私たちが使用する薬の多くは.肝臓で代謝され.腎臓から排泄されます。 この過程で.プロドラッグや代謝物が肝機能や腎機能の障害を引き起こす可能性があり.この影響は一部の特殊なケース（薬物に対する過敏症や耐性低下）で悪化することがあります。
抗腫瘍薬の開発により.患者さんは多剤併用や長期治療を受ける機会が増えましたが.同様に肝臓や腎臓の機能障害のリスクも高まっています。 では.肺がん治療中に肝臓や腎臓を痛める薬はどれで.どうすればいいのでしょうか。
どんな薬が「肝臓を痛める」のか？
肝機能に関する血清学的指標としては.アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）.アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）.アルカリフォスファターゼ（ALP）.r-グルタミルトランスペプチダーゼ（r-GT）.血清総ビリルビン（TBIL）.直接ビリルビン（DBIL）などが挙げられる。 これらの指標の変化は.肝障害の可能性を示唆しています。
表1.CTCAE（Common Terminology Criteria Adverse Events）肝機能関連指標スケール
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| 有害事象 | クラス1 | グレード2 | グレード3 | 小学4年生 | グレード5 |
| ALT高値 | ULN ~ 3x ULN | 3～5 times ULN | 5～20 times ULN | 20x ULN | – |
| ALP増加 | ULN ~ 2.5x ULN | 2.5～5 times ULN | 5～20 times ULN | 20x ULN | – |
| AST増加 | ULN～3x ULN | 3～5 times ULN | 5～20 times ULN | 20x ULN | – |
| TBIL値上げ | ULN ~ 1.5x ULN | 1.5～3 times ULN | 3～10 times ULN | 10x ULN | – |
| r-GTハイトニング | ULN ~ 2.5x ULN | 2.5～5 times ULN | 5～20 times ULN | 20x ULN | – |
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注：ULN：正常上限値
抗腫瘍剤は.主に3つの経路で肝毒性を引き起こします。
- 肝細胞への直接の損傷；
- 基礎疾患である肝疾患の悪化（特にウイルス性肝炎）
- 抗悪性腫瘍薬の代謝に影響を及ぼす肝臓の基礎疾患があり.代謝が長引き.副作用が増加する場合。
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肝毒性を有する一般的な薬剤は以下の通りです。
1.化学療法剤
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- ギシタビン：通常.トランスアミナーゼの一過性の上昇を引き起こしますが.継続使用により悪化することはなく.一般的には減量の必要はありません。ビリルビン上昇の既往があり.肝毒性のリスクが高い場合は.医師は減量を検討します。
- ビンクリスチン類とエトポシド：主に肝臓で代謝され.胆汁を通して排泄されます。 ビンクリスチン類似物質は一過性のトランスアミナーゼ上昇を引き起こすことがある。エトポシドは通常.標準用量では肝毒性はなく.高用量ではビリルビン.トランスアミナーゼおよびALPの上昇を引き起こすことがあるが.通常は永久障害にはならない。 肝機能障害の既往がある場合は.減量する必要がある。
- プラチナム：標準用量のシスプラチンは.軽度のトランスアミナーゼの増加.時に肝細胞性脂肪症や胆汁うっ滞を引き起こすことがあります。
- イリテカン：肝臓で代謝され.主に原型のまま肝臓から排出されます。 投与後.軽度の一過性のトランスアミナーゼ値およびビリルビン値の上昇が起こることがある。 重度のトランスアミナーゼの上昇は.通常.癌による肝転移の既往がある患者さんで起こります。
2.標的型医薬品
について
標的薬はいずれも軽度から中等度のトランスアミナーゼ異常を引き起こし.時には薬剤の調節や中止を必要とすることがあります。 通常.上昇度1は継続可能.上昇度2は肝機能の精査と肝臓保護療法が必要.上昇度3になると肝機能障害の治療のため薬剤を中断し.上昇度1に戻ってから継続可能です。 3度の肝障害が1ヶ月間続く場合は.本剤の投与を永久に中止する必要があります。
「腎臓を悪くする」薬とは？
腎機能関連の指標は.クレアチニン（CREA）.尿酸（URIC）.尿素（UREA）と日常尿検査における指標である。
表2.CTCAE 腎機能関連指標スコア
| 有害事象 | クラス1 | グレード2 | グレード3 | 小学4年生 | グレード5 | |
| クレアチニンが増加 | >1～1.5 times baseline value; >ULN～1.5 times ULN | 1～1.5 times baseline value; >ULN～1.5 times ULN | 基準値の1.5倍から3倍.>ULNの1.5倍から3倍 | の場合。
>ベースライン値の3倍.
3～6倍のULN 。 |
6x ULN | – |
| 定義：実験室検査でクレアチニン値が上昇した生体試料 | ||||||
| 高尿酸血症 | >ULN-10mg/dL (0.59nmol/L), 生理的異常がないこと | – | >ULN-10mg/dL (0.59nmol/L) 生理的異常がある場合 | >10mg/dL; >0.59nmol/L; 生命の危機に瀕している | デス | |
| 定義：尿酸の濃度が通常より高いことを示す臨床検査値 | ||||||
| 血尿 | 無症状.臨床観察または判断のみで見られる.治療の必要性のないもの | 軽度の症状でカテーテルや膀胱洗浄が必要.日常生活に支障をきたす | 輸血.静脈内投与.入院を要する大量の血尿.選択的内視鏡検査.放射線治療.手術を要する.自己管理能力が限られている | 生命を脅かす.緊急の治療が必要な場合 | デス | |
| 定義：実験室検査で尿に血が混じっていることが判明 | ||||||
| ヘモグロビン尿症 | 無症状.臨床検査または診断でのみ見られる.治療の必要のないもの | – | – | – | – | |
| 定義：実験室で尿中のヘモグロビンを検出する検査法 | ||||||
| たんぱく尿 | 蛋白尿 1+.24時間尿蛋白 <1.0 g | 成人：蛋白尿2+.24時間尿蛋白1.0～3.4g.小児：尿蛋白.クレアチニン比0.5～1.9 | 成人：24時間尿蛋白3.5g以上.小児：尿蛋白・クレアチニン比1.9以上 | – | – | |
| 定義：尿中のタンパク質が過剰で.主にアルブミンとグロブリンを含む検査所見。 | ||||||
| 急性腎臓障害 | クレアチニン値の0.3mg/dl以上の増加.または基準値の1.5倍から2.0倍以上の増加 | クレアチニンは基準値の2～3倍を超える | クレアチニンが基準値の3倍または4.0mg/dl以上.要入院 | 生命を脅かす.透析治療が必要な状態 | デス | |
| 定義：急性腎機能障害による障害で.主に腎前性（血流低下）.腎性（腎臓障害）.腎後性（出口閉塞）に分類されます | ||||||
| 慢性腎臓病 | 糸球体濾過量またはクレアチニンクリアランス<60ml/min/1.72m.蛋白尿2+.尿蛋白定量>0.5 | 糸球体濾過量またはクレアチニンクリアランス 59～30ml/min/1.73m | 糸球体濾過量またはクレアチニンクリアランス 29～15ml/min/1.73m | 糸球体濾過量またはクレアチニンクリアランスが5ml/min/1.73m未満で透析または腎臓移植を必要とする方 | デス | |
| d 定義：腎機能が進行し.腎不全に至るまで（通常は）永続的に低下すること。 | ||||||
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抗腫瘍剤は.主に2つの方法で腎臓にダメージを与えます。
- より一般的な.尿路細胞への直接的な損傷
- 化学療法剤に感受性のある腫瘍細胞を殺傷した後.急速に大量に崩壊し.細胞内物質（カリウム.リン酸.核酸など）が腎臓を介して排泄され.主に急性尿酸腎症（UAN.急性乏尿性腎障害または無尿性腎障害を特徴とする）および腫瘍崩壊症候群（TLS.急性乏尿性腎障害または無尿性腎障害を特徴とする）という形で腎障害を引き起こす場合があります。症候群（TLS.高尿酸血症などを特徴とする）。
一般的に腎毒性を引き起こす薬剤は以下の通りです。
1.化学療法剤
- シスプラチン：すべての白金製剤には何らかの腎毒性があり.シスプラチンは特に顕著である。 主に腎尿細管にダメージを与え.「透明尿」（無色透明で円柱状のタンパク質成分を含む尿）.血中尿素窒素やクレアチニンマーカーの上昇をもたらすことがあります。 その腎毒性は用量依存的であり.少量（50mg/m2未満）では腎毒性を示さないか可逆的な腎毒性のみを示し.50mg/m2以上では腎毒性の発生率は約20％である。 したがって.シスプラチンによる日常的な治療では.大量の輸液（医師がよく言う「水分補給」）と利尿剤を投与して尿中の濃度を下げ.腎尿細管への結合を抑制し.腎毒性を軽減することが必要である。
- ペメトレキセド：主に腎臓から排泄される。 通常.投与後24時間以内に主に尿中に原型のまま排泄されるが.腎臓が機能していないと排泄に影響し.体内に蓄積され毒性をもたらす。 ペメトレキセドは通常プラチナ製剤と併用されるため.腎障害の可能性が高くなりますが.ペメトレキセド単独投与でも腎障害のリスクは残ります。 従って.投与中は日常的に腎機能をモニターする必要がある。
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2.標的薬
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ベバシズマブ：ネフローゼ症候群（大量の蛋白尿.高脂血症等として現れる）を引き起こす可能性があります。 ネフローゼ症候群の患者は.本剤の投与を中止すること。 中等度から重度のタンパク尿の患者さんに使用しても安全かどうかは.結論が出ていません。 薬剤の添付文書では.24時間蛋白尿が2g以上の場合は中止し.2g未満に回復してから再導入を検討することが推奨されています[6]。
他の標的薬の使用中は.日常的に腎機能をモニターする必要があり.腎障害の程度に応じて.医師は投与量を調整したり.治療法の中止や変更を推奨したりします。
概要
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薬を処方する前に.医師はあなたの病歴.特に肝臓や腎臓に関連する疾患や.これまで使用したことのある薬について知る必要があります。 このような既往歴のある方は.医師に詳しく説明し.肝・腎毒性を起こす可能性のある薬を慎重に選んでください。 医師は併用療法の適応や毒性について熟知しており.肝毒性や腎毒性もある薬剤の併用は可能な限り避けます。 また.治療前に肝機能と腎機能の検査が必要です。
治療後に肝臓や腎臓の障害が起きた場合は.障害の程度に応じて医師が薬や投与量を調整します。 投与中.投与後ともに肝機能.腎機能を十分に観察し.異常が認められた場合には.該当する薬剤を中止し.肝または腎を保護する治療を行う必要があります。
医師は肝臓の保護にN-アセチルシステインを好むかもしれませんが.還元型グルタチオン.グリチルリチン.シリマリン.ポリエニルホスファチジルコリン.ウルソデオキシコール酸.必要ならグルココルチコイドも使用することができます。 腎障害のある患者さんでは.適切な水分補給に加え.非ステロイド性抗炎症薬.アミノグリコシド系やセファロスポリン系の抗生物質を慎重に使用し.画像検査時には造影剤を慎重に使用します。
患者さんには.医師の指示に従い.投与量やレジメンの調整に協力し.投薬中に異常があった場合は医師に知らせることが必要です。
共著者：広東省人民医院.広東肺癌研究所.白小燕博士 高新博士