嚢胞性膵病変の治療はそれぞれ大きく異なり.非腫瘍性病変と腫瘍性病変を正しく鑑別することは臨床医にとって優先事項である。 EUSは嚢胞性膵病変を明瞭に示すことができ.膵嚢胞周囲の膵実質および膵管の解像度が高い。 EUSガイド下細針吸引生検（EUS-FNA）はまた.病変の性質を明らかにするための相関分析のために嚢胞液を吸引することができ.膵臓の嚢胞性病変の治療にも有用である。 以下は.当院でEUS-FNAを用いて治療した膵嚢胞性病変の報告である。
I. Data and Methods
1.一般的データ：2007年3月から2010年4月までに.腹部の超音波検査.CTまたはMRIで膵臓の嚢胞性占拠性病変の診断が不明確な患者10例にEUS-FNAを施行した。 黄疸2例.発熱2例.嘔吐のみ1例。
2.検査機器：ペンタックスEPM-3500内視鏡本体.EG-3830 UTリニアアレイ内視鏡.日立EUB-5500カラー超音波診断装置.COOK EUSN-22-GA.19G-T超音波内視鏡穿刺針。
3.操作方法：患者を無痛胃カメラに準じて準備し.内視鏡超音波ガイド下で血管などの重要な構造を避けながら病変部に穿刺針を穿刺し.最適な穿刺経路を選択し.陰圧シリンジを接続して陰圧を一定に保ち.超音波下で病変部に穿刺針を数回繰り返し観察する。 得られた組織片はホルムアルデヒドで固定され病理検査に回され.組織液は生化学的検査とルーチン検査スメアに回され.細胞学的検査のために75％エタノールスプレーで固定された。
胃壁からの嚢胞排出がある患者は.EUS内視鏡によりCOOK 19 G–T穿刺針で嚢胞に誘導され.嚢胞液40mlが検査用に引き抜かれた後.ゼブラガイドワイヤーが嚢胞に挿入され.ロービングガイドワイヤーが針切開ナイフに挿入され.嚢胞にエレクトロポレーションが施され.切開ナイフが引き抜かれ.胆道拡張チューブで胃壁と嚢胞壁が拡張され.ロービングガイドワイヤーが10 Fダブルピッグテールに挿入された。 嚢胞液はドレナージチューブで胃内に排出され.合計200mlの嚢胞液が排出された。
4.診断は.EUS超音波内視鏡所見.嚢胞液所見（性状.アミラーゼ.リパーゼ.CEA.CA19-9.細菌塗抹.細胞診）により確定診断し.一部の手術症例では術後病理所見により診断した。
2.結果
1.病変の種類と部位：10例.病変径は最小3.2cm.最大18cm.平均7cmであった。4例は仮性嚢胞と診断され.うち1例は胃ドレナージを伴う膵嚢胞であった。mucinous neoplasm (IPMN)）1例.膵膿瘍1例であった。
2.EUSの特徴：膵仮性嚢胞の4症例はすべて均質な低エコー病変を示し.うち1症例は3嚢胞.他の3症例は嚢胞腔内に分離のない単一嚢胞で.3症例は嚢胞壁が厚く.1症例は壁が薄かった。 これら4例のうち2例には膵炎の既往があった。 粘液性嚢胞は膵頭部（1例）.膵体部（1例）.膵尾部（2例）に存在し.無エコーまたは低エコーで.肥厚した嚢胞壁で区切られた単一または複数の区画を有し.壁内に乳頭状の膨隆を有する可能性があり.嚢胞は主膵管と連絡していなかった。 .
3.嚢胞液の分析：仮性嚢胞患者の嚢胞液は透明で.アミラーゼは84～43 293 U/Lの間で変動し.CEAとCA19-9は低く.泡沫状の組織球が個別に検出される。 粘液性腺癌の嚢胞液は.透明.粘液性.褐色が各1例.感染を伴うものでは黄白色の膿.CEAとCA19-9は有意に上昇.アミラーゼとリパーゼ値は低値であった。 嚢胞液の細胞学的検査では.核異型細胞が3例.粘液性細胞が1例であった。 感染を伴う膵膿瘍と粘液嚢胞腺癌では膿細胞が認められ.細菌塗抹陽性であった。IPMNの嚢胞液はゼリー状の白色粘液で.アミラーゼとCEAが上昇し.細胞診で核異型細胞が認められた。
4.治療と退縮：全例にEUS-FNAに伴う出血.穿孔.感染などの合併症はみられなかった。偽嚢胞の4例中3例では.穿刺針による直接陰圧吸引で嚢胞を吸引した。 吸引後の嚢胞は有意に縮小し.最大径の縮小率は全例で65％を超えていたため.それ以上のステントドレナージは行わなかった。1例は1週間後に再診したところ.吸引後の測定値と比較して増大していたが.それでも穿刺前と比較して有意に小さく.1年間の経過観察後に消失した。直径18cmの大型嚢胞の1例では.嚢胞が大きすぎたため胃管によるドレナージが必要であった。 患者の腹痛は消失し.腹部膨満感も著明に軽減した。 1週間後の再超音波検査では.嚢胞が胃を圧迫していた徴候は消失し.嚢胞は縮小傾向にあり.現在も経過観察中である。 腹痛と発熱は.2週間の十分な輸液と抗生物質の静注で消失し.超音波検査とEUSによる嚢胞は退院時と退院3ヵ月後に消失し.再発はなかった。 粘液性腺癌とIPMNの患者1人は.腫瘍の外科的切除に成功して退院し.再発もなく現在も経過観察中である。 他の3人の粘液性腺がん患者は.個人的な理由で治療を断念した。 <考察
膵臓の嚢胞性病変は.嚢胞壁の上皮組織の有無により.仮性嚢胞.真性嚢胞.嚢胞性腫瘍に分類される。 仮性嚢胞が最も多く.嚢胞性病変全体の70％以上を占め.真性嚢胞は嚢胞性病変のごく一部である。 膵の嚢胞性腫瘍は.膵腫瘍の約1％および膵の嚢胞性病変の10％～30％を占め.主に良性形質細胞腫.潜在性悪性または悪性粘液性嚢胞腺腫.粘液性嚢胞腺腫.乳管内乳頭状粘液性腺腫.まれに固形偽乳頭状腫瘍および嚢胞腺カルチノイド腫瘍が含まれる。 膵臓の嚢胞性病変の場合.まず仮性嚢胞か嚢胞性腫瘍かを判断し.次に嚢胞性腫瘍が良性か悪性かを判断する。 EUS-FNAは嚢胞性腫瘍の術前診断に有効な方法であり.嚢胞性膵病変を明瞭に示すことができ.膵嚢胞を取り囲む膵実質や膵管の解像度が高く.嚢胞液を吸引して関連分析を行うこともできる。
仮性嚢胞は.急性・慢性膵炎や腹部外傷を合併することが多く.EUSでは.嚢胞腔内に分離や固形成分がなく.嚢胞壁が厚いが通常は4mm未満の.単発の低エコー腫瘤として描出されることが多く.嚢胞の65％は膵管に連通している。 嚢胞液はしばしば無色高粘性であるが.感染や出血を合併している場合は粘液性または血性であることもある。 アミラーゼ濃度が高く.CEA濃度が低いのが嚢胞液の特徴であるが.アミラーゼ濃度が高くない症例も散見される。 膀胱液中のアミラーゼのカットオフ値は.国内外の異なる実験基準によって異なる。 ある海外の研究では.膀胱液中のアミラーゼ濃度が250U/L未満の仮性嚢胞の可能性は少なかったが.別の研究では.アミラーゼ濃度が115U/Lの仮性嚢胞が1例見つかった。 当院における偽嚢胞の4症例は.嚢液中のアミラーゼ濃度が84～43 293 U/Lの間で変動していた。CEA <5 ng/mLは.偽嚢胞または形質細胞性嚢胞腺腫と粘液性腫瘍およびIPMNとを感度50％.特異度95％.陽性適中率94％.陰性適中率55％.正確度67％で区別した。 当院で診断された4例の仮性嚢胞のCEA濃度は高くなく.これは文献と一致していた。 仮性嚢胞の嚢胞液の細胞学的検査では.時にマクロファージや好中球が認められた。 仮性嚢胞は十分な吸引とドレナージにより自然治癒することがあり.正しい診断により盲目的な手術を避けることができる。
形質細胞性嚢胞腺腫は良性腫瘍であり.粘液性嚢胞病変は悪性の可能性がある。 末梢の石灰化.嚢胞壁内の乳頭状の膨らみ.血管の被包は.しばしば悪性病変を示す。 CEA>800ng/mLは.感度48％.特異度98％.陽性適中率94％.陰性適中率75％.正確度79％で粘液性病変と形質細胞性病変を区別する。 多施設共同試験において.CEA値は192ng/mLに設定され.2種類の病変を識別する最も高い精度を示した。 本論文では.粘液性膀胱腺がんの4症例はすべてCEAが1000ng/mL以上であった。形質細胞性膀胱腺腫の細胞診では.通常グリコーゲンに富む細胞であるのに対し.粘液性病変は粘液に富む細胞であり.悪性腫瘍はしばしば核異サイトーシスを認める。 しかし.この2つの病型は超音波所見や嚢胞液の特徴だけでは容易に区別できないことがあり.最終的な診断は外科的病理生検で確認する必要がある。
IPMNは主膵管または分膵管から発生し.通常は膵頭部に認められる。 膵管は拡張し.多量の粘液が膵管内に貯留し.時には乳頭から流出することもあります。 膵体部および膵尾部に発生するIPMNは.時に粘液性嚢胞腺腫との鑑別が困難であり.膵管との連絡の有無およびその拡張が鑑別に用いられる。 嚢胞液中のアミラーゼ含量が通常高いことも鑑別のポイントである。
膵膿瘍は原因不明の腹痛.発熱.黄疸を呈することが多く.膵臓内の抗生物質の局所濃度が低く.膿瘍の壁が厚いため.抗生物質を静注しても体温が下がらない。 これに対し.EUS-FNAを用いれば.膿瘍内の膿を大きく吸引し.病変を速やかに排除することができ.抗生物質の静注により.速やかに治癒させることができる。
ほとんどの膵仮性嚢胞は自然に治癒しますが.膵仮性嚢胞が大きくなり続けたり.感染症や出血を合併して症状が出たりした場合には.管理が必要です。 かつては外科手術が仮性嚢胞の唯一の治療法であったが.現在ではEUSによる経胃・十二指腸ドレナージが国内外で徐々に行われるようになっている。 低侵襲な手技であるため.適切な穿刺部位を選択し.拡張とチューブ留置によるドレナージで補うことで.安全かつ効果的な治療となる。 本論文では.3例の仮性嚢胞は吸引後に有意に縮小あるいは消失し.1例の巨大嚢胞は胃管留置を行った。 まだ経過観察中であるが.嚢胞の退縮と患者のQOLは良好であった。
膵臓には様々な嚢胞性病変があり.画像上病変の特徴を把握することが難しいため臨床診断が困難であり.一般的に膵癌よりも予後が良好であることから.EUS-FNAを用いることで細胞組織の明確な診断を得ることができ.適応のある患者には薬剤注入.洗浄.放射性粒子の留置を伴う細針吸引による治療も可能であり.得られた検査データは外科的処置の指針にもなる。 従来の経皮的穿刺に比べ.EUSガイド下膵針吸引はルートが短く.合併症も少なく.安全で実用的である。