下肢深部静脈血栓症は末梢静脈疾患の代表的な疾患であり.近年.インターベンション治療のさらなる発展に伴い.下肢深部静脈血栓症に対する手術法として深部静脈挿管血栓溶解療法が徐々に一般化しており.当院の血管外科では小伏在静脈経由深部静脈挿管血栓溶解法を採用し良好な成績を上げている。 1.治療方法 1.1 配置方法 配置血栓溶解療法の前に.配置時の血栓の脱落による肺塞栓を防ぐために一時的な下大静脈フィルター留置を行い.患者や家族にリスクを説明し.拒否する場合は治療拒否の同意書にサインするよう指導を行った。 このグループの患者には.下大静脈フィルターの留置は行われなかった。 患肢を健側へ伸展させた側臥位とし，局所浸潤麻酔を用い，外くるぶしとアキレス腱の中間点，約3～4cmの縦小切開を行い，小伏在静脈の幹部を分離し，Seldinger法で下流側に穿刺，4Fカテーテルシースを留置した． カテーテルシースを通して.下肢静脈のカスケード血管造影を行い.小伏在静脈幹の走行と混在する深部静脈の位置を明らかにし.深部静脈血栓症の部位と範囲を特定した。 0.035インチの黒ドジョウガイドワイヤーを用いて小伏在静脈の主幹に沿って深部静脈に入り.4F血栓溶解カテーテルを導入し.血栓溶解カテーテルの2つのマークの間の横穴を完全に血栓内に設置した。 1.2 カテーテルの留置に成功した後.ウロキナーゼ25万uをカテーテルからパルス照射し.マイクロポンプからウロキナーゼ50万u／日とノーマルヘパリン5千u／日を交互に連続投与しました。 治療開始3日後に血栓溶解カテーテルによる血管造影を行い.その結果に応じて血栓溶解カテーテルの位置を遠位端側に調整するか.ブロッキングガイドワイヤーを取り外して治療を継続します。 カニュレーションの期間は5～7日間です。 血栓溶解療法中は.血漿フィブリノゲン濃度およびトロンボプラスチン時間部分活性化率を24時間ごとにダイナミックにモニターし.画像診断により十分な血栓溶解と深部静脈の開存が認められる場合.血漿フィブリノゲン1g/L未満.トロンボプラスチン時間部分活性化率が通常の1.5倍以上.または前後2回の画像で血栓溶解に進展がないことが示唆された場合は血栓溶解を完了する。 血栓溶解カテーテルとカテーテルシースを抜去し.局所圧迫包帯を貼る。 ウロキナーゼ25万uと低分子ヘパリンの全身投与を7～10日間継続する。 抗凝固療法は低分子ヘパリンをワルファリンに変更し.INRは2~3でモニターコントロールした。 2.考察 急性下肢深部静脈血栓症の発症率は近年増加し続けており.近い将来には肺動脈塞栓症.遠い将来には深部静脈弁機能の破壊の可能性がある危険性をはらんでいます。 インターベンションの普及に伴い.カテーテルによる静脈内血栓溶解療法が徐々に臨床で行われるようになった。 最もよく用いられる方法は経大腿静脈およびN静脈留置法による血栓溶解療法で.腸大腿静脈血栓症の再開通には臨床的に有効だが.N静脈および他の遠隔地の深部静脈血栓症には無効であるという。 この方法の欠点に鑑み.国内外の学者の中には.小伏在静脈ルートによる深部静脈血栓溶解療法を行うようになり.良好な臨床結果を得ている者もいる。 当科では，文献の報告に基づいて，外足首を小切開し，小伏在静脈の起始部を露出させてシースを穿刺し，DSA下で選択的カニュレーション法を用いて小伏在静脈に沿って直接N上静脈に血栓溶解用カテーテルを挿入した． ふくらはぎの交通枝から深部静脈に入ることができれば.ふくらはぎ以上の深部静脈血栓の一部を溶解することができ.ふくらはぎの交通枝から深部静脈に入れない場合は.小伏在静脈に沿って直接N静脈に入り.N静脈や大腿静脈からカニューレの穿刺ではできない.N静脈以上の深部静脈血栓の溶解も可能である。 この患者群ではこの方法が試みられ.腸大腿静脈だけでなく.N静脈血栓の大部分とふくらはぎ深部静脈血栓の一部も血栓溶解することができた。 この方法は.深部静脈を直接穿刺するのではなく.表面的に穿刺するため.深部静脈の損傷を避け.抜去後の穿刺部でのDVTの再発の可能性を低くすることができます。 小伏在静脈の外踝の始点は解剖学的に固定されているため.70％がN窩付近でN静脈に収束し.10％が大腿深部静脈に収束し.踝から30cm以内に深部静脈との交通枝があるふくらはぎ区間が96.8％である[3]。 そのため.技術的な成功は保証されています。 また.露光穿刺は四肢の腫れの影響を受けないため.ブラインド穿刺の信頼性が低く.周囲の組織や神経を傷つけず.術者の被曝量も軽減されます。 血栓溶解用カテーテルは小伏在静脈から患肢の深部静脈に入り.N静脈やふくらはぎ深部静脈の一部でも血栓溶解が可能で.DVTに対する灌流血栓溶解の効率向上と混合型DVTに対するカテーテル直接血栓溶解を容易にする。 血管造影を見直すと.大腿静脈は再開通し.弁の洞が描出されており.血栓溶解が弁を保護し.その後の静脈不全の程度を軽減していることがわかる。 挿管・留置血栓溶解療法中は.伏臥位や特殊な姿勢をとる必要がなく.適切な動きが制限されないため.肥満や重度の浮腫のある患肢.高齢者や虚弱で動きが制限されている方にも適しており.治療期間中のQOLを向上させることができます。