踵の外傷はアキレス腱や足関節の露出を引き起こしやすく.また踵の外傷後の瘢痕拘縮は臨床修復や形成治療の難所となっており.マイクロサージャリー技術の発展と人体解剖学研究の深化により.臨床では形成創の修復にフラップ移植やフラップ移植を用いることが多い。 通常使用されるフラップは.先端が肥大し.より重要な血管や神経が犠牲になり.術後ふくらはぎの主要筋群の活動に影響を与える。 後脛骨動脈上皮枝フラップは.上記の問題をよりよく解決し.ダメージを軽減することができる。
I. Clinical data and methods
1. General data
このグループでは.23～36歳の男性7名.女性5名の計12例であった。 手術理由：バイクのワイヤーによる絞扼5例.交通事故4例.慢性潰瘍1例.瘢痕拘縮2例。 全例がアキレス腱骨折または剥離・瘢痕切除後のアキレス腱露出を合併しており.7例がアキレス腱損傷を合併.2例がアキレス腱骨折を合併.2例が創感染症を合併していた。 これらの症例はすべてこのグループの選択手術で修復された。
2.手術方法
(1) 創部の準備
創部感染と不健康な瘢痕組織を徹底的に除去し.術後の薬物投与の指針とするために.薬剤感受性を伴う術前細菌培養をルーチンに行い.アキレス腱骨折はKirschner’s pinまたはdowel pinで固定し.アキレス腱を修復した。
（2）フラップデザイン
点：術前に超音波ドップラー血流探知機で足首の後脛骨動脈貫通点を検出し.回旋点は通常足首上5cmか7cm.線：足首後方と大腿骨内顆を結ぶ線の軸.面：膝蓋骨下縁と足首上縁の間.前後は中央線を超えないようにした。 点.線.面を決定した後.回転点から外傷までの最も近い距離を血管先端の長さとして測定し.外傷サイズの布サンプルを切り出し.メチレンブルーでフラップの境界線を描いた。 一般的には.血管先端を1,0cm～1,5cm拡大し.皮膚フラップを1,0cm程度入れ.血管先端をテニスラケットのようにデザインし.先端の幅を1,5cm～2,0cm程度とする。
(3) フラップの切断
まず.血管先端とフラップ後縁を切断し.深筋膜下で剥離し.ヒラメ筋と長母趾屈筋の間に後脛骨動脈を見つけ.皮膚分枝の侵入点を決定し.フラップ前縁を切断し.深筋膜下でフラップを剥離し.伏在静脈の近位端を結紮し.切断範囲が大きい場合は適切な長さの伏在神経を運び.オープンチャンネルでフラップの移送を処理し.伏在神経と外傷性皮膚神経を吻合する。 フラップの移植は.オープンエンド処理.伏在神経と外傷性皮膚神経の顕微鏡的吻合.レシピエント部位の状態が許せば伏在静脈と皮下併走静脈の吻合を行う。 フラップドナー部には丈夫で厚い皮膚移植片を詰め.直径5.0cm以下のドナー部は直接縫合する。 ドナー部移植片はすべて1期で治癒した。 術後の経過観察期間は6～12ヵ月であり.フラップは良好な血液学的状態.柔らかい感触.耐摩耗性.嵩張らない外観.満足のいく機能回復を示した。
典型的な症例
患者はTang Mou.女性.36歳。 34日後.右踵のバイクワイヤー絞扼皮膚黒化壊死.踵部約3cm×4cmの皮膚黒化壊死の大きさで見ることができ.少し滲出.術前外傷細菌培養検査に送られ.踵の頭オーバーヒール露出後の外傷の拡大.約4cm×6cmの皮膚と軟部組織の欠陥は.5cm×7cmの領域の設計は.皮膚フラップの後脛骨動脈内側足首上皮枝の回転点を修復するために.上部5cmの内側足首に位置し.ドナー領域直接。 ドナー部位を直接縫合した。 術後.フラップは生存し.創傷は一期的に治癒し.足の形と機能は十分に回復した。
1.後脛骨動脈棘上フラップの解剖学的根拠
黄季峰らは.後脛骨動脈は下腿内側のくるぶし先端から5cm～12cm.15cm～18cm.22cm～24cmの距離で筋皮動脈に貫通していることを明らかにした。 Zhang Huifaらは成人下肢標本30例を対象に赤色ラテックスを動脈内に注入して検討した結果.後脛骨動脈の骨間皮枝は内側くるぶしの最も突出した位置から3,0±1,1cm.6,2±1,4cm.8,6±1,4cmの位置に安定的に穿通し.3枝の出現率は86.6％に達し.その外径は0,5mmから2,5mmで.約5,0cm.9,0cmの位置にも骨皮穿通枝があった。 後脛骨動脈足関節上皮枝フラップの解剖学的根拠となる骨皮穿通枝があった。 この症例群では.術前に超音波ドップラー血流計を用いて後脛骨動脈上分岐の穿通点をすべて検出し.穿通点は基本的に足関節先端から5cmから7cm上であること.フラップ面積は14cm×8cmと最大であること.術後のフラップの血行動態は良好であることを確認した。
2.後脛骨動脈上皮枝フラップにおける伏在静脈の治療
後脛骨動脈上皮枝フラップにおける伏在静脈の治療は様々であるが.患部の伏在静脈と皮下の同静脈を吻合することで.フラップを「灌流と流動」の良性状態に保ち.フラップ内の有害物質を除去し.フラップの痛みを緩和することができる手術法である。 伏在静脈とレシピエント部位の皮下同静脈を吻合することで.フラップを良性の「灌流と流れ」の状態に保ち.フラップ内の有害物質を除去し.フラップの浮腫を軽減できることは確かである。 血管先端の伏在静脈を結紮するかどうかについては.一般に伏在静脈は足の主還流静脈であり.結紮することでフラップの静脈灌流を減少させ.フラップの静脈還流の圧迫を緩和できると考えられている。 しかし佐々氏は.動脈酸素は組織細胞で25％～30％しか利用されないのに対し.静脈酸素は組織細胞の必要を満たすことができるため.伏在静脈を先端に残すことがフラップの生存性に寄与することを発見した。 Song Jianxingらの実験における血液ガス分析の結果は.静脈血とフラップ組織との間で栄養素の交換が行われていることを示していた。 このグループでは6例で伏在静脈の近位端のみを結紮しており.術後のフラップの血流は良好であった。 フラップの腫脹は遠位端および近位端を結紮したものよりも深刻であったが.フラップの生存率には影響せず.逆にフラップに栄養が行き渡り.術後3～4日のフラップの生存率が向上するのではないかと筆者は考えている。
3.
3.踵皮膚・軟部組織欠損修復における後脛骨動脈上皮枝フラップの利点と欠点
Tang Juyuらは.踵皮膚・軟部組織欠損修復の様々な手術方法の中で.後脛骨動脈上皮枝フラップの方が質感が良く.耐摩耗性に優れ.感覚を部分的に修復でき.術後にフラップの形状が膨らまず.靴の着用に影響しないことを発見した。 真皮枝フラップは血管貫通点が安定し.外径が太く.血液供給が確実で.重要な血管が犠牲にならないため.手術が安全で容易です。さらに重要なのは.踵の小さな欠損の修復では.ドナー部分を直接縫合することができ.ふくらはぎの主な筋肉群の活動に影響を与えません。 しかし.大きな欠損の場合は.ドナー部位を一定期間かけて移植する必要があり.手術後の審美性に影響を与える。
4.手術上の注意点
後脛骨動脈足関節上フラップを用いて踵の皮膚と軟部組織の欠損を修復する場合.以下の点に注意する必要がある：
①術前に超音波ドップラーフローディテクターで後脛骨動脈のすべての足関節上枝の穿孔点を検出し.手術中の高度の枝穿孔点の発生を防ぐ。 手術中.後脛骨動脈のすべての皮膚枝は可能な限り温存し.必要であれば遊離または逆行性のアイランドフラップで後脛骨動脈を修復した。
②フラップの剥離は通常血管の先端から開始し.フラップの後端を切開することで.後脛骨動脈の穿通枝の位置を明確にすることができ.フラップの切断がしやすくなる。
③このフラップは血管の先端が短いため.先端をデザインする際には.できるだけラケット状になるようにデザインし.オープンチャンネルトランスファーを用いる。