臨床症状.治療方法.予後などは明確に異なっている。HCCは世界の総患者数の90％以上を占めているため.本稿でいう “肝細胞癌 “とは “肝臓癌 “のことである。
中国における肝細胞癌の病因には.肝炎ウイルス感染.食品のアフラトキシン汚染.長期のアルコール乱用.農村部の飲料水のアオコ毒素汚染.その他の肝代謝性疾患.自己免疫疾患.隠微性肝疾患や隠微性肝硬変などがあります。 肝細胞癌の早期診断が効果的な治療と長期生存に極めて重要であるため.肝細胞癌の早期スクリーニングと早期監視が重視されている。 定期的な監視スクリーニングの指標としては.主に血清α-フェト蛋白（AFP）と肝超音波検査（US）がある。 HBVおよび/またはHCV感染.アルコール依存症.併存する糖尿病.高リスク群の肝細胞癌の家族歴を有する40歳以上の男性または50歳以上の女性に対して.スクリーニングは一般に6ヵ月間隔で行われる。 一般に.AFPは肝細胞癌の比較的特異的な腫瘍マーカーであり.AFPの持続的上昇は肝細胞癌発症の危険因子であると考えられている。 しかし.中国の肝細胞癌の多くはHBV感染に関連しており.欧米諸国の肝細胞癌の原因因子（多くはHCV.アルコール.代謝因子）とは異なっている。
(ii) 臨床症状。
1.症状。
前顕性肝細胞癌期とは.病変の発生から潜在性肝細胞癌と診断されるまでの期間のことで.臨床症状や徴候がなく.臨床的に発見されにくい状態で.通常10ヶ月程度続きます。 肝細胞癌の不顕性期（早期）では.腫瘍は3〜5cm程度で.ほとんどの患者にはまだ典型的な症状がなく.診断もまだ困難であり.そのほとんどは血清AFPスクリーニングで発見され.その期間は平均8ヶ月程度で.その間に数人の患者には心窩部痞え.腹痛.倦怠感.食欲不振などの慢性的な基礎肝疾患に関連した症状が現れることがある。 したがって.危険因子が高く.上記のような症状が見られる人は.肝細胞癌の可能性に注意する必要がある。 典型的な症状が現れたら.肝がんはすでに中期.あるいは進行期に入っており.この時期には3～6カ月程度で急速に進行し.主な症状は次の通りである。
（1）肝臓部の痛み。 右上腹部痛が最も多く.この病気の重要な症状である。 間欠的あるいは持続的な漠然とした鈍痛や膨張痛であることが多く.発病とともに増強する。 痛みの部位は病変部位と密接な関係があり.肝右葉に病変がある場合は右第四肋骨部の痛み.肝左葉に病変がある場合は肋骨下部の痛み.腫瘍が横隔膜に浸潤している場合は右肩や右背中に痛みが分散し.腫瘍が右後方に進展している場合は右腰部の痛みを生じる。 痛みの原因は.主に腫瘍の成長によって肝包が緊張するためである。 急に激しい腹痛が出現し.腹膜に炎症が起こるのは.腹膜下癌結節の破裂や出血により.腹膜に炎症が起こる可能性がある。
（2）食欲不振。 食後の上腹部膨満感.消化不良.吐き気.嘔吐.下痢などの症状は.特異性がないため無視されやすい。
（3）衰弱.衰弱。
(4)発熱。 多くは37.5～38℃前後の微熱が続くか.不規則あるいは間欠的.持続的.痙攣性の高熱で.肝膿瘍に似ていますが.発熱前に悪寒はなく.抗生剤治療は無効です。 発熱の多くは腫瘍からの壊死物質の吸収に関係する癌熱であるが.癌による胆管の圧迫や浸潤による胆管炎や.抵抗力の弱い他の感染症の合併による発熱もある。
（5）肝外転移の症状。 例えば.肺転移では咳や喀血が.胸膜転移では胸痛や血性胸水が.骨転移では骨痛や病的骨折が起こります。
(6)黄疸.出血傾向（歯茎.鼻血.皮下打撲など）.上部消化管出血.肝性脳症.肝不全や腎不全は.進行した患者にしばしば見られます。
(7)腫瘍随伴症候群：肝がん組織の代謝異常や.がん組織が生体に及ぼすさまざまな影響によって引き起こされる内分泌・代謝障害。 臨床症状は多様で特異性に乏しく.例えば.自然発症の低血糖.赤血球増加症.高脂血症.高カルシウム血症.思春期早発症.性腺刺激ホルモン分泌症候群.皮膚ポルフィリン症.異常フィブリノゲン血症.カルチノイド症候群などがあり.比較的まれである。
2.徴候。
肝細胞癌の初期では.ほとんどの患者に明らかな陽性徴候はなく.ごく少数の患者に軽度の肝腫大.黄疸.皮膚のかゆみなどが見られるだけで.これらは肝疾患の基礎にある非特異的な徴候です。 中期および進行期の肝細胞がんでは.黄疸.肝腫大（硬い感触.不均一な表面.結節の有無.血管雑音）.腹水貯留がよくみられる。 肝炎や肝硬変の背景がある場合は.肝掌.クモ状母斑.紅色母斑.腹壁静脈瘤.脾臓腫大が認められることがあります。
(1)肝臓の肥大：しばしば進行性に肥大し.硬い感触.不均一な表面.異なる大きさの結節.あるいは巨大なしこりを有し.境界が明瞭で.しばしば様々な程度の圧痛や圧迫感を伴う。 肝癌が右肋骨下弓や剣状突起下に突出している場合は.対応する部分が局所的に充実して隆起しているのがわかります。肝の横隔膜表面に癌がある場合は.主に横隔膜の限られた隆起が現れ.肝の下縁は腫大しないことがあります。肝の下縁に近い表面にある癌性結節は.最も触診しやすいものです。
(2)血管雑音：肝癌は血管が豊富で蛇行しているため.動脈が急に細くなったり.癌の塊が肝動脈や腹部大動脈を圧迫したりすると.患者の約半数が対応する部位で風のような血管雑音を聞くことができます。この徴候は重要な診断価値がありますが.早期診断には重要ではありません。
(3)黄疸：皮膚や強膜が黄色くなる症状で.末期に起こることが多く.多くは癌腫瘍やリンパ節腫大による胆管の圧迫や肝細胞の損傷による胆管閉塞が原因です。
（4）門脈圧亢進の徴候：肝細胞がん患者は肝硬変を背景とすることが多いため.門脈圧亢進や脾腫を伴うことが多い。
腹水は晩期症状であり.通常.漏出液.血性液は癌の腹腔への破裂が主な原因であり.腹膜転移が原因であることもあります。門脈や肝静脈の癌血栓は腹水の成長を加速させます。
3.浸潤と転移。
(1)肝内転移：肝細胞癌は最初に肝内転移を播種し.門脈やその分枝に浸潤しやすく.腫瘍塞栓を形成しやすい。 門脈分枝が腫瘍血栓によって閉塞されると.しばしば既存の門脈圧亢進症を引き起こすか悪化させる。
(2)肝外転移：
①肺への転移が最も多く.胸膜.副腎.腎臓.骨などにも転移する。
①リンパ節転移：肺門リンパ節への転移が最も多く.膵臓.脾臓.大動脈傍リンパ節.時には鎖骨上リンパ節への転移もあります。
4.一般的な合併症。
（1）上部消化管出血：肝細胞がんは.肝炎や肝硬変を背景に門脈圧亢進症を伴うことが多く.門脈や肝静脈血栓症は門脈圧亢進症をさらに悪化させるため.食道中下部や胃底静脈瘤で出血することが多い。 がん細胞が胆管に浸潤すると.胆道出血や吐血.黒色便を起こすことがあります。 消化管粘膜のびらん.潰瘍化.凝固機能障害により出血が広範囲に及ぶ患者もおり.出血によりショック状態や肝性昏睡に陥ることもある。
(2)肝性腎症・肝性脳症（肝性昏睡）：進行期の肝細胞がん.特にびまん性肝細胞がんでは.肝不全.あるいは肝不全が起こり.肝腎症候群（HRS）.すなわち機能性急性腎不全（FARF）を引き起こすことがあります。 機能性急性腎不全（FARF）は.著しい乏尿.血圧低下.低ナトリウム血症.低カリウム血症.およびアゾ血症を特徴とし.進行性に発症する傾向がある。 肝性脳症（HE）.すなわち肝性昏睡は.しばしば肝細胞癌の末期の症状であり.消化管出血.多量の利尿剤.電解質異常.二次感染などによって誘発されることが多い。
（3）肝細胞癌結節破裂・出血：肝細胞癌の最も緊急かつ重篤な合併症である。 末期の癌巣の壊死や液状化は.自然あるいは外力によって破裂する可能性があるため.臨床身体検査では優しく触診し.強く押さないことが望ましい。 癌結節の破裂は腹膜下に限局し.急性の疼痛.急激な肝臓の腫大.局所に触知可能な軟部腫瘤を生じることがある。破裂が腹腔内に入ると.急性の腹痛と腹膜刺激を生じることがある。 少量の出血では血性腹水貯留となり.多量の出血ではショック状態に陥り.急速に死に至ることもある。
（4）二次感染：長期の飲酒や安静により.肝臓がん患者の抵抗力が弱まり.特に化学療法や放射線療法後に白血球が減少すると.肺炎.腸炎.真菌症.敗血症など様々な感染症を合併しやすくなります。
（5）二次感染：長期の飲酒や安静により.肝臓がん患者の抵抗力が弱まり.特に化学療法や放射線療法後に白血球が減少すると.肺炎.腸炎.真菌症.敗血症など様々な感染症を合併しやすくなります。
（C）補助検査。
1.血液生化学検査。
肝細胞がんでは.メンチルアミノトランスフェラーゼ（ASTまたはGOT）.グルタミン酸アミノトランスフェラーゼ（ALTまたはGPT）.血清アルカリホスファターゼ（AKP）.乳酸脱水素酵素（LDH）.ビリルビンの上昇.アルブミンの低下.リンパ球の亜集団などの免疫指標の変化がみられます。 B型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性.または “2対半分 “の5つの定量検査(HBsAg.HBeAg.HBeAb.抗HBcを含む)陽性および/またはC型肝炎抗体陽性(抗HCVIgG.抗HCVst.抗HCVns.抗HCVIgM)は肝炎感染の重要なマーカーであり.HBVは肝炎感染の最も重要な指標である。 HBV DNAとHCV mRNAは肝炎のウイルス量を反映します。
2.腫瘍マーカー。
血清AFPとそのアイソフォームは肝細胞癌を診断するための重要な指標であり.最も特異的な腫瘍マーカーである。 AFP400μg/L以上が1ヶ月以上.または200μg/L以上が2ヶ月以上の場合.妊娠.性腺胚性癌.活動性肝疾患を除くと.肝細胞癌を強く疑う必要がある。重要なのは.同時に画像診断（CT/MRI）を行い.特徴的な肝細胞癌の占拠があるかどうかを確認することである。 ICC.高分化型肝細胞癌.低分化型肝細胞癌.壊死や液化を伴う肝細胞癌など.AFP検査陰性の肝癌患者もまだ30～40％存在し.AFPが上昇しない場合もある。 したがって.AFPだけですべての肝細胞がんを診断することはできない。 肝細胞がん診断におけるAFP陽性率は一般に60～70％であり.時に大きなばらつきがあることから.定期的な検査と動態観察の必要性が強調されるとともに.画像診断.さらには超音波ガイド下穿刺生検などを用いて明確な診断を行う必要がある。
HCCの診断に役立つその他のマーカーとしては.r-グルタミルトランスフェラーゼ（GGT）とそのアイソザイム.α-L-フコシダーゼ（AFU）.異常プラスミノーゲン（DCP）.ゴルジタンパク質73（GP73）.5’ヌクレオチドホスホジエステラーゼ（5’NPD）アイソザイム.アルドラーゼ・アイソザイムA（ALD-A）.胎盤型など.さまざまな血清酵素がある。 グルタチオンS-トランスフェラーゼ(GST)など.プラスミノーゲン(DCP).フェリチン(FT).酸性フェリチン(AIF)の異常。 HCC 患者の中には.CEA（carcinoembryonic antigen）やCA19-9（glycan antigen）の異常上昇を認める場合もある。
3.画像検査。
(1)腹部超音波（US）検査：US検査は簡便で直感的.非侵襲的.安価であるため.肝臓検査で最も一般的かつ重要な方法となっています。 肝臓に占拠病変があるかどうかを判断し.その性質を示唆し.液状占拠か実質的占拠かを識別し.肝臓の癌病巣の正確な位置と肝臓の重要な血管との関係を明らかにし.治療と手術の選択に役立てることができる。 肝細胞癌と肝嚢胞.肝血管腫などの鑑別診断に大きな参考となる。しかし.機器.解剖学的部位.オペレーターの技術や経験の限界により.検出感度や特徴付けの精度にある程度の影響がある。 リアルタイムUS撮影（CEUS with ultrasonography）は病変部の血流動態を動的に観察できるため.質的診断の向上に役立つが.ICC患者では偽陽性となることがあり.注意が必要である。一方.開腹して肝臓表面を直接プローブする術中USは.超音波の減衰や腹壁・肋骨の干渉を避けることができ.術前画像検査で検出できなかった小さな肝内病変を検出することができる。
(2)コンピュータ断層撮影(CT)：現在.肝細胞癌の診断と鑑別診断に最も重要な画像診断法であり.肝細胞癌の形態と血液供給の状態を観察し.肝細胞癌の検出.特徴づけ.病期分類を行い.肝細胞癌の治療後の検討にも使用される。
(3)CTは高解像度の画像診断法であり.特に多列スパイラルCTは撮影速度が速く.呼吸性アーチファクトを避け.数秒で肝臓全体の撮影を完了することができる。 多相ダイナミックエンハンスメントスキャンが可能で.最小スキャン層厚は0.5mmであるため.肝細胞癌の小さな病変の検出率と質的精度が大幅に向上する。 通常.平坦走査では.肝細胞癌はほとんどが低密度で占められ.エッジが明瞭であったり不鮮明であったりと様々な症状を呈し.中にはハローサインを持つものもあり.大型の肝細胞癌はしばしば中心壊死や液状化を伴うことがある。増強走査は病変の性質を示すことができ.肝臓周辺の組織や臓器に癌病巣があるかどうかを知ることができ.放射線治療の局在診断に役立つ。増強走査は病変の数.大きさ.形態.増強特性を明確に示すことができ.病変と重要な血管との関係.肝門部や腹腔内にリンパ節があるかどうかも明らかにできる。
(3)磁気共鳴画像法（MRIまたはMR）：放射性放射線を使用せず.組織分解能が高く.多方向.多シーケンス撮影が可能で.肝癌病変の組織学的変化（出血.壊死.脂肪沈着.被包など）の表示と描出にCTやUSよりも優れており.良性および悪性の肝内腔占拠.特に血管腫との鑑別にCTよりも優れており.門脈や肝静脈の枝を増強することなく表示することができます。 同時に.門脈や肝静脈の分枝を強調することなく描出することができる。小型の肝細胞癌では.MRIはCTより優れており.現在ではより多くのエビデンスがある。 特に.高磁場強度のMR装置の普及と発展により.MRスキャンのスピードが大幅に加速され.CTのような薄層や多相の動的強調スキャンが可能になり.病変の強調特性が十分に表示されるようになり.病変の検出率や特徴付けの精度が向上している。 さらに.MR機能画像法（拡散強調画像法.灌流強調画像法.スペクトル解析など）や肝細胞特異的造影剤の応用は.病変の検出と特徴付けのための貴重な補足情報を提供し.肝細胞癌の検出感度と特徴付けの精度をさらに高めるだけでなく.さまざまな局所療法の有効性を総合的かつ正確に評価するのに役立つ。
上記の3つの重要な画像診断技術は.それぞれ特徴や補完的な利点があり.総合的な評価のために重視されるべきものである。
（4）選択的肝動脈造影（DSA）：最近ではデジタルサブトラクション血管造影が主に用いられており.小さな肝病変とその血液供給を明瞭に示すことができると同時に.化学療法やヨード油塞栓術などの治療にも用いることができる。 DSAにおける肝細胞癌の主な症状は以下の通りです：
①腫瘍血管.初期の動脈相に現れる；
②腫瘍染色.実質相に現れる；
③腫瘍が大きくなると.肝内動脈の変位.直線化.ねじれとして見られる；
④肝腫瘍によって侵害された肝内動脈は.ギザギザ状.数珠状.硬直状態などの形態がある；
⑤動静脈瘻；「プーリング」.「プーリング」.「プーリング」.「プーリング」.「プーリング」.「プーリング」.「プーリング」.「プーリング」。
⑤動静脈瘻；「プール状」.「湖状」の造影剤充満部位など

DSA検査の意義。

DSA検査の意義は.診断や鑑別診断だけでなく.手術や治療の前に病変の範囲を推定すること.特に肝臓に広がる亜結節の状況を把握することにあります。また.血管の解剖学的変化や重要な血管の解剖学的関係.門脈浸潤について正しく客観的な情報を提供することができ.外科的切除の可能性や徹底性を判断し.妥当な治療方針を決定する上で大きな価値があります。 侵襲的かつ外傷性の検査であるため.他の検査で診断がつかなかった患者にも用いることができる。 また.切除可能な肝細胞癌の場合.画像診断で切除可能な肝細胞癌が限定的であったとしても.術前にDSAを行うことで.他の画像診断では検出できない病変を検出できる可能性があり.脈管侵襲の有無も明確になることから.術前DSAを提唱する学者もいる。
（5）陽電子放射断層撮影法（PET-CT）：PET-CTは.PETとCTを統合した機能的分子イメージングシステムであり.PETの機能的イメージングにより肝占有の生化学的・代謝的情報を反映し.CTの形態学的イメージングにより病変の正確な解剖学的局在を把握することができると同時に.全身スキャンにより全体的な状況を把握し.転移状況を評価することで.病変の早期発見という目的を達成することができる。 同時に.全身スキャンは全体的な状況を把握し.転移状況を評価することができるので.病変の早期発見という目的を達成することができると同時に.治療前後の腫瘍の大きさや代謝変化を把握することができる。 しかし.肝細胞癌の臨床診断におけるPET-CTの感度と特異度はさらに改善される必要があり.中国のほとんどの病院では一般的に適用されていないため.肝細胞癌の診断のためのルーチン検査法として使用することは推奨されないが.他の手段の補助として使用することは可能である。
(6)発光単光子コンピュータ断層撮影（ECT）：ECTによる全身骨撮影は.肝がんの骨転移の診断に役立ち.X線検査やCT検査よりも3～6カ月早く発見できる。
4.肝穿刺生検。
超音波ガイド下.経皮的肝穿刺コア生検や細針吸引（FNA）で組織学的.細胞学的検査を行うことができ.肝細胞癌の病理診断や分子マーカーの根拠となり.診断の明確化.病型.病態の判断.治療の指針.予後の評価に非常に重要です。 診断の明確化.病型の判断.治療の指針.予後の評価などに非常に重要であり.近年ますます採用されているが.一定の限界や危険性もある。 肝臓穿刺生検を行う際には.肝出血や針管内への癌細胞の着床を防ぐことに注意を払う必要があり.明らかな出血傾向のある患者.重篤な心肺疾患.脳疾患.腎疾患.全身不全に罹患している患者は禁忌である。
（D）肝細胞癌の診断基準。
1.病理診断基準：肝占有病巣や肝外転移の組織標本を生検または外科的に切除し.病理組織学的および/または細胞学的検査によって肝細胞癌と診断すること.これがゴールドスタンダードである。
2.臨床診断基準：すべての固形腫瘍の中で.肝細胞癌は臨床診断基準で診断できる唯一の腫瘍であり.非侵襲的.簡便.便利で手術可能であることが国内外で認められており.主に慢性肝疾患の背景.画像検査の結果.血清AFP値の3大要因に依存すると一般的に考えられているが.学界の理解や具体的な要求は異なっており.しばしば変化し.実際の適用には誤差がある。 そこで.専門家グループは.中国の国情.これまでの国内基準.臨床実践を考慮し.以下の条件(1)+(2)aのうち2つ.または以下の条件(1)+(2)b+(3)のうち3つを満たす場合に.肝細胞がんの臨床診断が可能であることを提案する：
(1) 肝硬変とHBVおよび/またはHCV感染（HBVおよび/またはHCV抗原陽性）が存在する。 HCV 抗原陽性）；
(2) HCCの典型的な画像的特徴：同時マルチスライスCTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIで.動脈相における肝占有部の急速な不均一な血管増強（動脈性多血）と.静脈相または遅延相のwashoutが認められた。
①肝占有径が2cm以上で.CTとMRIの2つの画像検査のうち.どちらか一方が上記のような肝細胞癌の特徴を示していれば.肝細胞癌と診断できる。
②肝占有径が1～2cmであれば.CTとMRIの2つの画像検査が上記のような肝細胞癌の特徴を示していれば.肝細胞癌と診断でき.診断の特異性を高めることができる。 診断の特異性を高めるために。
（3）血清AFPが1ヶ月間400μg/L以上.または2ヶ月間200μg/L以上であり.妊娠.生殖細胞系列の胚由来の腫瘍.活動性の肝疾患.二次性肝がんなど.AFP上昇の他の原因が除外できる。
3.注意と指示。
(1)海外の多くのガイドライン（AASLD.EASL.NCCN CPGを含む）では.肝占有のためには多列CTスキャンおよび/または動的造影MRIを行うべきであり.経験豊富な画像診断センターで行うべきであると強調されている。同時に.肝細胞癌の確定画像診断には.走査.動脈.静脈.遅延相の4相スキャンが必要であると考えられている。 同時に.肝細胞癌の正確な診断には.動脈.静脈.遅延走査の4相走査が必要であり.局所病変を5mm薄く走査し.動脈強調の重要な役割が高く評価されている。 肝占有の画像的特徴が非典型的であったり.CTとMRIの2つの検査が一致しない場合は.肝穿刺生検を行うべきであるが.陰性であることを完全に否定できなくても.経過観察が必要である。
(2) 近年.国内外の臨床所見や研究結果から.ICCや消化器癌肝転移の一部の患者では血清AFPが上昇することがあり.ICCは肝硬変を伴うことが多いことが示唆されている。 ICCの罹患率は肝硬変の罹患率よりはるかに低いが.両者とも肝硬変患者に多いため.AFP上昇を伴う肝腔占拠性病変は必ずしも肝硬変とは限らず.慎重に鑑別する必要がある。 中国やアジア太平洋地域のほとんどの国では.AFPが著明に上昇する患者の多くは肝細胞癌であり.ICCと比較するとまだ鑑別価値があるため.肝細胞癌の診断指標として用いられている。
(3) 血清AFP≧400μg/Lで.超音波検査で肝占有が検出されない患者に対しては.妊娠.生殖細胞系列の胚由来の腫瘍.活動性肝疾患.消化管肝腺癌などを除外するよう注意する必要があり.除外できる場合は.マルチスライスCTおよび/またはダイナミック造影MRI検査を適時に実施しなければならない。 典型的な肝細胞癌の画像的特徴（動脈相に豊富な血管が認められ.門脈相または遅延相で沈静化する）が認められれば.肝細胞癌と診断できる；所見または血管が典型的でない場合は.他の画像モダリティを用いて造影検査を行うか.病変の肝生検を行うべきである。 静脈相の退縮を伴わない単純な動脈相の増強は.肝細胞癌の診断には十分な証拠とはならない。 AFPが上昇しているが診断レベルでない場合は.上記のAFP上昇の原因となる疾患を除外することに加え.AFPの変化を注意深く観察し経過観察すること.超音波検査の間隔を1～2ヵ月に短縮すること.必要に応じてCTやMRIを施行し動態観察することが重要である。 肝細胞癌が強く疑われる場合は.さらに選択的肝動脈造影（DSA）を行い.必要に応じて肝穿刺生検を行うことが推奨される。
（4）血清AFPの上昇がなく.肝細胞癌の画像的特徴がない占拠性肝病変の場合.直径が1cm未満であれば.精査が可能である。 肝占有病変がダイナミックイメージングで脈管増強を示さなければ.悪性腫瘍の可能性は低い。 肝占有が徐々に大きくなったり.直径が2cm以上になった場合は.超音波ガイド下肝穿刺生検などの精密検査を行うべきである。 病変が拡大しても肝細胞癌の典型的な変化を認めない場合は.肝生検を繰り返すことが考慮される。
(5) 中国のHCC患者の5～20％は肝硬変の背景を持たず.約10％の患者はHBV/HCV感染の証拠を持たず.約30％の患者は血清AFPが常に200μg/L未満であることを指摘すべきである。同時に.HCC患者のほとんどは画像上血管に富む特徴を持つが.血管が欠如している患者も少数ながら存在する。 また.欧米では非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）患者が肝硬変を発症した後に肝細胞癌（NASH関連肝細胞癌）を発症することが報告されているが.中国では関連データが不足している。