このガイドラインは.中国医学会整形外科部会が発表したもので.整形外科医が骨粗鬆症性骨折の治療を行う際に参照すべき重要な基礎となるものです。 治療を標準化し.関連する疾患の標準治療を提供するために重要である。 そのため.ここでは骨粗鬆症性骨折を起こした患者さんの参考にもなるように掲載しています。
骨粗鬆症は.骨量の減少.骨の微細構造の破壊.骨の脆弱性の増加.骨折しやすさなどを特徴とする全身性の骨疾患です（世界保健機関.WHO.1994年）。 米国国立衛生研究所（NIH, 2001）は.骨粗鬆症は骨強度の低下と骨折のリスクの増加を特徴とする骨格系の疾患であり.骨強度には骨密度と骨量の両方が含まれると指摘しています。 骨粗鬆症は.原発性骨粗鬆症と続発性骨粗鬆症に分類されます。
骨粗鬆症性骨折（脆弱性骨折）は.骨密度や骨量の減少による骨強度の低下により.ちょっとした暴力や日常生活でも起こりうる病的な骨折で.骨粗鬆症の最も深刻な影響といえます。 一般的な骨折部位は.脊椎.股関節.橈骨遠位端.上腕骨近位端です。
骨粗鬆症性骨折の特徴と治療の難しさ ①骨粗鬆症患者が骨折して寝たきりになった後.急速に骨量が減少し.骨粗鬆症を悪化させる ②骨折部位は骨量が少なく.骨質が悪く.ほとんどが粉砕骨折のため.整復が難しく.満足な結果が得られにくい ③内固定治療の安定性に欠け.内固定やインプラントが緩み.外れやすく.骨移植が吸収されやすい ④骨折治癒過程が遅くて (5)身体の他の部位に再骨折する危険性が著しく高い (6)骨折は通常高齢者に見られ.しばしば他の臓器やシステムの疾患を伴い.全身状態が悪く.治療中に合併症を起こしやすく.治療の複雑さと危険性が増す (7) 障害や死亡率が高く.高齢者の心身の健康.生活の質.生命予後を著しく損なう.したがって.骨粗鬆症骨折の治療は通常の骨折の治療と異なるものです。 骨粗鬆症性骨折の治療は.外傷性骨折の治療とは異なり.骨折そのものの治療と骨粗鬆症の積極的な治療の両方を考慮しなければならない点である。
骨粗鬆症性骨折は女性に多く.60歳以上の方に多くみられます。 軽度の外傷（平地での転倒や高重量での転倒による損傷と定義される）または明らかな外傷歴がないことがほとんどで.日常的な活動中でも起こり得ます。
X線検査は.骨折の部位.種類.変位方向.骨折の程度を判定することができ.骨折の診断と治療に大きな価値を持つ。X線フィルムは.骨折の特異的症状に加えて.骨密度の低下.骨梁の薄肉化.骨皮質の薄肉化.骨髄腔の拡大などの骨粗しょう症の兆候も示している。 MRIは.潜伏骨折の検出や.新しい骨折と古い骨折の区別に重要である。 骨粗鬆症性骨折と診断された患者さんには.骨密度測定が可能です。 現在.骨密度の検査方法としては.二重エネルギーX線吸収法（DXA）が国際的に認められている。 WHOが推奨する診断基準によると.DXAでは.BMD値が同性・同人種の健康な成人のピーク骨量より1標準偏差未満であれば正常（T値≧-1.0SD）.1～2.5標準偏差の減少は低骨量（骨量減少.-2.5D）と判定される。
骨粗鬆症性骨折の治療の基本は.変位.固定.機能的運動.抗骨粗鬆症治療であり.この4つを有機的に組み合わせた治療が理想的であるとされています。 できるだけ局所の血流を悪化させないように骨折の位置を変え.四肢の動きを妨げないようにできるだけ強固に骨折を固定し.早期に機能訓練を行うことが骨折の治癒と機能回復の面でより良い結果を得ることができます。 同時に.骨粗鬆症の悪化や再骨折を防ぐために.抗骨粗鬆症薬を合理的に使用する必要があります。
骨粗鬆症性骨折は高齢者に多く見られるため.受傷前のQOLの早期回復を目指し.侵襲性が低く関節機能への影響が少ない方法を選択し.シンプルで安全かつ有効な整復・固定方法を原則とする。 手術が必要な場合には.一般的な外傷性骨折とは異なり.骨質が悪く.治癒が遅いという骨粗鬆症性骨折の特徴を考慮し.①ロック式圧迫板.太いネジ.拡張髄内釘.特殊コーティング材を用いた器具など特殊な内固定器具を用いる.②ストレスマスキングの少ない器具を用いてさらなる骨量減少を抑える.③特殊な 両側の骨皮質を通してスクリューで固定し.保持力を高めるなどの内固定法.④スクリューの周囲に骨セメントやエキスパンダー.生体材料を用いて強化するなどの内固定強化法.⑤骨欠損が激しい場合は自家・同種骨移植や生体材料（骨セメント.硫酸カルシウムなど）の充填を検討.⑥骨折の固さに応じて適宜外固定を行う.などです。 外部固定は.骨折の隣接する関節の固定を最小限にするために.信頼性が高く.十分な期間でなければなりません。
骨粗鬆症性骨折患者のリハビリテーションは.骨折術後のリハビリテーションの一般的なルールに従うだけでなく.このグループの患者の骨質の悪さ.内固定不全.骨折の治癒の遅さを考慮する必要があります。 早期の能動的・受動的な筋肉運動.セメントを使用していない関節の早期運動.ベッド上での時間を最小限にすることに重点を置いています。
骨粗鬆症性骨折は.一般的に脊椎や股関節に多くみられます。
脊椎は骨粗鬆症性骨折の最も多い部位であり.その約85％は痛みを伴い.残りの15％は無症状である場合があります。 脊椎の胸腰部における骨粗鬆症性骨折は.脊椎骨折全体の約90％を占めています。 脊椎の骨粗鬆症性骨折には主に椎体圧迫骨折と椎体破裂骨折があり.軽微な外傷や明らかな外傷歴がない場合が多く.腰椎の腰痛として見逃されたり誤診されたりしやすい。
診断は主に患者の年齢.病歴.画像診断に依存し.そのうち外傷後の胸背部痛.身長の低下.側弯または後弯.X線平膜で骨梁の疎密.骨皮質の薄化.椎体の楔状変化.両凹変形が主な診断根拠となります。 通常DXAによる骨密度測定で骨粗鬆症の程度を.CTスキャンで骨折の種類.椎体破壊の程度.脊柱管内の圧迫を.MRIで骨折が新しいかどうか.神経の圧迫の状態を知ることができます。
神経学的圧迫のない椎体破裂骨折は.2～3週間の安静と3ヶ月間の装具による外固定で非手術的治療が可能です。 神経学的圧迫を伴う椎体破裂骨折は.神経減圧.骨折位置の変更.内固定.固定などの外科的治療が可能です。 椎体圧迫骨折は.状況に応じて非外科的治療か外科的治療のどちらかを選択する必要があります。 椎骨の圧迫の程度が小さく（高さの減少が1/3以下）.痛みが強くない場合は.手術をしない治療が可能です。 低侵襲手術は.椎骨の圧迫が大きく（高さが1/3以上減少）.椎体後壁に損傷がない場合.または多節骨折で痛みが強く.保存療法で大きな効果が得られない場合に検討されることがあります。 経皮的椎体形成術と経皮的骨延長術は.痛みを軽減し.脊椎を安定させ.脊椎の生理的湾曲を回復し.早期の運動を可能にするために.現在推奨されている低侵襲の外科的治療手段です。 経皮的椎体形成術と経皮的隆起術は.X線による厳重な監視のもとで行われ.骨セメントの漏出などの重大な合併症を避けるために.外科医は正式な訓練を受け.標準的な手術手技を身に付けていなければなりません。 多発性椎体圧迫骨折の場合.治療セグメントの選択は臨床的に判断する必要がある。
股関節の骨粗鬆症性骨折には.主に大腿骨頚部骨折と転子間骨折があり.非結合の割合が高く.大腿骨頭壊死.変形や障害.回復が遅く.死亡率が高いことが特徴である。
患者さんの状況に応じて.非手術的または外科的に治療することができます。 骨折の位置が大きくずれていない場合や埋没骨折である場合.患者さんの全身状態が悪く手術に耐えられない場合などは.手術をしない治療が行われることがあります。 手術以外の治療としては.ベッド上安静.牽引（骨や皮膚の牽引）.装具固定.感染予防.栄養補給などがあります。 手術以外の治療では.病状の変化をよく観察し.肢位や牽引重量を適時調整し.呼吸器・尿路感染症や床ずれなどの合併症を予防するための総合的な対策を行う必要があります。 外科的治療としては.外固定枠.内固定.人工関節置換術（人工大腿骨頭置換術.人工股関節全置換術）等があります。
Garden IおよびII骨折の場合.複数の中空圧縮ネジを用いた経皮的内固定術がよく用いられます。 人工大腿骨頭置換術と人工股関節全置換術の選択は.患者さんの年齢.全身状態.余命.寛骨臼の損傷の有無によって決まります。 全身状態が悪く.寿命が短く.寛骨臼が基本的に無傷の高齢者については.人工大腿骨頭置換術を検討することができ.手術時間の短縮と出血の減少が可能で.高齢者は術後の活動が少なく.日常生活の要求を基本的に満たすことができ.それ以外は人工股関節全置換術が実現可能であると考えられる。
転子間骨折の場合.切開・縮小による内固定が可能である。 内固定には髄内固定と髄外固定があり.髄内固定にはガンマネイル.近位大腿骨髄内釘（PFN）.大腿骨再建釘などがあり.髄外固定にはパワーヒップスクリュー（DHS）.パワー顆上ネジ（DCS）.ロックコンプレッションプレート（LCP）.股関節アナトミカルプレートなどがある。 髄内固定と髄外固定は.患者さんの具体的な状況や術者の経験に応じて選択することができます。 骨質が悪い患者さんには.髄内固定の方が生体力学的に優れています。 多発外傷や全身状態が悪く.大きな手術に耐えられない場合は.局所麻酔下で.外固定ブラケットを使用し.固定後早期に機能訓練を行う閉鎖性再ポジショニングを行うことができます。
人工大腿骨頭置換術や人工股関節全置換術は.転子間骨折の治療の第一選択としては推奨されません。 転子間骨折が古かったり.股関節の病気を伴っている場合は.人工大腿骨頭置換術や人工股関節全置換術を検討することもあります。
特に.骨粗鬆症の積極的な治療と.骨粗鬆症性骨折の外科的管理に重点を置いています。
基本的な骨栄養剤であるカルシウムの摂取は.骨量の減少を遅らせ.骨のミネラル化を向上させることができます。 骨粗鬆症の治療に使用する場合は.他の薬剤と併用する必要があります。 ビタミンDが不足すると.二次性副甲状腺機能亢進症や骨吸収の亢進を招き.骨粗鬆症を引き起こしたり.悪化させたりすることがあります。 ビタミンDを十分に摂取することで.消化管でのカルシウムの吸収を促進し.骨の形成を促進し.筋力やバランスを高めることができるとされています。
骨粗鬆症性骨折は骨粗鬆症から生じるため.骨粗鬆症の治療に有効な薬剤を使用することが必要な基本である。 骨折後の抗骨粗鬆症薬投与が推奨されるのは
1.骨粗鬆症性骨折の初期には.骨吸収が亢進しているため.安静やブレーキをかけるとさらに骨量が減るので.骨吸収を抑制する薬剤を使用することが適切である。 カルシトニンは.骨密度の増加.骨質の改善.骨の生体力学的特性の向上をもたらし.骨粗鬆症性骨折の発生を抑制する効果があるとされています。 カルシトニンの早期投与は.痛みの緩和と急性骨量減少の改善・予防の両方を可能にするため.高転換型骨粗鬆症患者の腰痛（特に急性椎体骨折）治療薬として選択されるようになったのです。 従来の投与量では.骨粗鬆症性骨折の修復・再建に対する副作用は認められていない。
2.カルシウムは主に腸管で吸収されるため.カルシウムの経口補給が最も効果的です。
3.活性型ビタミンD3は.骨形成とミネラル化を促進し.骨量を増加させ.再骨折のリスクを低減するだけでなく.筋力の強化.神経筋の協調性の向上.転倒傾向の防止に役立ちます。
4.ビスフォスフォネートは.腰椎と股関節の骨密度を改善し.骨折後の患者さんの骨折リスクと死亡率を低減することができます。 しかし.ビスフォスフォネート製剤が骨スカブ再建の質に影響を与えるという研究もあり.骨粗鬆症性骨折におけるビスフォスフォネート製剤の早期適用については現在議論されているところです。
5.SERMは.骨密度の改善や骨粗鬆症性骨折の発生抑制に有効であることが示されていますが.寝たきりの患者さんの下肢の静脈血栓症のリスクを高めることが示されている研究もありますので.骨折後の寝たきりの患者さんへの使用は慎重に行う必要があります。 静脈塞栓症の既往があり.血栓症の傾向がある患者（例：長期臥床.座りっぱなし）には禁忌である。
自己予防策としては.禁煙・禁酒.適度な体重管理.毎日の適度な筋力・全身バランス調整運動.適切な屋外活動.日光浴の増加.転倒防止のための各種対策.薬の適切な予防的使用などが挙げられます。