概要
瘻孔は.肉芽腫性の管が会陰部の皮膚に接続したもので.内開口部は歯状線付近に.外開口部は会陰部と皮膚に位置しています。 瘻孔の壁全体が肥厚した線維性組織で構成され.その内側に肉芽組織の層があり.時間が経過しても治癒しない。 痔に次いで発症率が高く.若い男性成人に多く見られる。これは.男性ホルモンの標的臓器の一つである皮脂腺の分泌が多いためと思われる。
診断名
1.括約筋間瘻孔は肛門管と括約筋の関係から主に4つに分類され.肛門周囲膿瘍に起因する低級瘻孔が多く.最も多く.約70%を占める。 瘻孔は内括約筋を通過するだけで.多くの場合.肛門縁から約3〜5cmのところに1つの外部開口部を持つ。少数の瘻孔は上方に向かい.直腸輪状筋と縦隔筋の間で盲端となるか.直腸を貫いて高い括約筋間瘻孔を形成する。
2.坐骨直腸窩の膿瘍の結果として.低位肛門瘻と高位肛門瘻があり.約25％の症例を占めている。 瘻孔は内括約筋.表在性外括約筋.深部の間を通り.枝が連絡する外開口部が複数あることが多い。 外開口は肛門縁に近く5cm程度で.数個の瘻孔は肛門裂を通り傍直腸結合組織に上行し.骨盤直腸瘻を形成している。
少数の瘻孔は挙筋を上方へ通過して傍直腸結合組織に入り.骨盤直腸瘻を形成する。 瘻孔は挙筋を上方に通り.大腸窩まで下降して皮膚を貫通する。 瘻孔が肛門輪を巻き込むことが多いため.治療が難しく.段階的な手術が必要になることが多い。
外括約筋瘻孔は最も少ない症例で1％であり.骨盤直腸膿瘍と大腸窩膿瘍が合併した結果である。 瘻孔は挙筋を通り.直接直腸と連絡している。 このタイプの瘻孔は.クロノルキア症.腸がん.外傷によるものが多く.治療はその原病巣に注意を払う必要があります。 上記の分類は.高さや深さなどのニュアンスが異なるため.手術方法の選択が容易になります。
肛門管の左右両方に外開口部がある場合は.「蹄鉄」瘻を考慮する必要があります。 これは.括約筋を貫通する特殊な瘻孔で.肛門管を取り囲み.坐骨直腸窩の片側から反対側へ半環状に抜ける高曲線の瘻孔でもあり.蹄状であるためこの名があります。 歯状線付近に内開口部があり.肛門の左右に点在する複数の外開口部があり.多くの枝が周囲に広がっている。 蹄鉄型の肛門瘻は.前方型と後方型に分けられる。 後者は.肛門管の後方が前方より組織が緩く.感染が広がりやすいため多くみられます。 瘻孔の外開口部.内開口部の位置の規則性は？ ほとんどの瘻孔はこれらのルールに適合していますが.例外もあり.例えば.前方の高い蹄瘻は湾曲し.後方の低い肛門周囲膿瘍は直線的であることもあります。 Cirocco (1992)は.肛門瘻孔の経過予測におけるGoodsallの法則の正確さを検証するために.肛門瘻孔の症例群をレトロスペクティブに分析し.後方外開口部を持つ瘻孔の経過予測にかなり正確であると結論づけている。 特に.女性患者の97％が肛門後正中窩に内出口を有していたが.前方外瘻の9％も肛門前正中窩に由来することをGoodsallが認識していなかったため.パターンに適合する橈骨瘻はわずか49％であり.外瘻の予測には正確でなかった。
直腸触診：内診口に軽い圧痛があり.少数の症例では硬い結節を触知することがある。 高位肛門瘻や蹄瘻には.30～40％のヨード油を外開口部に注入し.瘻孔の分布を画像化するX線検査が主に用いられている。
瘻孔は82%（9/11）の症例でAUSにより検出されたが.ルーチンの臨床検査では検出されなかった。 後者は.複雑な高位肛門瘻や蹄瘻.臨床診断が困難な難症例に絶対的な優位性と精度を発揮します。
治療】について］
痔瘻は自然治癒しないので.外科的に治療する必要があります。 外科治療の原則は.瘻孔を完全に開き.必要に応じて瘻孔周囲の瘢痕組織も同時に切除し.傷口が根元から上に向かって徐々に治癒していくようにすることです。 瘻孔の深さや曲率によって.吊り下げ.切開.切除などの治療が行われます。 少数のケースでは.瘻孔を切除した後に縫合したり.移植したりすることもあります。 (i) ネジ式処理
瘻孔をゆっくり切開するものです。 輪ゴムや糸（糸はまだ腐食作用がある）の機械的作用を利用して.結紮部の組織に血流障害を起こし.徐々にビレットを丹念に圧迫し.同時に結紮部が瘻孔のドレーンとして機能して.瘻孔を排出させ急性感染の発生を予防することができる。 表面の組織を切る過程で.同時に基底部の傷も徐々に治り始めます。 このように瘻孔を徐々に切断する方法の大きな利点は.肛門括約筋は切断されても.括約筋の過剰な収縮による位置の変化がなく.通常肛門失禁を起こさないことである。
この方法は，肛門から3～5cm以内の低位または高位の内・外開きの単純な直腸瘻や，複雑な瘻孔の切開または切除の補助として適している。
1.方法
(1) 側位で.まずプローブの先端に輪ゴムを結び.プローブの先端を瘻孔の外部開口から内側に軽く探り.肛門管の歯状線付近の内部開口を見つける。次に人差し指を肛門管に挿入してプローブの先端を感じ.先端を曲げて肛門から引き抜く。 誤通過を防ぐため.プローブを挿入する際は乱暴にならないように注意してください。
(2) プローブ先端を瘻孔の内側開口部から完全に引き出し.ゴムバンドを瘻孔の外側開口部から瘻孔内に通過させます。
(3) ゴムバンドを持ち上げ.内瘻孔と外瘻孔の間の皮膚層を切断し.皮膚バンドのように引き締め.止血剤で皮下組織に密着させ.止血剤の下に太い絹糸でゴムバンドを締め.二重結紮し.止血剤を緩めます。 切開部をワセリンガーゼで包帯し.術後は毎日1：5000の過マンガン酸カリウム温浴を行い.包帯を交換する。
2.この方法の利点は
(1)操作が簡単.短時間.出血も少ない。
(2) ゴムバンドが外れない場合.皮膚切開は「橋渡し」にならない。
(3)薬の交換が容易である。
3.糸をうまく垂らすためのポイント
(1）内部開口部を正確に見つけるために.一般的にプローブが内部開口部を貫通するとき.出血がなければ.それは内部開口部の位置がより正しいことを証明する。
(2) 肛門管の傷を先に治し.表面の皮膚が早期に癒着して封鎖されるのを防ぐため.傷は根元から始めること。 一般的には7～10日で輪ゴムが外れるようになります。 10日以上経っても外れない場合は.輪ゴムを結ぶ針金が緩んでいるため.再度締め直す必要があります。
(ii) 肛門瘻孔切開
手術の原則は.瘻孔を完全に切断し.切開部の両端の瘢痕組織を切除することで.排液を妨げず.切開部が徐々に治癒するようにすることである。 この方法は.低レベルの直線または曲線の瘻孔にのみ適しています。 操作方法は以下の通りです。
瘻孔が曲がっていたり.枝分かれしている場合は.プローブを内部開口部に挿入できないので.1％メバネ液を外部開口部に少量注入して内部開口部を確認し.外部開口部から溝付きプローブで探り.管を徐々に切り開き.内部開口部に到達するまで探ります。 注意深くプロービングしても内果部が見つからない場合は.病変が疑われる肛門洞を内果部として治療することができる。
瘻孔を切開し.辺縁組織を完全に切除する。 瘻孔の表層組織全体を.外開口部から内開口部および対応する肛門括約筋線維に至るまで切開する。 瘻孔を切断した後.枝がないか点検し.見つかったらそれも切断する。 瘻孔を完全に切断したら.腐敗した肉芽組織を削り取り.傷口に負担がかからないように瘻孔全体を切除することは通常必要ではありません。 傷の縁は.まず傷が深く治りやすいように.底が小さく口が大きい「V」字型になるように切りそろえる必要があります。
プローブが肛門括約筋輪より下に入った場合.瘻孔と外括約筋の大部分と対応する内括約筋は切断されるが.恥骨筋は保存され肛門失禁を起こさない.プローブが肛門括約筋輪より上の直腸に入った場合（例：括約筋上の瘻孔.括約筋外の瘻孔）には切断できないので行う必要がある ハンギングワイヤー療法またはハンギングワイヤー段階的手術。 第一段階では.リングより下の瘻孔を切開または切除し.リングより上の瘻孔を浅い太いワイヤーで吊るして固く結びます。 第2段階では.外傷の大部分が治癒し.肛門輪が癒着固定された後.吊り下げワイヤーに沿って肛門輪を切開する。
瘻孔を切開した後.後壁の肉芽組織をヘラで削り取ることができますが.出血を抑え.後壁括約筋を傷つけないために.一般的には切除する必要はありません。 切除した瘻孔の組織は.病理検査に回す。
大切なのは.傷口が根元から表面に向かって徐々に治っていくことです。 ドレッシングは1日1回.できれば排便後に交換し.肛門管の傷が治るまで.徐々に傷に詰めるドレッシングを減らしていきます。 数日おきに直腸指圧を行うことで肛門管が拡張し.さらにブリッジング癒着や偽治療を防ぐことができます。
(肛門瘻孔切除術
これは切開とは異なり.瘻孔を健康な組織まで完全に除去するものです。 この方法は.繊維化した管路を持つ低位肛門瘻孔にも適しています。
方法：まず瘻孔の外部開口部から1％メルファランを注入し.その後.外部開口部からプローブを静かに挿入し.内部開口部から排出する。 瘻孔の外部開口部の皮膚を組織鉗子で挟んで切開し.皮膚.皮下組織.青く染色した管壁.内部開口部.瘻孔の周囲の瘢痕組織を電気ナイフやハサミでプローブ方向に切り落とし.傷口を完全に開放した状態で.瘻孔を切除する。 丁寧に止血した後.ヨードホルムガーゼやワセリンガーゼで傷口を塞ぎます。
(iv) 肛門瘻孔切除術の一段階縫合術
この方法はTuttle（1903）に始まるが.理論的に十分でないこと.手術の結果が不満足であること.多くの肛門外科医が反対したことなどから.普及しなかったと思われる。 1949年.スターはこの方法を再び紹介し.いくつかの効果的な手段を提案し.より満足のいく結果を得てから.この方法を広めることにした。 この方法は単純または複雑な低位直腸瘻にのみ適しており.瘻孔が硬い紐の形で触知されるとより効果的である。 手術のポイント：①術前に腸を整え.術前・術後に抗生物質を塗布し.術後5～6日間は便のコントロールを行う。 ②瘻孔を完全に切除し.肉芽組織や瘢痕組織が残らないように新鮮な創を残す。 (iii) 創傷閉鎖を容易にするために.皮膚や皮下脂肪を切除しすぎないこと。 そのため.湾曲した高い瘻孔は.枝の数が多く.枝を切るために多くの組織を切除しなければならないことが多いので.縫合してはいけません。 創の全層を完全に縫合し.死角を作らず整列させること。 瘻孔を切開するなど.汚染を防ぐために厳密な無菌操作を行う。 国内文献に報告されている肛門瘻孔切除・縫合術1064例のうち，一期治癒率は73.4～97.6％，治癒期間は20～22日であり，一期治癒率が低い症例の多くは複雑高位肛門瘻孔であった．
(v) 肛門瘻孔切除術後のインプラント
瘻孔切除後の傷が大きすぎて表面的であり.特別な合併症がない場合は.遊離植皮を検討することができます。 処置前後の条件は.瘻孔切除の一段縫合と同じです。 処置のポイント：①傷口が平らで.止血が完全であること。 遊離植皮部の皮膚は完全に縫合し.創面下にガスや血液が滞留しないように圧迫固定することが.手術成功のための最も重要な方策の一つである。 (Hughes（1953）は40例を報告し，そのうち30例は完全に成功し，残りはほとんど生着した． Goligher（1975）は22例を報告したが，いずれも低位肛門瘻で，結果は悪く，完全に生着したのは13例のみであった．
(vi) 蹄鉄瘻の治療
瘻孔は吊りワイヤーで瘻孔切開を行うこと。 後蹄瘻の場合.両側の外部開口部からスロット付きプローブを挿入し.後正中線付近で両側の管路が合流するまで瘻孔を徐々に切開し.スロット付きプローブで内部開口を慎重に探索します。 内開口部は肛門管後方正中線付近の歯状線が多く.瘻孔が肛門管の直腸輪より下を通る場合は.瘻孔と外括約筋皮膚の下部・表層部を一度に切開することが可能です。 内孔が高すぎて瘻孔が肛門管の直腸輪より上を通過している場合は.吊りワイヤー治療を行う必要があります。 つまり.瘻孔の下部と表層外括約筋とその下を切断し.残った開口部から輪ゴムを挿入し.内開口部から外に出して肛門輪に結び.肛門輪を一度に切断して肛門失禁を防止するものである。 その後.切開部の皮膚と皮下組織を切り離し.傷口を開いたまま.瘻孔の壁から肉芽組織を削り取ります。 傷口にはヨードホルムやワセリンガーゼを詰めます。
(vii) スライド式粘膜フラップによる内部開口部の前方閉塞
瘻孔と内部開口部を完全に切除した後.直腸の欠損部は.直腸壁の厚さの一部を実際に含む粘膜フラップの移植によって修復され.強度を高めます。
この方法の利点
括約筋の大部分を温存できるため.直腸膣瘻や高位経括約筋肛門瘻に適する。
(ii)傷跡の形成が少ない。
(iii) 解剖学的な変形が避けられること。
Aquilarら（1985）は189例の高位経括約筋瘻孔を治療し.再発率はわずか2％であったが.下着の汚染や狭窄が8％.軽度のガス失禁が7％.体液失禁が6％と良好な結果を示した。 Jonesら（1987）はこの方法をクロノルキア症による肛門瘻孔の治療に用いたが.成功率は57％にすぎず.クロノルキア症でないものはより高い成功率であった。 しかし.一部の著者は内部開口部を直接縫合する方法をとっている。
術後のケア
術後の創傷被覆材の交換がうまくいくかどうかは.手術の成功の鍵を握る重要な問題です。 手術が成功しても.ドレッシング交換がおろそかになると.手術が失敗することが多いのです。 そのため.執刀医が自らドレッシングを交換するか.少なくとも定期的に傷口をチェックすることが重要です。 ドレッシングチェンジの注意点
座浴とすすぎ：座浴は術後毎日.特に排便後に行うことが望ましいので.怠ってはならない。 傷口を清潔に保ち.治癒を早めることが重要です。 大きな傷には.まず過酸化水素水で.次に温めた生理食塩水または抗生物質水で.傷の灌流を行う必要があります。 洗浄液が傷口の隅々まで行き渡るように.ある程度圧力をかけて洗浄する必要があります。
ドレッシング：創傷内部のドレッシングが創傷面の癒着（スキンブリッジ）を防ぐため.底が小さく口が大きい.下から上へ治るようなドレッシングが必要です。 ドレッシングを剥がしたときに傷口に膿があり.膿の空洞が残っていると思われる場合は.すぐにドレナージを拡大する必要があり.そうしないと傷口が治りません。
直腸触診：傷口に死腔や膿があることを明らかにし.また肛門狭窄の傾向があることを明らかにするので.定期的に拡張して治療する必要があります。 したがって.直腸診は定期的に行う必要があります。
病因]・・・。
肛門周囲膿瘍には大きく分けて.肛門腺や瘻孔に関連した「原発性急性筋層間膿瘍」が多く.肛門腺や瘻孔に関連しない「急性非肛門腺非瘻孔膿瘍」がある。 急性非肛門腺非瘻孔性膿瘍」.つまり「非瘻孔性膿瘍」は.あまり一般的ではありません。 瘻孔の多くは一般的な化膿性感染症の結果であるが.結核.クロノルキア症.さらにまれには潰瘍性大腸炎などの特異的感染症がある。 瘻孔は直腸および肛門管の外傷による二次的な感染の結果形成されることもあり.直腸および肛門管の悪性腫瘍も瘻孔に潰瘍化することがあるが.これらはまれであり.一般的な化膿性の瘻孔とは明確に異なっている。
性ホルモンの影響が肛門瘻の主な原因であるという仮説が立てられています。 思春期には.体内の性ホルモンが活発になり.皮脂腺の一部.特に肛門腺が発達・増殖し始め.女性よりも若い男性に多く見られるようになります。 これは.肛門腺は分泌が多く.その排出がうまくいかなかったり.肛門管が詰まったりすると.簡単に感染して肛門腺炎を起こすため.男性の若年層で痔瘻の発生率が高くなることが説明できます。 女性の場合.男性よりも管がまっすぐで曲がっておらず.分泌物がたまりにくいため.痔瘻の発生率は低い。 高齢になると.他の皮脂腺とともに肛門腺も縮小するため.高齢者に痔瘻ができることは稀です。
病理学的変化
肛門瘻は.一次内開口部.瘻孔.分岐管.二次外開口部があります。 感染源の入り口となる内オリフィスは.通常.肛門洞とその周辺.主に後正中線の両側にありますが.直腸下部や肛門管内のどこにでもある可能性があります。 瘻孔は直線的なものと曲線的なものがあり.少数のケースでは枝分かれしています。 膿瘍が破れるか切開して排出される外開口部は.ほとんどが肛門管周囲の皮膚の外側にあり.原発巣が常に内開口部から管内に入り.管内には線維組織と肉芽組織の壁を持ち.内・外括約筋を蛇行しながら進むため永続的である。 最も一般的な瘻孔は.内と外に1つずつ開口部があるだけの単純な肛門瘻孔です。 外開口部を一時的に閉鎖して局所の排液が悪くなると.次第に発赤や腫脹が生じ.その後膿瘍を形成し.閉鎖した外開口部が別の場所に穿孔したり.別の外開口部を形成することがあります。 これは複合肛門瘻と呼ばれるもので.内部にポートがあり.外部に複数のポートがあるものです。 しかし.複雑な瘻孔は外開きの数で分類するのではなく.直腸輪以上の主管路の関与で分類することが提案されています。 このタイプの瘻孔は.開口部が外側と内側に1つずつしかありませんが.治療がより複雑であるため.複合瘻孔と呼ばれています。 逆に.外部に複数の開口部がある場合もありますが.治療は複雑ではありません。
クリニカルプレゼンテーション
肛門瘻は.肛門周囲にできた膿瘍が自壊するか.切開して膿を出した後.傷が長く開いたままになって外瘻になった経緯があることが多い。 主な症状は.外部開口部から少量の膿が繰り返し排出され.下着を汚すことで.時には膿が肛門周囲の皮膚を刺激し.かゆみを引き起こすこともあります。 外部開口部を一時的に閉じた場合.膿が溜まり.患部が赤く腫れ.腫れと痛みがあり.閉じた開口部を再度穿刺したり.近くに別の新しい開口部を形成したりと.複数の開口部を形成して互いに連絡することを繰り返すことができる。 瘻孔が自由に排出されれば.局所の痛みはなく.わずかに腫れるだけなので.患者さんは気にしないことが多いようです。 瘻孔が表在性の場合.外開口部から肛門管につながる硬い紐を皮下に感じることができる。 高位肛門瘻は.瘻孔が深く.容易に感じることができないことが多いが.外部に複数の開口部があることが多い。 肛門周囲の皮膚は.分泌物による刺激でしばしば肥厚し.赤みを帯びる。