三段階コラテラル理論の指導のもと.高位肛門瘻孔の治療の臨床成果を観察すること。 方法 2007年から2010年に入院した高位肛門瘻孔の患者を収集し，治療を行い，臨床結果をまとめて高位肛門瘻孔の診断と治療について深く考察した． その結果をまとめ.臨床結果について深く考察した。 結果 治療した139例のうち132例（95.0％）が一度で治癒し，7例（5％）が後日，傷口の排液不良により拡張ドレナージとなった。
平均治癒期間は52日であり.全例に術前術後の肛門機能の変化はなく.空気や液体の漏出もなかった。 結語 高位肛門瘻孔に対し，3段階コラテラル理論の指導のもとで治療を行ったところ，有効であった．
高位肛門瘻は肛門科の難病の一つである。 中国では肛門疾患の約1.67％～3.6％を占め.海外では約8％～25％を占めています[1]。 その治療法は数多く.その効果も不確かである。 当科では.3ステージコラテラルドクトリンを参考に.139名の患者を治療し.良好な結果を得ています。 その概要は次のとおりです。
1.データおよび方法
1.1 一般的な情報
男性92名.女性47名.最高齢75歳.最年少16歳.平均年齢43.5歳.最長30年.最短1週間.平均45日の患者を選び.2007年1月1日から2010年12月31日まで当院肛門病棟に高位肛門瘻を通院してもらった。 最長歴は30年，最短歴は1週間，平均45日。高位単純瘻孔（後深部または前深部肛門管のみに浸潤）35例（このグループで前深部肛門管に浸潤した症例はない）。
高度の複合肛門瘻は94例であった（深部前肛門管，深部後肛門管，外側恥骨，後部直腸，骨盤内直腸のうち2つ以上に同時に侵入している）。 中には.上記のスペースと同時に.坐骨直腸腔.表在後肛門管腔.表在前肛門管腔.さらには前部会陰部にも病変が浸潤している患者もいた。 大腸腔にのみ浸潤している患者を除外した。
1.2 方法
1.21 サージカルアプローチ
麻酔（腰椎麻酔または全身麻酔）が成功した後.リソトミー体位で術野を露出し.局所の消毒を日常的に行い.滅菌タオルを敷き.肛門管および直腸下部を消毒する。 そして.瘻孔の侵入の隙間と範囲.一次内開口部を指触で注意深く調べます。 原発性内開口部が後正中位にある場合は肛門の後正中側を.病変が肛門周囲の両側に浸潤している場合はより重症の側を橈骨切開する。
外肛門括約筋に沿って徐々に切開して瘻孔に到達し.瘻孔に侵入した間質をすべて開き.壊死した組織を除去します。 瘻孔が骨盤直腸腔に侵入している場合は.排液を容易にするために恥骨筋を切断する。 瘻孔が後肛門管深部から骨盤直腸腔に侵入する経路は.恥骨筋と腸骨筋の間.および恥骨筋と腸骨筋の間の2通りであることに注目する必要があります。 恥骨筋を切るときは.前者は外側から内側に向けて切り.このとき恥骨筋を傷つけないように特に注意する。後者は内側から外側に向けて切る。
瘻孔が両側の恥骨筋の側隙に侵入し.恥骨結合の後方に広がる場合は.瘻孔を排出するために10時と2時の間に適切な切開をする必要があります。 瘻管が直腸周囲に広がっている場合は.適切な位置で瘻管を排出するために適切な切開も必要である。 その後.肛門の外側で切開部を広げ.十分なドレナージができるようにします。
その後.恥骨筋と表在性（または深在性）外肛門括約筋の間の一次内開口から瘻孔を探り.表在性（または深在性）括約筋を切断し.尾索を切断して後肛門管深部の空間を完全に露出し.外括約筋皮膚下部と内括約筋は保存し.ゴム片をプローブで導入して緩い吊りワイヤを適用します。 骨盤直腸腔や直腸後部腔の壁に潰瘍化した内開口部（二次内開口部）がある場合は.瘻孔を緩く縫合する.つまり分割して縫合するのである。
瘻孔が前肛門管深部にある場合は.肛門を中心に橈骨切開を行い前肛門管深部を完全に露出させ.肛門までの管を探り.緩い吊り針で治療します。 前正中線を越えて反対側に伸びる瘻孔がある場合は.切開して排出する必要があります。 手術後.傷口に赤い粉のオイルガーゼを詰め.圧迫包帯を巻いた。
1.22 術後管理
手術後.24時間後に便が出るようになり.便が出た後.金萱痔燻糊1包を水で座浴.2回/日.紅油粉ガーゼ（自己調製）に馬英龍痔燻糊を塗り.着替え.2回/日使用します。 ジオスミン1.5g/回.1日2回経口投与.3日後1g/回.1日2回に変更。 欧米の抗生物質と併用し.感染症を予防・管理する。 痛みに対しては.速やかに鎮痛剤を投与する。
尿閉の場合は.指圧（中医.観音）や温湿布.ネオスチグミン1mgを足三里のツボに注射するか.カテーテルで治療することになります。 出血がある場合は.すぐに止血するか.田七人参の粉末を外用する。 便秘がある場合は.山茱萸湯9gを1日3回経口投与するか.指示された漢方薬を内服します。1.23 注意事項
手術中は肛門括約筋.すなわち先端タブを可能な限り保護し.骨盤直腸腔や直腸後部腔（第二内腔）の腸壁に潰瘍がない限り.恥骨筋を損傷しないようにしなければならない。 瘻孔が肛門管の奥にある場合.左右の外側恥骨筋.直腸後部腔.骨盤直腸腔に沿って膿腔がないか確認し.ある場合は十分に切開してドレナージすることが重要である。
直腸後部腔と骨盤直腸腔の両側に膿腔が侵入している場合は.腸管壁にも潰瘍がないか注意深く探り.あれば縫合する必要がある。 瘻孔が深部前肛門管にある場合.表在性前肛門管から反対側に膿腔が伸びているかどうかに注意し.伸びていれば対極から排出することが重要である。 手術後のドレッシング交換の際には.1週間以内の偽治療を防ぐよう心がけ.偽治療になった場合は速やかに処置してください。 ドレッシングを交換するときは.切開した部分の深部への伸びに注意してください。
ゴムストリップを吊り下げた組織は.術後2週間程度で切開し.排液を容易にする必要があります。 治癒過程では.深部切開の排水不良を避けるために.肛門外切開の成長をできるだけ遅らせる措置をとる必要があります。
1.3 効能の判断基準
治癒：内外の瘻孔開口部の完全閉鎖.開放創の完全修復.皮膚の成長が良好.6ヶ月間の経過観察中に再発しない.無効：内外の開口部が閉鎖しない.創に痛みがある.3ヶ月以内に管からの分泌物が残る.再発する[2] 。
2.実績
139例中132例が一次治癒し.95.0％を占めた。5％を占める7例は.後期に傷口の排液不良により拡張排液を行い.二次治癒率は100％であった。 入院期間は最長52日.最短14日.平均24.5日.治癒期間は最長206日.最短45日.平均58.65日.術後の肛門のかゆみ3例は術後の創傷形成と関係があると思われた。 全例.術前術後の肛門機能に変化はなく.空気や液体の漏れもなかった。
3.ディスカッション
3.1 診断上の問題点
肛門瘻孔の診断は現在混乱している。 張東明教授[3]は『骨盤底と肛門の病理』の中で.肛門周囲腔と肛門管の筋肉について詳しく論じている。 1994年版の衛生部漢方診断治療基準（ZY/T001.7-94）[4]と中国中医学会肛門腸管分会の痔瘻診断基準（2006年版）に従って.直腸輪上または肛門括約筋深層上方に走行する瘻孔を分析し.高い痔瘻によって侵される直腸周囲腔は後肛門管深層腔・前肛門管深層・直腸深層・直腸周囲腔とする。 前肛門管深部腔.直腸後部腔.骨盤内直腸腔。
これらの裂孔の1つに侵入した瘻孔は高度の単純瘻孔であり.これらの裂孔の2つ以上に侵入した瘻孔は高度の複合瘻孔である。 臨床的な管理としては.上記の間質にできた瘻孔は.肛門輪の構成要素である恥骨筋と.中間結節である外肛門括約筋の表層部または深層部を外科的に介入または切断することが必要である。 このように.いずれも肛門機能の保護に関わるものです。
したがって.これらの間隙にある瘻孔をそれぞれ高位肛門瘻孔と診断することは.科学的に妥当である。 しかし.坐骨神経腔に感染した場合.膿腔の上縁は直腸輪の上にも達するが.肛門括約筋の下部.基底部コラテラルと表層部.すなわち中間コラテラルとの間に瘻孔を形成し.肛門管の直腸輪を構成する筋肉を介さずに切除することが可能である。
3.2 肛門管の機能保護
肛門管の拘束機能は.主に肛門管周囲の筋肉によって実現されています。 Shafikの三重コラテラル説では.肛門管周囲の筋肉は上から順に.尖頭コラテラル.中間コラテラル.基底コラテラルに分けられ.それぞれが付着点.筋束の方向.神経支配を持ち.独自の筋膜鞘に包まれているとされています。
尖端と中間のコラテラルは.骨に付着しているため.より収縮性が高い。 基底膜は骨に付着していないが.内括約筋の介在なく肛門の皮下に直接存在し.自己制御のために効果的に肛門を閉じることができる。 したがって.各タブは独立した括約筋とみなすことができ.1回のタブ収縮で肛門の自動調節を維持することができる。 しかし.張東明教授も.尖頭蓋の損傷が肛門の自動調節に影響を及ぼさないことには.非常に懐疑的である。 また.烏口腕輪の恥骨筋は気軽に傷つけられないことを証明する十分な経験がある。
内・外肛門括約筋の正常な機能は.肛門管直腸の圧力の発生という点では基本的なものである。 安静時の肛門管圧の約80％は内括約筋の収縮によって.残りの20％は外括約筋の収縮によって作られる」。 肛門括約筋の収縮が活発な場合.肛門管圧力は大きく上昇し.発生する圧力は主に外括約筋の収縮によって作られます。”
”恥骨筋は腸の自己制御に重要な役割を果たしており.この役割は主に直腸角とそれ自身の中にある排便受容器の維持を通じて発揮され.現在では一般的に腸の自己制御の感覚中枢と考えられている [8] 。” また.肛門管の高圧部分の長さは.内・外肛門括約筋の緊張によって形作られ.これも肛門の自制機能の正常・不順を反映したものである。
高位肛門周囲膿瘍に対して考案した手術法は.恥骨筋を完全に保護し.外肛門括約筋皮膚下部と内肛門括約筋を吊りワイヤーで処理し.その完全性もほぼ確保されています。 切断されるのは.創部の排水に影響する外括約筋の表層部および／または深部である（外括約筋の深部は存在しない場合もある［9］）。 こうすることで.犬歯状結節の恥骨筋はそのまま保護され.直腸角は元の状態に保たれ.基底結節の外肛門括約筋の皮下部分と内肛門括約筋は.吊り下げ処理によりほぼそのまま保存されます。
このように.肛門管の高血圧域の長さと肛門管の安静圧は十分に保護されており.139名の患者のうち.手術治療後に肛門機能に問題が生じた者はいなかったという事実が証明している。 膿瘍が骨盤直腸腔.直腸後部腔にある場合.直腸内でいったん崩壊すると二次的な内開きを形成するため.吊り線は恥骨筋を通過しなければならず.これを緩やかな方向性の吊り線法で恥骨筋をゆっくりと切断することで保護し.患者さんの肛門管拘束機能も十分に守ることができるのだそうです。
3.3 切開設計の問題点
切開部のデザインは.膿瘍の十分なドレナージ.肛門管の健全性.術後の審美性のために重要である。 肛門管を中心に放射状に切開し.皮膚組織をあまり切除せず.皮下脂肪組織を多く切除することが重要であり.ドレナージの妨げとなる過剰な切開張力を生じないよう.間質につながる管は遮蔽しないことが必要である。
尾骨靭帯切断後に尾骨近位部を切除する際.尾骨を傷つけたり露出させたりすると.骨に感染を起こすことがあるので注意が必要である。 恥骨筋を切って骨盤直腸腔を露出させる場合.侵入管の大きさに応じて.大きければ多く.小さければ少なく切り.常に切開部全体が外に大きく.内に狭い漏斗状にすることが望ましいとされます。 対口腔ドレナージは.皮膚欠損のない十字切開が望ましい。
皮下脂肪組織は適宜切除し.ドレナージを妨げないようにすることができます。 また.時には瘻孔が粘膜下腔から粘膜下層に向かって伸びていることがあり.切開の際には恥骨筋の保護に注意し.粘膜組織の出血を避けるために切開結紮による治療を行うことが望ましい。また.粘膜下層の膿腔が明らかな場合には吊線法が用いられ.これも粘膜出血を避けることが可能である。 主切開部の皮膚の張力を外側に向け.成長期に創部が内側に閉じないようにする。 その方法は.切開の端に減圧切開をすることです。
3.4 術後の処置
高位肛門瘻孔の術後ドレッシング交換は.病態の治癒に不可欠である。 まず注意しなければならないのは.初期の滲出液が傷に付着しやすく.痛みを伴う患者の入浴が不完全だと初期の傷が偽治療になりやすく.通常1週間以内に治癒するため.その予防と解消である。 このとき.特に指診に注意し.癒着が見つかったら.そのうちにプロップスオープンする必要があります。
傷口をきれいに拭いた後.乾いたガーゼで傷口を乾かし.ドレナージストリップを緩く置いて排液しやすくする。 傷の外側が急速に成長し.傷の深い部分の排水に影響を与え.手術が失敗に終わらないように.傷の外側を加圧する必要があります。 従来は.ゴム片を貼り付けた組織を糸で何度も締め付けて切り取っていたため.患者さんには大変な苦痛を与えていました。 手術の2週間後.ゴムバンドから垂れ下がった組織は機械化されており.直接切開しても切開した筋肉の機能には影響がない。
このグループでは.ゴムバンドから垂れ下がる組織をすべて直視下切開法で処置し.肛門機能低下の兆候は認められませんでした。 手術後のジオスミンの経口投与は.創傷の局所微小循環を改善し.滲出を抑え.組織の浮腫を除去し.創傷の正常な成長を促進する効果を有する。 金萱痔燻散は.清熱解毒.痛みや腫れを和らげる効果があります。 外部洗浄後.傷口をきれいにするだけでなく.抗炎症.抗浮腫.鎮痛の効果もあります。 これは.傷の治癒を促進することにもつながります。