I. 概要
足首の捻挫はよくあることですが.足首の捻挫が引き金になっていることがほとんどで.足首の不安定性というのは聞き慣れない言葉ですね。 足関節捻挫後の再発は.集団の差はありますが.最大で30～70％発生すると報告されています。 急性期の捻挫の多くは手術以外の治療で満足に回復しますが.20～40％の急性期捻挫は徐々に進行性の慢性足関節不安定症になっていきます。 そのため.足首の捻挫をした患者さんにはそのことを認識していただき.治療に積極的に協力していただくことが重要です。
足関節捻挫後の不安定性の分類。
1.足首の急性不安定症。
2.慢性的な足首の不安定さ：以下のようなものがあります。
機能的な不安定さや
機械的な不安定さ。 重度の足関節捻挫は.急性の足関節不安定症として現れ.後に足関節の機械的不安定症として現れることがあります。 軽度の足関節捻挫でも適切な治療を行わないと.簡単に捻挫を繰り返し.機能的な足関節の不安定さとして現れます。
足首の捻挫は.主に足首の外側を安定させる鍵となる前距腓靭帯と踵腓靭帯を損傷し.軽い場合は靭帯が伸び.重い場合は断裂することがあります。 前距腓靭帯の弛緩は距骨の過度の前方変位を.踵腓靭帯の弛緩は距骨の傾斜角の増大を招き.靭帯の治癒が悪いと足関節の安定性が悪く維持されます。
足関節捻挫後の合併症の頻度や足関節不安定症の長期的な症状には.主に以下のようなものが関係しています。
(i) 足首の捻挫患者の約55％は.医療機関や専門家の治療を受けないと言われています。
(ii) 重度の足関節捻挫は過小評価されがちであり.足関節捻挫に対する現在の治療戦略は.足関節捻挫の再発や足関節不安定性の長期的な症状の予防に有効でない可能性があります。
(足関節捻挫の多くは治療が不十分で.足関節捻挫の再発や足関節の不安定性を招くことが多いこと。 足関節捻挫.再捻挫.足関節不安定性の診断と治療に対する現在の介入は.依然として困難である
II.足関節の不安定性の診断
足関節捻挫後の足関節不安定症の臨床像：足関節捻挫の既往や捻挫の繰り返し.歩行時の足関節外側面の疼痛・腫脹・関節運動恐怖.習慣的な「びっこ」や直捻り.不整地での歩行困難.関節機能障害など。
足関節捻挫では.不安定性.軟部組織のインピンジメント.外傷後の変形性関節症.靭帯性関節損傷.足根洞症候群.足底関節不安定性.腓骨筋腱損傷.距骨頂部骨軟骨損傷など.様々な病態が起こり得ます。 これらの病変の臨床症状は足関節不安定症と似ており.いずれも足関節仮骨格の範疇に入るため.上記の真の足関節不安定症と鑑別する必要があります。
急性期の捻挫や慢性期の足首の不安定性を総合的に評価することは.治療にとって重要なことです。 臨床検査では.膝と足首全体の評価.下肢のアライメント.足と足首の可動性.圧痛の局在.足首の安定性.固有感覚テストなどが行われます。
靭帯の直接安定性テストには.前方引き出しテスト.距骨傾斜テスト.プロプリオセプティブテストが含まれます。 これは通常.弛緩の有無を判断するために対極側と比較される。
画像診断：体重を支える足首の標準的なX線写真には.前後左右の画像が含まれ.主要な骨構造異常がないことを確認し.関連する怪我を除外します。 ストレスX線検査は議論の余地があり.臨床的には診断に当てにならない。
従来のMRI画像では.足関節の靭帯損傷.骨軟骨損傷.腱の断裂などが確認できます。 不安定性を伴う急性の捻挫.繰り返しの捻挫.慢性の足首の不安定性.訴訟の場合などにはMRIが必要である。 また.足首の捻挫はインピンジメント症候群や足根管症候群などを併発することが多く.MRは関連病変や基礎病変の特定に有用である。
足首の不安定性の治療
足首の不安定さが続くと.治療上の問題が長引きます。治療には非外科的治療と外科的治療がある
(i) 非外科的治療：すべての足関節不安定症に対する初期治療であり.治療によって痛みが増す場合は.偽不安定性足関節の診断に重要である。 機械的なサポートと計画的なリハビリ運動が主な非外科的治療の選択肢となります。 手術以外の治療は.最初の足首の捻挫より長く続きます。
1.リハビリテーション運動：主に固有受容運動.腓骨筋反応訓練.腓骨筋力訓練に重点を置いています。
2.メカニカルサポート：プロプリオセプションを高める方法。 軽度の後肢の不整列は.整形外科の靴や装具で矯正することができます。 外側ウェッジパッドは.外側不安定症の多くの患者さんに使用することができます。 プロネーションとバルジを抑制する効果があり.最も一般的に使用されているのはスティラップタイプの装具です。
(ii) 外科的治療
1.手術の適応
1) 厳しいリハビリテーション運動や装具固定を行っても症状が持続する患者。
2) 過去に外科的治療が失敗し.一部の静的・動的安定構造が取り除かれた可能性がある。
2.手術の方法
(1) 解剖学的な修復と強化。
(2) 非解剖学的靭帯再建術。
(3) 解剖学的靭帯再建術 約80種類の手順があります。
(1) 解剖学的修復と強化：損傷した前距腓靭帯と踵腓靭帯を解剖学的に修復するものです。
(1) Anatomical repair（図1）：1966年にBrostromによって発表された。 この手術は.伸びたり損傷した前距腓靭帯と踵腓靭帯を特定し.中央で切断して収縮させ.中央で直接縫合して修復するものである。
(ii) 解剖学的修復強化法（図2）：1980年.GouldはBrostrom法を改良し.主に伸筋支持帯の外側面の近位端を緩め.Brostrom法の上に重ねて腓骨前面に固定し.直接修復を強化した。
(iii) 縫合リベットによる直接縫合補強法(図3)。
(2) 靭帯の非解剖学的再建：短腓骨筋の全部または一部を用いて.足首の外側に様々な方法で「橋渡し」を作り.足関節の安定性を回復させる方法。 一般的には.Watson-Jones法.Evans法.Chrisman-Snook法の3つがよく使われています。 これら3つの手順は現在では廃止されているため.説明を省略します。
(3) 靭帯の解剖学的再建（図4）：腱グラフトを遠位腓骨トンネルから前距腓靭帯と踵腓靭帯の解剖学的停止部に通し.グラフトを踵骨の外側面と距骨首の外側面にスクリューで固定する。