骨粗鬆症（OP）は.骨量の低下と骨微細構造の破壊を特徴とする全身性の骨疾患であり.骨脆弱性の増大と骨折しやすくなる（世界保健機関（WHO））。 骨強度は.骨格の2つの主要な側面.すなわち骨密度と骨量を反映しています。 性別や年齢に関係なく発症しますが.閉経後の女性や高齢の男性に多くみられます。 骨粗鬆症には.大きく分けて原発性骨粗鬆症と続発性骨粗鬆症の2種類があります。 原発性骨粗鬆症は.閉経後骨粗鬆症（I型）.老人性骨粗鬆症（II型）.特発性骨粗鬆症（思春期型含む）に分類されます。 閉経後5〜10年以内に発症する閉経後骨粗鬆症.70歳以上の高齢者に発症する老人性骨粗鬆症.主に思春期に発症する原因不明の特発性骨粗鬆症があります。骨粗鬆症は.病態生理学的.心理社会的.経済的に明確な影響を及ぼす健康問題です。 骨粗鬆症の重大な原因は.骨強度の低下により.軽微な外傷や日常生活動作で起こる骨折である骨粗鬆症性骨折（脆弱性骨折）の発生にあるとされています。 骨粗鬆症性骨折は.高齢者の身体障害や死亡率を大幅に増加させます。
I. 骨粗鬆症の危険性
1.コントロールできない要因：民族性（白人や黄色人種は黒人よりも骨粗鬆症のリスクが高い）.高齢.女性の閉経.母方の家族歴。
2.制御可能な要因：低体重.性ホルモンの低下.喫煙.過度のアルコール摂取.コーヒーや炭酸飲料など.運動不足.食事におけるカルシウムやビタミンDの不足（低光線照射や摂取量の減少）.骨代謝に影響を与える疾患や骨代謝に影響を与える薬剤の適用（続発性骨粗鬆症の項参照）などがあります。
II.骨粗鬆症の症状について
骨粗鬆症の代表的な臨床症状として.疼痛.脊椎変形.脆弱性骨折の発生が挙げられます。 しかし.骨粗鬆症の患者さんの多くは.初期には明らかな自覚症状がないことが多く.骨折が起こってからX線や骨密度検査で骨粗鬆症の変化が見つかることが多いのです。
痛み：腰痛や末梢の痛みがあり.負荷が大きくなると痛みが増したり.動きが制限されたり.ひどい場合には寝返りや座位.歩行が困難になることもあります。
2.背骨の変形：重度の骨粗鬆症の方は.身長が低くなり.猫背になることがあります。 椎体圧迫骨折は.胸郭の変形.腹部の圧迫.心肺機能への影響などを引き起こす可能性があります。
3.骨折：軽い外傷や日常生活動作で発生する骨折は脆弱性骨折と呼ばれる。 脆弱性骨折がよく起こる部位は.胸椎.腰椎.股関節.橈骨.尺骨遠位部.上腕骨近位部です。 また.骨折は他の部位でも起こる可能性があります。 脆弱性骨折の後.2回目の骨折のリスクは著しく増加します。
III.骨粗鬆症の診断
骨粗鬆症の診断に用いられる一般的な臨床指標は.脆弱性骨折の発生や骨密度の低下であり.骨強度を直接測定する臨床手段がないことです。
1.脆性骨折：骨の強度が低下した究極の表現であり.脆性骨折を起こすと臨床的に骨粗鬆症と診断される。
骨密度（BMD）は.骨粗鬆症の診断.骨粗鬆症性骨折のリスク予測.疾患の自然経過のモニタリング.薬理学的介入の有効性の評価において.現在最も優れた定量的指標である。 BMDは骨の強さの約70％しか反映していません。 骨折のリスクは.低いBMDに関連し.他の危険因子の存在によって増加する。
(1) 骨密度測定法：現在.骨密度測定法としては.二重エネルギーX線吸収法（DXA）が国際的に認められており.その値は骨粗鬆症診断のゴールドスタンダードとして使用されている。 その他.各種シングルフォトン（SPA）.シングルエネルギーX線（SXA）.定量的コンピュータ断層撮影（QCT）等の骨密度検査法も.特定の条件に応じて骨粗鬆症の診断に参考として使用することができる。
(2) 診断基準：WHO（世界保健機関）が推奨する診断基準を参照することが望ましい。 DXA測定に基づく：BMD値が同性・同人種の健康な成人のピーク骨量より1標準偏差未満は正常.1～2.5標準偏差の減少は低骨量（骨量減少）.2.5標準偏差以上減少は骨粗鬆症.BMD減少が骨粗鬆症の診断基準を満たしていて1つ以上の骨折を伴う場合は重症骨粗鬆症とされます。 現在ではT-Score（T値）で表すことも一般的で.T値≧-1.0が正常.-2.5が正常とされています。
(3) 骨密度測定の臨床的適応：(i) 骨粗鬆症の他の危険因子を持たない65歳以上の女性及び70歳以上の男性 (ii) 骨粗鬆症の一つ以上の危険因子を持つ65歳未満の女性及び70歳未満の男性 (iii)脆弱性骨折の既往又は（及び）脆弱性骨折の家族歴を持つ男性及び女性 (iv) 各種原因による性ホルモンレベルの低い男性及び女性 (v) X線で既存の骨粗鬆症性変化を有する人 (vi) X線で過去の骨粗鬆症性変化のある人。 (6) 骨粗鬆症治療の効果を確認するために経過観察中の方 (7) 骨塩代謝に影響を与える疾患や薬剤の既往歴のある方（該当項目参照）。
3.その他の骨粗鬆症の評価（スクリーニング）方法
(1) 定量的超音波検査（QUS）：統一した診断基準がない骨粗鬆症の診断にも有用です。 骨折リスクの予測においてDXAと同様の効果があり.経済的で利便性が高いため.特に妊婦や小児の検診に適しています。 しかし.薬物療法に対する反応のモニタリングは.腰椎や股関節の骨量（骨塩量）を直接測定することに代わるものではまだないのです。
(2)X線撮影：骨粗鬆症による骨折の質的・局地的診断や.骨粗鬆症と他の病気との鑑別に有効な方法である。 よく使われるX線撮影部位は.椎骨.股関節.手首.中手骨.踵.結節部などです。 骨粗鬆症の診断におけるX線の感度や精度は.様々な技術的要因から低く.骨量が30％減少して初めてX線で確認できるため.早期診断の意義はあまりありません。 骨粗鬆症の患者さんは自覚症状がないことが多いため.健康診断や椎体骨折などの撮影時に初めて発見されることが多いのです。 腰痛が悪化し.身長が著しく短くなった場合は.椎体レントゲン写真を撮影する必要があります。
4.検体検査
(1) 定期的に行う血液検査.尿検査.肝機能.腎機能.血糖値.カルシウム.リン.アルカリホスファターゼ.性ホルモン.25(OH)D.副甲状腺ホルモンを鑑別診断の必要性に応じて選択することが可能である。
(2) 病態の把握.薬剤の選択.治療効果の観察.鑑別診断の必要性に応じて.以下の骨代謝・骨回転の指標（骨形成・骨吸収の指標を含む）を必要な単位でそれぞれ選択することが可能である。 これらは.骨代謝のタイピング.高齢女性の骨量減少率や骨折リスクの評価.疾患進行や介入の選択・評価などに有用です。 一般的な臨床指標：血清カルシウム.リン.25-ヒドロキシビタミンD.1,25-ジヒドロキシビタミンD.骨形成指標：血清アルカリフォスファターゼ（ALP）.オステオカルシン（OC）.骨由来アルカリフォスファターゼ（BALP）.プレコラーゲンl型C末ペプチド（PICP）.N末ペプチド（PINP）.骨吸収指標：2時間空腹時の尿カルシウム・クレアチニン比または血漿抗酒石酸フォスファターゼ（TPAC）.です。 酸性フォスファターゼ（TPACP）とl型コラーゲンC末端ペプチド（S-CTX）.尿中ピリジノリン（Pyr）とデオキシピリジノリン（d-Pyr）.尿中I型コラーゲンC末端ペプチド（U-CTX）およびN末端ペプチド（U-NTX）.などです。
IV.骨粗鬆症の予防と治療
骨粗鬆症性骨折が一度起こると.生活の質が低下し.さまざまな合併症が起こり.障害が残ったり.命にかかわることもあるので.治療よりも骨粗鬆症の予防が現実的で重要なのです。 さらに.骨粗鬆症は予防することができます。
骨粗鬆症の一次予防は.骨折はしていないが骨粗鬆症の危険因子を持つ人.あるいはすでに骨量が減少している人を対象としています。
1.骨粗鬆症の基本的な治療法。
(1) 生活習慣の改善：カルシウムが豊富で.塩分が少なく.タンパク質が適度なバランスの取れた食事。 骨の健康に寄与する適切な屋外活動.身体運動.リハビリテーションに注意する。 喫煙.アルコール依存症.骨代謝に影響を与える薬物の使用などを避ける。 転倒予防のための様々な対策：例えば.転倒のリスクを高める病気や薬の存在に注意し.自身や周囲の保護対策を強化する（各種関節保護具を含む）.などです。
(2)骨の健康のための基本的なサプリメント。
成人の1日のカルシウム摂取量の目安は800mg（元素状カルシウム）で.理想的な骨峰を獲得し.骨の健康を維持するための適量とされています。 カルシウムの摂取は.骨量の減少を遅らせ.骨のミネラル化を改善することができます。 骨粗鬆症の治療に使用する場合は.他の薬剤と併用すること。 カルシウムの補給だけで他の抗骨粗鬆症薬治療に取って代われることを示す証拠は不十分である。 カルシウムは.安全性と有効性を考慮して選択する必要があります。
ビタミンD：消化管でのカルシウムの吸収を促進する。 ビタミンDが不足すると.二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こし.骨吸収が亢進するため.骨粗鬆症の原因や悪化の原因となります。 ビタミンDの補給は.高齢者の筋力やバランスを向上させ.転倒や骨折のリスクを減らすという研究報告もあります。 ビタミンDは.骨粗鬆症の治療に使用する場合は.他の薬剤と併用する必要があります。 臨床応用にあたっては.個人差や安全性に留意し.定期的に血中および尿中カルシウムのモニタリングを行い.適宜.用量調整を行う必要がある。
2.骨粗鬆症の治療に使用される薬剤。
適応症：骨粗鬆症（T≦-2.5）または脆弱性骨折の既往がある.または骨量の減少がある。
(1)骨吸収抑制剤。
(1) ビスフォスフォネート：破骨細胞の活動を効果的に抑制し.骨のターンオーバーを抑制する。 大規模な無作為化二重盲検比較臨床試験のエビデンスにより.アレンドロネート（フォサマックまたはグプタ）は腰椎および股関節の骨密度を有意に増加させ.椎体および股関節の骨折のリスクを有意に減少させることが示されています。 アレンドロン酸製剤は.中国で販売されています。 ヒドロキシエチルビスフォスフォネート（エチドロネート）などの他のビスフォスフォネートも.探索的に使用することができます（周期的投与）。 薬物の逆流や食道潰瘍の発生はまれであるため.各製剤の特性に応じた正しい投与方法（例えば.アレンドロン酸は朝空腹時に水200mlで服用し.服用後30分は横になったり食事をとったりしない）を厳守すること。 したがって.食道炎.活動性の胃・十二指腸潰瘍.逆流性食道炎のある患者には注意して使用すること。 後者の方が服用に便利で.消化管への刺激も少なく.有効かつ安全であるため.コンプライアンスも良好である。
カルシトニン：破骨細胞の生物学的活性を抑制し.破骨細胞の数を減少させる。 骨量の減少を防ぎ.骨量を増加させることができます。 現在.臨床で使用されているカルシトニンアナログには.サケカルシトニンとウナギカルシトニンアナログの2種類があります。 無作為化二重盲検比較臨床試験研究からのエビデンスにより.合成サケカルシトニン点鼻液（マイゲストロール）1日200IUは.骨粗鬆症患者の椎体骨折の発生を減少させることが示されています。 また.カルシトニンアナログの優れた特徴として.骨の痛みを大幅に緩和する作用があり.骨粗鬆症性骨折や骨格変形による慢性的な痛みや.骨腫瘍などの疾患による骨の痛みに有効で.痛みの症状を持つ骨粗鬆症の患者さんに適していることが挙げられます。 カルシトニン製剤の適用経過は.患者さんの状態などに応じて異なります。 一般に適用量は.サケカルシトニンを50IU/回.皮下または筋肉内に注射し.症状に応じて週2〜5回.サケカルシトニン点鼻薬を200IU/日.ウナギカルシトニンを20IU/週.筋肉内注射する。 カルシトニンの投与により.顔面紅潮.吐き気.時にはアレルギーなどの副作用を示す患者が少数ながら存在する。
(iii) 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）：女性の破骨細胞活性を効果的に抑制し.閉経前レベルへの骨変換を抑制する。 ラロキシフェン（60mg）1日1錠は.無作為化二重盲検比較臨床試験から得られたエビデンスによると.骨量の減少を止め.骨密度を増加させ.椎体骨折の発生を有意に減少させ.閉経後骨粗鬆症の予防および治療に有効な薬剤であることが示唆されています。 女性患者のみに使用され.エストロゲンの標的臓器に選択的に作用し.乳房や子宮内膜に悪影響を与えないことが特徴です。 エストロゲン受容体陽性の浸潤性乳癌の発生を抑制し.子宮内膜過形成および子宮内膜癌のリスクを増大させません。 血中脂質の調整作用がある。 本剤服用中に.ごく一部の患者さんでホットフラッシュや下肢の痙攣が起こることがあります。 ホットフラッシュが強い更年期女性には一時的に禁忌とされています。 海外の研究では.静脈塞栓症のリスクが軽度に上昇することが示されているため.静脈塞栓症の既往歴があり.長時間のベッドレストや座り仕事などで血栓症になりやすい人には禁忌とされています。
エストロゲン：これらの薬は.女性の患者さんにのみ使用されるべきです。 エストロゲン製剤は.骨のターンオーバーを抑制し.骨量の減少を防ぐ。 エストロゲンまたはエストロゲンプロゲストゲンの補充療法（ERTまたはHRT）が骨粗鬆症性骨折のリスクを低減し.閉経後骨粗鬆症の予防および治療に有効であることは.臨床研究により十分に証明されています。 ホルモン補給の是非を十分に検討した上で.以下の原則を推奨する。 適応症：更年期症状（ホットフラッシュ.発汗など）および／または骨粗鬆症および／または骨粗鬆症の危険因子を有する女性.特に早期閉経開始のメリットが大きく.リスクが少ないと提唱していること。 禁忌：エストロゲン依存性腫瘍（乳癌.子宮内膜癌）.血栓症.原因不明の膣内出血.活動性の肝疾患および結合組織病は絶対禁忌である。 子宮筋腫.子宮内膜症.乳がんの家族歴.胆嚢疾患.下垂体ラクチノーマのある方は注意してご使用ください。 エストロゲンは.子宮摘出した女性ではエストロゲンによる子宮内膜の刺激に対抗するために適切な量の黄体ホルモン製剤と併用すべきであり.子宮摘出した女性では黄体ホルモンなしのエストロゲンだけを使用すべきです。 ホルモン療法のレジメン.投与量.製剤の選択.投与期間は.患者の状態に応じて個別に設定する必要があります。 最も低い有効量を適用する。 定期的なフォローアップと安全性監視（特に乳房と子宮の）を遵守すること。 本剤を継続するかどうかは.各女性の特徴を踏まえて.毎年.長所と短所を評価する必要があります。
(2) 骨形成促進剤：副甲状腺ホルモン（PTH）：rhPTH（1-34）の少量投与で骨形成促進効果があり.骨密度の増加.椎体骨折および非椎体骨折のリスク低減に有効であることが無作為化二重盲検比較試験で確認されており.高度骨粗鬆症の患者さんに適応があります。 必ず医療従事者の指導のもとに塗布してください。 治療期間は2年以内とする。 なお.高カルシウム血症の発症を防ぐため.投与中は血中カルシウム濃度をモニターすること。
(3) その他の医薬品
(1) 活性型ビタミンD：適量の活性型ビタミンDは.骨形成とミネラル化を促進し.骨吸収を抑制する。 活性型ビタミンDは.高齢者の骨密度を高め.筋力やバランスを向上させ.転倒のリスクを減らし.ひいては骨折のリスクを減らすのに有効であることを示す研究もある。 活性型ビタミンDは高齢者に適しており.肝機能が正常な場合に有効な1α-ヒドロキシビタミンD（α-スケロール）と.肝機能や腎機能に影響されない1,25-ビスヒドロキシビタミンD（オステオトリオール）があります。 医師の監督のもとで使用し.血中および尿中のカルシウム濃度を定期的にモニターする必要があります。 骨粗鬆症の治療において.他の抗骨粗鬆症薬と併用することができる。
漢方薬：臨床的に効果が証明されている強骨剤などの漢方薬も症状に合わせて使用します。
(3) 植物性エストロゲン：現行の植物性エストロゲン製剤が骨粗鬆症の治療に有効であるという強い臨床的証拠はない。
(4) 骨密度測定の臨床的適応。
65 歳以上の女性および 70 歳以上の男性で.他の骨粗鬆症の危険因子がない方。
(2) 1つ以上の骨粗鬆症危険因子を有する65歳未満の女性および70歳未満の男性。
脆弱性骨折の既往がある.または（および）脆弱性骨折の家族歴を持つ男女の成員 ③脆弱性骨折の家族歴を持つ男女の成員
(iv) 様々な原因で性ホルモンが低下している成人（男女とも）。
(5)レントゲン上.既に骨粗鬆症の変化を認めるもの。
(6)骨粗鬆症治療の効果判定をされている方。
(7)骨塩代謝に影響を及ぼす疾患や薬剤の既往歴。
3.その他の骨粗鬆症の評価（スクリーニング）方法
(1) 定量的超音波検査（QUS）：統一した診断基準がない骨粗鬆症の診断にも有用である。 骨折リスクの予測においてDXAと同様の効果があり.経済的で利便性が高いため.特に妊婦や小児の検診に適しています。 しかし.薬物療法に対する反応のモニタリングは.腰椎や股関節の骨量（骨塩量）を直接測定することに代わるものではまだないのです。
(2)X線撮影：骨粗鬆症による骨折の質的・局地的診断や.骨粗鬆症と他の病気との鑑別に有効な方法である。 よく使われるX線撮影部位は.椎骨.股関節.手首.中手骨.踵.結節部などです。 骨粗鬆症の診断におけるX線の感度や精度は.様々な技術的要因から低く.骨量が30％減少して初めてX線で確認できるため.早期診断の意義はあまりありません。 骨粗鬆症の患者さんは自覚症状がないことが多いため.健康診断や椎体骨折などの撮影時に初めて発見されることが多いのです。 腰痛が悪化し.身長が著しく短くなった場合は.椎体レントゲン写真を撮影する必要があります。
4.検体検査
(1) 定期的に行う血液検査.尿検査.肝機能.腎機能.血糖値.カルシウム.リン.アルカリホスファターゼ.性ホルモン.25(OH)D.副甲状腺ホルモンを鑑別診断の必要性に応じて選択することが可能である。
(2) 病態の把握.薬剤の選択.治療効果の観察.鑑別診断の必要性に応じて.以下の骨代謝・骨回転の指標（骨形成・骨吸収の指標を含む）を必要な単位でそれぞれ選択することが可能である。 これらは.骨代謝のタイピング.高齢女性の骨量減少率や骨折リスクの評価.疾患進行や介入の選択・評価などに有用です。 一般的な臨床指標：血清カルシウム.リン.25-ヒドロキシビタミンD.1,25-ジヒドロキシビタミンD.骨形成指標：血清アルカリフォスファターゼ（ALP）.オステオカルシン（OC）.骨由来アルカリフォスファターゼ（BALP）.プレコラーゲンl型C末ペプチド（PICP）.N末ペプチド（PINP）.骨吸収指標：2時間空腹時の尿カルシウム・クレアチニン比または血漿抗酒石酸フォスファターゼ（TPAC）.です。 酸性フォスファターゼ（TPACP）とl型コラーゲンC末端ペプチド（S-CTX）.尿中ピリジノリン（Pyr）とデオキシピリジノリン（d-Pyr）.尿中I型コラーゲンC末端ペプチド（U-CTX）およびN末端ペプチド（U-NTX）.などです。 予防と治療 骨粗鬆症性骨折が一度起こると.生活の質が低下し.さまざまな合併症が起こり.障害が残ったり命にかかわることもあるので.治療よりも骨粗鬆症の予防が現実的で重要である。 さらに.骨粗鬆症は予防することができます。骨粗鬆症の一次予防は.骨折はしていないが骨粗鬆症の危険因子を持つ人.あるいはすでに骨量が減少している人（-2.5）を対象としています。
骨粗鬆症の予防と治療方針は以下の通りです。
1.基本的な対策
(1) 生活習慣の改善：カルシウムが豊富で.塩分が少なく.タンパク質が適度なバランスの取れた食事。 骨の健康に寄与する適切な屋外活動.身体運動.リハビリテーションへの配慮。 喫煙.アルコールの乱用.骨の代謝に影響を与える薬物の使用は避けてください。 転倒のリスクを高める病気や薬の有無に注意し.自身や周囲の保護対策を強化する（各種ジョイントプロテクターなど）等.様々な転倒防止策を講じる。
(2)骨の健康のための基本的なサプリメント。
成人の1日のカルシウム摂取量の目安は800mg（元素状カルシウム）で.理想的な骨峰を獲得し.骨の健康を維持するための適量とされています。 カルシウムの摂取は.骨量の減少を遅らせ.骨のミネラル化を改善することができます。 骨粗鬆症の治療に使用する場合は.他の薬剤と併用すること。 カルシウムの補給だけで他の抗骨粗鬆症薬治療に取って代われることを示す証拠は不十分である。 カルシウムは.安全性と有効性を考慮して選択する必要があります。
ビタミンD：消化管でのカルシウムの吸収を促進する。 ビタミンDが不足すると.二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こし.骨吸収が亢進するため.骨粗鬆症の原因や悪化の原因となります。 ビタミンDの補給は.高齢者の筋力やバランスを向上させ.転倒や骨折のリスクを減らすという研究報告もあります。 ビタミンDは.骨粗鬆症の治療に使用する場合は.他の薬剤と併用する必要があります。 臨床応用にあたっては.個人差や安全性に留意し.定期的に血中および尿中カルシウムのモニタリングを行い.適宜.用量調節を行うことが必要である。
2.薬物療法：適応症：既存の骨粗鬆症（T≦-2.5）または脆弱性骨折の既往.または既存の骨量減少の既往。
(1) 骨形成促進薬：副甲状腺ホルモン（PTH）：無作為化二重盲検比較試験により.少量のrhPTH（1-34）には骨形成を促進する役割があり.重度の閉経後骨粗鬆症を有効に治療でき.骨密度の増加や椎体・非椎体骨折のリスクを軽減できるため.重度の骨粗鬆症を有する患者に適することが確認されています。 必ず医療従事者の指導のもとに塗布してください。 治療期間は2年以内とする。 なお.高カルシウム血症の発症を防ぐため.投与中は血中カルシウム濃度をモニターすること。
(2) その他の薬剤 ①活性型ビタミンD：活性型ビタミンDの適量投与により.骨形成やミネラル化を促進し.骨吸収を抑制することができる。 活性型ビタミンDは.高齢者の骨密度を高め.筋力やバランスを向上させ.転倒のリスクを減らし.ひいては骨折のリスクを減らすのに有効であることを示す研究もある。 活性型ビタミンDは高齢者に適しており.肝機能が正常な場合に有効な1α-ヒドロキシビタミンD（α-スケロール）と.肝機能や腎機能に影響されない1,25-ビスヒドロキシビタミンD（オステオトリオール）があります。 医師の監督のもとで使用し.血中および尿中のカルシウム濃度を定期的にモニターする必要があります。 骨粗鬆症の治療において.他の抗骨粗鬆症薬と併用することができる。 漢方薬：臨床的に効果が証明されている強骨剤などの漢方薬も症状に応じて使用します。 植物性エストロゲン：現在の植物性エストロゲン製剤が骨粗鬆症の治療に有効であるという強い臨床的根拠はない。