高齢者の大腿骨転子間骨折は複数の内科的疾患が重なっているため死亡率が高く.Horowitzは牽引術で34.6%.内固定術で17.5%と報告しています[1]。 当科では2008年より.複数の内科疾患を併発した高齢者大腿骨転子間骨折34例に対し.大腿骨近位部の髄内固定術に漢方アイロンを併用し.満足のいく治療結果を得ています。 その結果をまとめると.以下のようになります。
1.臨床データ
このグループの症例は34例で.男性20例.女性14例であった。 年齢60歳～83歳.平均72歳。 骨折はBoydAndGriffinにより.I型10例.II型13例.III型7例.IV型4例と分類された。 2つ以上の病状を併発しているケースは21件.1つのケースは13件であった。 併存疾患は.高血圧.冠動脈疾患.古い心筋梗塞.脳塞栓症の後遺症.気管支喘息.肺気腫.糖尿病などである。
2.治療
2.1 術前準備
患者は日常的に入院して骨牽引を行い.心臓.肺.腎臓の主要臓器の機能を監視し.術前検査を完璧に行い.併発する内科疾患を関連内科医に相談し.正式治療を実施し.術前血糖は10mol/L未満にコントロールし.血圧は150/90mmHg未満に保ち.ヘモグロビン≥90g/L.アルブミン≥30g/L.動脈PO2≥60mmHg.かつ PCO2≦45mmHg.広域抗生物質を前日と手術中に各1回静脈内投与した。
2.2 手術の方法
患者を整形外科用牽引ベッドに仰臥位で寝かせ.股関節と膝関節を外旋させ.患肢を10～15°内旋させた中立位とし.Cアーム透視下で体位変換を行い.体位変換後の体位を維持するように指示した。 中空ドリルオープナーで開口部を広げ.適切な直径のPFNAネイルを髄腔に挿入するが.通常はリーミングを行わない。 スパイラルブレードの付いたネジ付きガイドピンを下に置き.ピンの位置をよく確認し.必要なスパイラルブレードの長さを測り.タップする適切なスパイラルブレードを選択し.スパイラルブレードをロックし.照準装置の操作に従って遠位固定ネジをロックし.照準装置を取り外し.透視でPFNAの位置をよく確認して切開部を一層ずつ閉鎖します。
2.3 術後管理
手術終了12時間後に4100Uの低分子ヘパリンカルシウムを腹部に10日間皮下投与し.2日目から下肢に漢方薬による灼熱療法を補充した。 羌活.独活.荊芥.方剤.柴胡.麦門冬を各1.5部.川牛.草根木皮.槐樹.紅花.桂枝を各1部配合した漢方やけど処方で.桂枝湯.桂枝茯苓丸.桂枝茯苓丸.桂枝茯苓丸.桂枝大黄を配合した。 使用方法は.薬袋（25×20cm）に薬を入れ.適温に温め.大腿下部・中部.膝関節.ふくらはぎに1回30分.1日1回.薬袋を繰り返し温めて貼ることができます。 高齢者は感覚が鈍いため.手術中の火傷防止に注意した。手術後は患肢を外転中立位にしてバイタルサインの変化を注意深く観察し.内科的併存疾患の治療を積極的に行った。手術後2日目から大腿四頭筋の機能訓練と足関節背屈・足底屈の活動を始め.1週間は松葉杖を用いて体重負荷なしで立ち.3～4週間は松葉杖を用いて一部体重負荷をかけて歩行.6～8週間後にX線検査.骨折の治癒に応じて松葉杖除去を決定することにした。
3.治療結果
この34例のグループにおいて.手術時間は60～110分.約75分.術中出血は約100mlで.創はすべてグレードAで治癒し.下肢の深部静脈血栓症は1例もみられませんでした。 経過観察期間は6～14ヶ月.平均8.5ヶ月で.骨折はすべて治癒していた。 Zhao Torcaiらの評価基準［2］によると.優秀例23.優良例10.不良例1であった。
4.ディスカッション
高齢化社会の進展に伴い.リスクの高い高齢の大腿骨転子間骨折の患者さんが増えています。 局所血流が良好で骨折治癒率が高く.内固定技術の開発により.高齢の大腿骨転子間骨折の外科治療は.高齢者のQOL向上や罹患率・死亡率の低下に大きな成果を上げてきました。 そのため.高齢者の転子間骨折には.内固定術が望ましい治療法である。 かつて中国では.複数のスティレットピン.マッケンジーのグースヘッドネイル.ガンマのネイルが主に使われていましたが.それぞれに一長一短があります。 釘のプレート間構造のため.固定部位の機械的強度が大きく低下し.そのストレスで第一ネジが損傷することが多く.早期の体重負荷や機能的運動には適さない。ガンマ釘が髄腔内に適切に配置されていないと.局所骨皮質にストレス集中が起こり.大腿骨幹骨折の重大な合併症を引き起こすことが多い。マルチストライキングピンは良好な臨床結果を得ているが.骨粗鬆症を理由に高齢患者の治療には適さない。 しかし.高齢者では骨粗鬆症が顕著なため.より小さな外力で粉砕骨折を起こし.骨折片も小さくなるため.一定の臨床的限界があり.ピンが外れる現象が時折発生します。 パワーヒップスクリュー（DHS）は.近年広く普及していますが.大腿骨頸部に主爪を1本だけ入れるため.せん断抵抗が弱く.回転抵抗が十分でないという欠点があります。
当社のPFNAネイルは.AOが開発した新しいタイプの髄内固定具で.PFNAメインネイル.スパイラルブレード.ディスタルロック.ロッキングナットで構成されており.次のような特徴があります。
(1）主爪は.手術中に大転子上部から大腿骨近位髄腔をスムーズに挿入できるよう.5°の外反を持たせた特殊設計となっています。
(2) PFNA螺旋刃と骨との接触面が広いため.螺旋刃の駆動時に海綿骨が圧縮され.大腿骨頭内での螺旋刃の固定力が高まり.安定性が大幅に向上し.回転や倒れが防止され.カットアウトを回避することができます。
(3)比較的柔軟な先端形状により.挿入が容易であり.骨への局所的な応力集中を避けることができる。
(4）近位側シングルスパイラル刃のデザインは.大腿骨頭への血流を阻害するリスクを低減し.手技をよりシンプルにすることができます。 手術時間の短縮と合併症の軽減のため.術前のルーチン的な骨牽引を採用し.筋肉の緊張を効果的に緩和して術中の体位変換を容易にし.同時に正式な内科的治療のための条件整備を行っています。 高齢者の転子間骨折の多くは粉砕骨折であるため.術中の切開再置換はできるだけ避ける。 PFNAネイルは髄内固定であるため.小転子を無理に再置換する必要がなく.この症例では股関節の反転変形は起こりませんでした。 同時に.過度の牽引をせずに再配置するプロセスにも注意を払う必要があります。そうしないと.安定した骨折が不安定になり.主釘を挿入する際に容易に外れてしまいます。 PFNAのスパイラルブレードは骨との接触面が広いため.特に骨の状態が良い場合は挿入時の抵抗が大きく.再ポジショニングが失われやすいため.過度な力で挿入しないようにする必要があります。
高齢者の転子間骨折は血行不良であるため.安静と相まって気血の流れが悪くなり.生命に関わる深部静脈血栓症になりやすく.臨床現場での懸念が高まっています。 当院では.「整形外科大手術における深部静脈血栓症予防ガイドライン（案）」［3］で推奨されている対策.すなわち低分子ヘパリンカルシウムの皮下筋肉内注射を日常的に採用し.同時に漢方薬を活用し.漢方アイロン療法で深部静脈血栓症の予防に効果的に取り組んでいます。 この処方では.Angelicae Sinensis.Rhizoma Safflower.Radix Paeoniae Alba.Rhizoma Chuanxiongが血行を活性化し痛みを取り除く機能を持ち.Chuan Wu.Cao Wu.Qiang Wu.Dou Wu.Jing Zhi Zhi.Fang Feng.Xian Zi Cao.Tuo Biao Caoが風と寒さを払い.チャンネルのブロックを解除し活性化する機能を備えています。 低分子ヘパリンカルシウム針は高価なため.骨折の既往のある患者さんでは.漢方アイロン単独でも満足のいく結果が得られたことを思い出し.臨床的に普及・応用する意義があると考えます。
結論として.術前・術後の併存疾患の正しい管理.効果的な合併症予防対策.そしてPFNA釘打ちのユニークな特徴により.手術が簡便で.外傷が少なく.出血も少なく.手術時間も短く.高齢者の転子間骨折.特に骨粗鬆症を合併した患者に対するより良い治療法となります。