大腸肛門窩の膿瘍に対する切開位置の選択について.どのような点に注意すればよいですか？
I. 肛門管周囲膿瘍
(i)概要
肛門周囲膿瘍とは.肛門管や直腸の周囲の軟部組織内.あるいはそれらの間隙に急性化膿性感染が起こり.膿瘍を形成した状態をいう。 肛門膿瘍は.急性感染症で.通常.肛門瘻孔に起因するものであり.膿瘍は.特異的および非特異的病因によって引き起こされることがある。
1.具体的な病因は以下の通りです。
(1)外来菌による侵襲。
(2) トラウマ
(3)悪性腫瘍。
(4)放射線。
(5)低免疫状態。
(6)感染性皮膚炎。
(7)結核。
(8) 放線菌症
(9) クローン病。
(10)痔瘻（じろう）。
(11)手術のこと。
2.非特異的肛門管.肛門膿瘍.肛門瘻は肛門洞管の閉塞が原因と考えられる
(ii) 臨床症状
1. 肛門周囲膿瘍
肛門外側の表面的な腫脹・圧痛.軽度の全身毒性.局所的な腫脹.発赤.圧痛.感覚の変動が特徴です。 肛門膿瘍の最も一般的なタイプで.症例の約40-48%を占め.肛門瘻を伴うものはごく一部である。
治療：膿瘍は速やかに排出する。腫れがないことは治療を遅らせる理由にはならない。膿瘍部位を皮下注射針で穿刺することは.簡単な診断検査である。例外的に.抗生物質が補助的な治療として使用されることもあります。
2.坐骨直腸窩の膿瘍
臀部に大きく赤く腫れた／硬い／圧痛のある腫瘤として現れる場合もあれば.実際には明らかでなく.強い痛みだけを感じ.動作や排便によって悪化し.不快感.発熱や悪寒.体温上昇などの全身毒性症状を伴う場合もあります。 このタイプの膿瘍は20-25%を占めます。
治療：坐骨神経膿瘍の適切なドレナージには.肛門から2.5cm離れた.変動感覚が最も顕著な箇所ではなく.できるだけ内側を切開し.次のステップの瘻孔切開を避けるため.膿瘍腔の洗浄が必要で.一度抗生物質を投与した場合は48時間継続する必要があります。
3.骨盤直腸膿瘍
稀ではあるが.自他覚的な局所症状はほとんどなく.全身症状が顕著である。 検査：直腸触診では.直腸上部前外壁の外側に浸潤.圧迫.隆起.さらには変動が認められる。 診断は.主に穿刺して膿を出し.必要に応じて肛門管の超音波検査で補助します。
治療：切開は坐骨直腸窩膿瘍と同様.人差し指の位置決め.膿腔と隔壁を十分に拡張し.ドレナージする。
4.直腸膿瘍
骨盤直腸膿瘍と同じ症状.骨盤直腸膿瘍と同じ治療法ですが.その切開はより後方になります。
5.高位筋層間膿瘍
括約筋腔の上部.直腸ループ筋と縦走筋の間.挙筋の上部に位置し.多くの報告では2.5％以下.他の報告では9.1％と比較的まれで.症状の1つとして肛門管からの膿汁.時に直腸の鈍痛がみられます。
治療：効果的な治療には.感染の経過を理解すること.さらに重要なことは.麻酔下で伏在窩の高さで内部開存が確認され.発見されれば外部に.不可能であれば内部に排出されることである。 内診口が挙筋より上にある場合に外部ドレナージを行うと.高い括約筋外肛門瘻が生じることがあり.その結果.管理が非常に複雑になることがあるので注意が必要です。急性感染症である肛門周囲膿瘍は.通常.その下にある痔瘻の徴候である。
II.痔瘻（じろう
肛門周囲瘻とは.肛門周囲の皮膚につながる肉芽腫性の管で.内開口部は歯状線付近.外開口部は肛門周囲と皮膚に位置する。 瘻孔の壁全体が肥厚した線維性組織で構成され.その内側に肉芽組織の層があり.時間が経過しても治癒しない。 痔に次いで発症率が高く.若い男性成人に多く見られる。これは.男性ホルモンの標的臓器の一つである皮脂腺の分泌が多いためと思われる。
(i) 病因
肛門瘻の多くは一般的な化膿性感染症で.直腸周囲膿瘍の後遺症であるため.直腸周囲膿瘍が肛門瘻の根本原因であるといえる。 結核.クロノルキア症.まれに潰瘍性大腸炎など.特定の感染症が原因となるものもあります。 瘻孔は直腸や肛門管の外傷による二次感染の結果形成されることもあり.直腸や肛門管の悪性腫瘍も瘻孔に潰瘍化することがあるが.これらはまれで.一般的な敗血症性瘻孔とは明確に区別されるものである。
(ii) 病理学
肛門瘻は.一次内開口部.瘻孔.分岐管.二次外開口部があります。 感染源の入り口となる内オリフィスは.肛門洞とその周辺に多く.後正中線の両側に多く見られますが.直腸下部や肛門管のどこにでもある可能性もあります。 瘻孔は直線的なものと曲線的なものがあり.少数のケースでは枝分かれしています。 膿瘍が破れるか切開して排出される外開口部は.ほとんどが肛門管周囲の皮膚の外側にあり.原発巣が常に内開口部から管内に入り.管内には線維組織と肉芽組織の壁を持ち.内・外括約筋を蛇行しながら進むため永続的である。
最も一般的な瘻孔は.内と外に1つずつ開口部があるだけの単純な肛門瘻孔です。 外部開口部を一時的に閉鎖し.局所の排液が悪いと.次第に発赤や腫脹が生じ.その後膿瘍が形成され.閉鎖した外部開口部を穿刺するか.別の場所に別の外部開口部を形成することができる。 これは複合肛門瘻と呼ばれるもので.内部に開口部があり.外部に複数の開口部があるものです。
(iii) 区分
肛門瘻の分類はいろいろありますが.肛門周囲膿瘍の位置.瘻孔と肛門括約筋の関係で分類されます。 現在.瘻孔は肛門管と括約筋の関係により4つに分類されています。
1. 括約筋間瘻孔
ほとんどが低悪性度の瘻孔で.全瘻孔の約70％を占め.肛門周囲膿瘍の結果として発生するものです。 少数の瘻孔は上方に向かい.直腸輪状筋と縦隔筋の間で盲端となるか.直腸内に侵入して高位括約筋間瘻孔を形成する。
2.括約筋貫通瘻孔
これは.坐骨直腸窩の膿瘍の結果として起こるもので.約25％の症例を占める低位肛門瘻と高位肛門瘻があります。 瘻孔は内括約筋.表在性外括約筋.深部の間を通り.枝が連絡する外開口部が複数あることが多い。 外開口部は肛門縁に近く.約5cmで.数個の瘻孔は肛門裂を通り直腸結合組織に上方から入り.骨盤内直腸瘻を形成する。
3. 括約筋上部の瘻孔
これは高位肛門瘻で.症例の5％を占める稀なものです。 瘻孔は挙筋を上方に通り.大腸窩まで下降して皮膚を貫通する。 瘻孔は直腸輪を巻き込むことが多いため.治療が難しく.段階的な手術が必要になることが多いです。
4.括約筋外瘻孔（くっきんがいろうこう
最も少ない症例は1％で.骨盤直腸腫と坐骨直腸窩の膿瘍が組み合わさったものである。 瘻孔は挙筋を通り.直接直腸と連絡している。 このタイプの瘻孔は.クロノルキア症.腸がん.外傷によるものが多く.治療はその原病巣に注意を払う必要があります。 上記の分類は.レベルの高い低いのニュアンスが強く.手術方法の選択が容易になります。
Marks and Ritchie (1977) は上記4つの主な肛門瘻孔の特徴を表にして比較し.括約筋間瘻孔は臨床症状が単純であるのに対し.後者3つは歴史が長く.手術や膿汁排出の回数が多く.馬蹄形や広がりが多く.外側開口や多発性外側開口があることを示した。
(iv) 臨床症状および診断
主な症状は.外陰部から少量の膿が繰り返し出て下着を汚すことで.時には膿が肛門周囲の皮膚を刺激して痒みを伴うこともあります。 瘻孔が自由に排出されれば.局所の痛みはなく.わずかな腫れと違和感があるだけで.患者さんは気にしないことが多いようです。 ほとんどの患者さんには全身症状はありませんが.瘻孔がより広範囲で深く.あるいは枝分かれしている場合.炎症性感染が繰り返されると.衰弱.貧血.便秘.排便困難などの全身症状が現れることがあります。
表在性の瘻孔であれば.皮膚の下に硬い帯状の瘻孔を感じることができますが.高位肛門瘻孔は深いことが多く.瘻孔を感じることは容易ではありません。 肛門周囲の皮膚は.分泌物の刺激により.しばしば肥厚・発赤する。
肛門管の左右両方に外開きがある場合は.「蹄鉄」タイプの瘻孔と考えるべきです。 これは.括約筋を貫通する特殊な瘻孔で.肛門管を取り囲むように高いカーブを描き.坐骨直腸窩の片側から反対側へ通り.蹄のように半輪型になる瘻孔でもある。 歯状線付近に内開口部があり.肛門の左右に点在する複数の外開口部があり.多くの枝が周囲に広がっている。 蹄鉄型の肛門瘻は.前方型と後方型に分けられる。 後者の方が多いのは.肛門管の後方が前方より弛緩しているため.感染が広がりやすいからです。
直腸触診：内開口部に軽い圧痛があり.まれに硬い結節を触知することがあります。 高位肛門瘻や蹄鉄瘻には.30～40％のヨード油を外開口部に注入して瘻孔の分布を見ることができるX線検査が主に用いられている。