要旨 肛門瘻は一般的な肛門疾患であり.その診断と治療には統一性がない。 術後の大きな肛門損傷や肛門失禁の発生さえも.臨床的に見られることがあります。 括約筋温存手術は治癒率の向上と術後の肛門障害の軽減のために重要であるが.臨床の場ではあまり使われていない。 肛門瘻は古くからある肛門疾患であり.その治療法は紀元前4世紀のヒポクラテス時代に馬毛が使われたことにまでさかのぼることができる。 また.肛門瘻の治療法については.古代中国の医学書『古今医学全書』『外科学正伝』に詳しく記載されている。 近年.痔瘻の病態や肛門の解剖生理に関する理解が急速に進み.痔瘻の診断.分類.治療が大きく進展しています。 中国では毎年数万件の肛門瘻孔の臨床例がありますが.診断や治療のレベルや考え方の違いから.統一された規範がなく.臨床成績に大きなばらつきがあるのが現状です。 特に.高さのある複雑な肛門瘻をいくつか切断して糸を通すと.肛門の機能が大きく損なわれてしまうのです。 肛門外科医に痔瘻治療の概念が浸透するにつれ.肛門の生理機能を正常に保つことの重要性が深まり.全括約筋温存手術が痔瘻治療の新しい方向性として注目されるようになりました。 肛門瘻孔の診断は.臨床的にはまだ主観的な臨床経験に基づくものが多く.腔内超音波検査やMRIの使用はあまり一般的ではない。臨床的には.肛門瘻孔の診断は主に個々の開業医の経験に依存するところが大きい。 瘻孔の大部分は明確な臨床症状を示すが.病歴と簡単な身体検査で正確に診断できるのは48％に過ぎない。 瘻孔の約5％は多発性瘻孔や直腸輪より上に位置する瘻孔を含んでおり.術前の評価が不十分なため.残存瘻孔や隠れ感染が術後の瘻孔再発の主な原因となっています。 近年.肛門瘻の診断は.腔内超音波検査やMRIの使用により.従来の経験的診断から客観的画像診断へと徐々に変化し.現在ではMRIが肛門瘻の術前診断におけるゴールドスタンダードとなっています。 術前の腔内超音波やMRIは潜伏瘻孔の発見に役立ち.特に3D超音波やMRIによる瘻孔撮影は.肛門瘻孔診断の精度をさらに高め.肛門瘻孔手術後の再発率を低減させることができます。 しかし.文献上.国内外の肛門瘻孔の術前診断は.主に個人の経験と身体検査に頼っており.腔内超音波検査やMRIの使用は10％未満にとどまっているのが現状です。 肛門瘻の診断と管理は複雑であり.肛門失禁の危険性があるため.外科的治療と術後のフォローアップの指針となる瘻孔の範囲と深さ.括約筋との関係を明らかにするために.ハイグレードな複合肛門瘻を疑う患者にはルーチンに腔内超音波検査または（および）MRIを行うことが望ましいと考えられます。 可能であれば.術前の直腸指診も術後の肛門機能の予測や術後のフォローアップに有用である。 海外で最もよく使われている肛門瘻孔の分類法はParks分類であるが.中国では統一された臨床診断基準がないため.中国で報告される臨床データは比較可能性に欠ける 国際的に最もよく使われている肛門瘻孔の分類法はParks分類である。 この分類の最も重要な点は.瘻孔と括約筋の関係で分類しているため.治療中の括約筋の損傷の程度を把握することはできるが.瘻孔治療に伴う「腔」と瘻孔の関係が無視されている点である。 Keigley et al. 一般に.臨床的に適切な分類とは.内・外オリフィス.瘻孔と括約筋の関係.瘻孔と空洞の関係などを考慮したものである。 1975年に作成された痔瘻の診断基準は.現在中国で一般的に用いられており.痔瘻は上肛門環と下肛門環で高位・低位に.外開口部の数で複雑・単純に分類されています。 もちろん.外開口部や瘻孔の数が多ければ多いほど管理は難しくなりますが.外開口部が2つ以上の瘻孔がすべて非常に複雑な治療が必要なわけではありません。 この分類では.肛門管の直腸輪より下の括約筋は.皮下.表在.深在の外括約筋と内括約筋の大部分を含んでいます。 手術中にこれだけ括約筋が切断されると.肛門失禁の危険性があります。 そのため.瘻孔の位置を決める国内の実務では.括約筋の種類に関係なく.この「低位肛門瘻孔」を切断すると.範囲が広すぎて肛門失禁の危険性が高くなるのだそうです。 多くの病院では.この高位肛門瘻と複合肛門瘻という古典的な診断を今でも使っていますが.この診断分類は瘻孔と肛門括約筋の関係を十分に理解しておらず.分類も統一されておらず文献間の比較可能性も低く.痔瘻の治療における指導意義が限定されています。 3.1 肛門瘻孔の種類によって異なる治療目標を設定する必要がある。 肛門瘻孔の治療には統一された基準がありません。 しかし.瘻孔の外科的治療は肛門機能の温存に重点を置き.可能な限り低侵襲であるべきであるとのコンセンサスがある。 近年.複雑な肛門瘻孔の治療法として.粘膜や皮膚のフラップ.バイオプロテインゲルによる閉鎖.瘻孔塞栓術.LIFTなどの括約筋温存術がますます一般的になってきています。 これらの方法の治癒率は様々な研究で報告されていますが.括約筋温存手術は従来の瘻孔手術よりも肛門機能の保護に優れています。 欧米諸国では.肛門瘻孔の治療法として括約筋温存手術が用いられることが年々多くなっています。 この5年間で.英文文献の69.3％が括約筋温存手術を行っているのに対し.中国では7.2％であり.大多数の著者が依然として瘻孔切開や切断・結紮の伝統的方法を用いており.これらは痔瘻の治療において重要な役割を果たすものの.肛門機能に対して不可逆な損傷を与える可能性があります。 したがって.肛門括約筋全層温存手術は肛門瘻の治療における新しい方向性であり.術後の肛門失禁の可能性を低減できることから選択されるべき術式であり.一方.従来のカットアンドワイヤー法は瘢痕組織を残し括約筋を損傷し肛門機能障害を引き起こす傾向があるので.痔瘻治療の最終段階としては避けるべきものであります。 肛門瘻の治療は.「機能第一.効果第二」の原則に従って選択されるべきであり.肛門機能の保存が肛門瘻のすべての治療の第一目標でなければならない。 括約筋間瘻孔の場合.肛門機能を損なうことなく完治させることを目標とし.より完璧には肛門部の傷跡を最小限にすること.（ii）括約筋越えの瘻孔の場合.肛門機能を最大限維持した上で可能な限り治癒する方法.（iii）括約上瘻孔では.いかなる試みも瘻孔を修復することはできないこと.を目標とすることで.異なる治療法を設定することが望ましい。 また.治療の目的は瘻孔による感染症の再発を最小限に抑えることであり.治癒は主目的ではない。④括約筋外瘻孔は肛門損傷.クローン病.骨盤結核.骨盤膿瘍などに続発することが多く.稀ではあるが侵襲性が高く.治癒率は低いとされる。 排水が主な目的であることが多く.具体的な治療プロトコルはケースバイケースで設定されます。 肛門瘻孔の手術方法の選択は.手術の目的に合致しており.重要なことは.適切な患者さんに適切な方法を選択することである。 肛門瘻孔の最も基本的な手術は.肛門瘻孔切開術と肛門瘻孔切開術である。 単純な皮下瘻や括約筋間瘻には瘻孔切開術を行うことが多く.外傷の状態が良好な場合には外科的切除後に切開部を閉じることもでき.治癒期間を短縮できますが.瘻孔切開術は瘻孔組織をすべて除去する必要があり比較的侵襲が大きく.より複雑な瘻孔には適しません。 瘻孔が低く.括約筋を小さく切除した場合は.直接切開することができますが.大きな瘻孔の場合は.切開後の肛門失禁の発生率を下げるために.切断して吊り下げるワイヤーを使用します。 切断・吊り下げワイヤーの使用により.重度の肛門失禁の発生率は大幅に減少しますが.特に外括約筋の1/2以上を切開した場合.軽度の肛門失禁の発生率は一定程度あり.術後の肛門機能にある程度の影響を及ぼします。 文献によると.瘻孔切開術または瘻孔切開結紮術後の肛門失禁発生率は30～50％であり.瘻孔手術直後に肛門失禁を発症しなかった患者でも.老後に肛門失禁を発症するリスクが大幅に増加すると報告されています。 瘻孔手術による肛門失禁を減らすためには.特に複雑な瘻孔.特にクローン病や結核性瘻孔を合併した瘻孔は.延長手術で治すことが難しいことが多いので.無理に治そうとしないことが大切です。 肛門括約筋温存手術は肛門瘻孔の新しい治療法であり，術後の肛門機能障害を軽減できるが，その臨床効果は様々な報告がなされている． 最もよく使われる方法は.バイオプロテインシール.肛門瘻孔プラグ充填.ドレナージ吊り.粘膜フラップや皮膚フラップのナッジング.経括約筋瘻孔の結紮（LIFT）である。 バイオプロテインゲルシーリングは括約筋を全く傷めない手術ですが.その成功率は10～30％に過ぎず.最近の長期追跡調査では.成功率はさらに低く.断念する可能性があると言われています。 しかし.この方法は括約筋へのダメージも少なく.失敗しても繰り返し行うことができ.肛門に新たな機能的ダメージを与えることもありません。クローン病瘻孔や結核性瘻孔などの治りにくい痔瘻の治療では.ドレナージ糸がよく使われます。 しかし.患者さんによっては.ナッジフラップやナッジフラップの作成が難しく.ナッジフラップの壊死や重篤な感染症のリスクがあります。 LIFT（ligation of intersphicteric fistula tract）は.2007年にRojanasakulが報告した複雑な肛門瘻孔に対する完全に括約筋を温存した新しい治療法で.瘻孔を結紮・切断して内肛門を閉じ.直腸の感染源を防ぎ.スクラッチで瘻孔内の壊死した組織の外残りを除去し.治癒するものである。 その後.瘻孔を削り.残った外部壊死組織を除去し.排液して治癒を目指します。 Rojanasakulらは18例の経括約筋瘻孔の治療にLIFTを使用し.治癒率は94.4％.平均治癒期間は4週間であった。 Aboulianらは.LIFTによる複雑な肛門瘻孔の治療において68％の成功率を報告しました。 これらの手順から.LIFTは非常に望ましい手順であると思われる。Hongは.2007年1月から2013年3月までに肛門瘻孔に対するLIFTに関する論文をPubmed.Web of Science.Cochraneデータベースで検索し.1100人の患者を含む24件の論文を収集した。 術後の平均経過観察期間は10.3カ月で.平均治癒率は76.4％.術後の肛門失禁は認められなかった。 研究グループによって報告されたLIFTの治癒率や再発率には.症例選択の基準の違いに加え.病院や外科医の熟練度の違いなど.他の理由によるばらつきもある。 中国本土ではLIFTの臨床報告があるが.そのほとんどが小規模なサンプルであり.大規模な無作為化比較試験は不足している。 筆者は最近.4つの臨床センターから128例の肛門瘻孔患者を無作為化包埋により治療群（LIFT法）と対照群（肛門瘻孔切開または切開・吊り下げ）に分け.治療群66例.対照群62例で研究しました。 治療群の治癒率は86.36％であり.術後疼痛は軽度で.創傷治癒期間は短く.肛門機能は良好に保護された。 括約筋間切開の選択と処置の改善により.括約筋間感染や切開部の弛緩などの合併症を軽減し.臨床効果をさらに向上させました。 全体として.LIFTは複雑な肛門瘻孔の治療において他の手術方法と比較して.肛門括約筋の保護.組織損傷の軽減.治癒時間の短縮.低侵襲性.簡単な手術.安価.再発後の二次外科治療への影響なしという大きな利点を有しています。 以上のことから，痔瘻の治療においては，内・外開口部，痔瘻と括約筋，痔瘻と空洞の関係を十分に考慮し，「機能第一，効能第二」の原則に従うことが必要である． 括約筋の広い範囲を損傷するような処置は.慎重に検討する必要があります。 全括約筋温存術は肛門瘻の治療における新しいトレンドですが.臨床現場ではまだ大規模な無作為化比較試験が必要であり.さらなる検討と普及が必要です。