概要
アミロイドーシス心筋症は、ヘマトキシリン・エオジンによって一様に染色されるアミロイド蛋白が心筋組織に沈着する心筋機能障害である。 二次性アミロイドーシスは、結核、関節リウマチ、潰瘍性大腸炎、慢性骨髄炎、慢性化膿性疾患、消耗性疾患、多発性骨髄腫で起こる。 これらの原因がない場合、アミロイドーシスは原発性であり、多くの場合、遺伝的に関連している。
原因
アミロイドーシスとは、糖タンパク質の性質を持つ繊維状の物質が組織内に大量に蓄積した状態を指し、主なタンパク成分は免疫性軽鎖タンパク（AC）、非免疫性アミロイド（AA）、カルシトニン様タンパク（AEI）、老人性アミロイドーシスの血漿前駆タンパク（SA）など4種類である。
1.ACアミロイドーシス
臨床で最もよくみられるアミロイドーシスで、多くは原発性アミロイドーシスや全身性アミロイドーシスにみられ、免疫グロブリンの分解や合成の異常によって起こる。 このアミロイドは異常にクローン化したβ細胞から分泌される。主に心臓、消化管、筋肉、皮膚に発症する。 さらに、肝臓、脾臓、腎臓、甲状腺も侵される。
2.AAによるアミロイドーシス
臨床的には二次性アミロイドーシスとして知られており、結核、関節リウマチ、潰瘍性大腸炎、慢性化膿性疾患、その他の慢性感染症によって引き起こされることが多い。 主に腎臓、肝臓、脾臓、副腎などの組織を侵す。 さらに、心房粘液性腫瘍の形成にも関連する。
3.アミロイドーシスを引き起こすAEI
甲状腺髄様がんで最もよくみられる。
4.SA-アミロイドーシス
心臓、膵臓、前立腺、脳が主な罹患部位で、特に高齢者に多いため、老人性全身性アミロイドーシスと呼ばれることが多い。
症状
1.拘束型心筋症
最も多い。 夜間発作性呼吸困難と座位呼吸を伴わない右心不全と末梢浮腫によって発現する。 心室硬化のため、左心室の拡張早期充満速度が低下することがある。
2.うっ血性心不全
より一般的。 一般に、動悸、息切れ、両肺底部の湿性ラ音などがみられるが、これは心筋収縮低下によるもので、病状の悪化に伴い、心不全症状が徐々に悪化することがある。
3.姿勢低血圧
この症状は、血管アミロイドーシスや自律神経アミロイドーシスが主な原因ですが、心臓アミロイドーシスや副腎アミロイドーシスも関係しています。
4.不整脈
伝導系が侵されると、束枝ブロック、高位房室ブロック、エピソード性洞停止などがみられる。 また、発作性上室性頻拍、心房細動、頻回の心室前収縮、さらには心室頻拍や心室細動が検出されることもある。
5.狭心症
冠動脈のアミロイドーシスは狭心症の原因となる。 患者の多くは心前導線に病的なQ波や移行部のR波の増分が不良である。
6.身体所見
頸静脈充満、Kussmaul徴候、拡張期外心音を認めることがある。 症例によっては僧帽弁閉鎖不全の心雑音を認めることがある。
検査
心内膜の組織学的検査は、アミロイド心筋症の診断における現在のゴールドスタンダードである。 コンゴーレッドで染色した組織の特徴的な緑色の複屈折を偏光顕微鏡で観察することで診断が確定する。 心筋生検が適切でない全身性アミロイドーシスの症例では、直腸、腎臓、肝臓の組織学的検査を適宜行う。
1.心電図
低電圧、ST-T変化、洞頻拍、房室ブロックが最も一般的な不整脈であり、束枝ブロック、早発、心房細動、時にはQ波や心筋梗塞もみられる。
2.胸部X線検査
心嚢液貯留があると、心臓の形がやや拡大する。
3.心エコー
主な症状
(1)左室内径が正常または小さい場合を除き、すべての心室が拡大する；
(2) 心室間隔および心室壁の肥厚（左右対称）；
(3）房室弁や乳頭筋も病変の浸潤により肥厚または粗大化することがある；
(4) 約半数に心嚢液貯留がみられる；
(5)約92％の患者で、肥厚した心筋の中に散在する小さな円形または不規則な強い反射斑が見られる。
この種の光点をよりよく識別するために、一般に傍胸骨長軸像と短軸像を撮影するが、心臓の頂部4室像は撮影しない。 現在では、これらの小さな強い反射斑は、グリア組織やアミロイドーシス組織によって形成された小結節が原因であると考えられている。
4.心臓カテーテル検査
アミロイドーシス心筋症では、心室拡張期圧が上昇し、圧曲線は拡張初期に減少し、その後急激に上昇し、平方根徴候のパターンでプラトー状に維持される。
5.磁気共鳴検査
全身の組織や臓器のアミロイドーシスの診断に非常に有用で、病変臓器では著明な信号の増大がみられ、皮下脂肪では著明な信号の減弱がみられる。
診断
50歳以上で、原発性全身性アミロイドーシスまたはアミロイドーシスを起こしやすい他の疾患の臨床症状がある患者で、進行性で持続性の心不全があり、X線胸部X線写真で心臓が拡大しておらず、心エコー図で左室腔が小さく、左室後壁と心室間中隔が肥厚している場合は、アミロイド心筋症を強く疑うべきである。 診断の確定は心内膜生検に依存するが、心内膜生検の適応とならない患者では直腸粘膜生検や腎生検も診断の明確化に役立つ。
治療
1.特別な治療
現在のところ、この疾患に対する特別な治療法はない。 近年、アミロイドーシスの病態解明が進んだため、原発性全身性アミロイドーシスや多発性骨髄腫に伴うアミロイドーシスの治療にはいくつかの方法がある：
(1)アミロイドーシスを引き起こすB細胞疾患は、オキセナルシン（フェニルプロピオン酸窒素マスタード）のような、アミロイド様前駆体（軽鎖）の血清濃度を低下させる細胞毒性薬剤で治療できる；
(2) アミロイド前駆体（軽鎖）の播種は、血漿交換や免疫吸着物質の体外灌流によって阻止できる；
(3) アミロイド前駆体の原線維への進行は、凝集やポリペプチド鎖による線維状前駆体のリソソームへの取り込みや分解を阻害するある種の物質によって阻止できる；
(4) アミロイド様物質の分解を促進する組織の貪食作用の刺激。 続発性アミロイドーシスの治療の目的は、アミロイドーシスの原因となる原疾患を治療し、上記の4つの方法を組み合わせてアミロイド様線維を除去または修飾することである。
血液透析は一部のアミロイドーシスには有効であるが、心筋アミロイドーシス患者には適さない。 コルヒチンは、線溶系前駆体のリソソームへの取り込みと分解を阻害し、アミロイドーシスによる腹痛には有効であるが、心筋アミロイドーシスには無効である。
アミロイドーシスでは、グルココルチコイドの使用については議論がある。 グルココルチコイドは一時的に症状を和らげるが、アミロイド沈着を促進する作用があることが動物実験で示されている。
2.対症療法
アミロイド心筋症のうっ血性心不全にはジギタリス製剤は無効で、不整脈や突然死を起こしやすい。 脱水や排便を避けるために利尿薬を使用する必要があり、姿勢低血圧が起こることがあるので注意が必要である。 房室ブロックに対しては、生命の危険がある場合は埋込型ペースメーカーを装着する。
3.外科的治療
肝移植は病気の進行を防ぎ、組織によってはアミロイド沈着を回復させる可能性がある。しかし、心筋浸潤がひどい場合は、肝移植と心臓移植の併用が唯一有効な可能性のある方法である。