1.大腿骨頭壊死（えし）とは？
大腿骨頭壊死症は.大腿骨頭の無菌性壊死または虚血性壊死と呼ばれ.様々な原因で大腿骨頭の局所血流が悪くなり.さらに虚血.骨細胞の壊死.骨梁の破壊.大腿骨頭の崩壊を引き起こす病変である。大腿骨頭壊死症は.1888年に世界の医学界で初めて認知されて以来.稀な疾患から頻度の高い一般的な疾患へと変化してきました。 特に.ホルモン剤が導入され.その使用が普及してからは.大腿骨頭壊死症の発生率が徐々に増加しています。 交通機関の変化による事故の増加や.人々のライフスタイルの変化により.この病気の患者数は飛躍的に増加しています。 不完全な統計によると.現在.大腿骨頭壊死症の患者数は全世界で3,000万人.中国では約400万人と言われています。 最近の調査では.大腿骨頭壊死症の発生に大きな男女差はなく.年齢に関係なく発生すること.ホルモン剤の使用歴.股関節外傷.アルコール依存症.関連疾患のある人では.発生率が有意に高いことが明らかになっています。
大腿骨頭壊死症は.年齢に関係なく発症しますが.31歳から60歳に多く.男女差はありません。 股関節やその周囲の関節の漠然とした鈍痛で始まり.活動後に悪化します。
2.大腿骨頭壊死の病期と臨床症状
大腿骨頭壊死の自覚症状としては.まず股関節.内股.前側.膝のあたりに痛みを感じます。 初期には.漠然とした鈍痛や断続的な痛みとして始まり.活動が多くなると悪化し.安静にしていると緩和または軽減されます。 しかし.ベッドに横になっていても.疲れていても安静にしていても.常に痛みがあるケースもあるのです。 しかも.痛みは徐々に増していく。 この場合.レントゲン上では明らかな形態的異常はないものの.股関節はすでに程度の差こそあれ.機能的に制限されていることになります。 例えば.患部の股関節の外転・回旋が制限され.しゃがむことができないなどです。 大腿骨頭壊死症が進行すると.大腿骨頭の崩壊.骨折.変形が起こり.場合によっては股関節の動きや体重負荷に直接関わる亜脱臼を起こすこともあります。 股関節の動きや体重の負荷に直接関係する痛みです。 動くときは関節の骨の摩擦で痛みますが.安静時には骨頭とソケットの間にはないので.痛みは目立ちません。 そのため.歩いたり動いたりすると痛みが増し.動くと止まる.もしくは軽減される。 つまり.初期は機能制限を伴う痛みが主であり.後期は痛みを伴う機能障害が主である。
大腿骨頭壊死ステージⅠ。
X線写真では.大腿骨頭のベアリングシステムの海綿状構造の乱れと骨折が認められ.大腿骨頭の縁が溝状になり.臨床的には限られた軽度の痛みを伴うか.伴わないことがあります。
大腿骨頭壊死症ステージII。
X線写真では.大腿骨頭内に小さな嚢胞の影があり.嚢胞部を取り囲む環状部に不均一な密度が見られます。 骨の海綿状構造が乱れ.まばらであったり.不鮮明であったりする。 また.大きな痛みとわずかな運動制限を伴う10～30％の小さな倒壊が見られることもあります。
大腿骨頭壊死ステージIII。
X線写真では.大腿骨頭の不完全.ミミズ状または扁平な縁.海綿状構造の部分的消失.骨密度の不均一.寛骨臼と大腿骨頭空間の拡大または縮小.冗長骨の形成などの形態変化が見られ.臨床症状として.疼痛.間欠跛行.関節運動制限.患肢の様々な程度の短縮などが現れます。
ステージIVの大腿骨頭壊死症。
大腿骨頭の形態や構造に大きな変化があり.不規則な大きな崩壊や扁平化.海綿骨の構造変化などが見られます。 寛骨臼と大腿骨頭の間の隙間がなくなる。 臨床症状としては.疼痛.機能障害.硬直および歩行不能.脱臼または亜脱臼.および関与する膝の機能的活動性の制限などがあります。
骨壊死は両側を侵すことが多いため.ほとんどの患者さんは関節の変形や二次的な変形性関節症の変化を生じています。 治療法は数多くありますが.どれも確実な効果が期待できないため.治療はかなり厄介なものとなっています。 しかし.実践の結果.治療が早ければ早いほど.良い結果が得られることが分かっています。 大腿骨頭の虚血性壊死は一般的であり.対処が困難なため.治療には
3.どのように初期の大腿骨頭壊死症を判断するのか
大腿骨頭壊死の初期症状は.股関節の痛みと眠気であり.時に断続的な痛みを伴う。 これがこの病気の主な症状です。 股関節の痛みの原因は.外傷.股関節脱臼.変性疾患.炎症.腫瘍.腰椎疾患.内科疾患.皮膚科疾患など様々ですが.いずれも股関節に痛みを生じさせるものです。 大腿骨頭壊死症は.股関節痛の原因のひとつに過ぎませんが.別の病気として.それぞれ特有の特徴があります。
大腿骨壊死の有無を確認するための自己検査は.次のような方法で行うことができます。
(1) 股関節痛が鼠径部.または股関節や膝の後側.外側.内側に放散しているもの。
(2) 股関節のこわばり.脱力感.動きの制限.脚を上げるときの柔軟性のなさ.脚の突っ張りや外反などの症状の早期発現.しゃがむことの困難さなど。
(3) 足を引きずる：歩くときに患肢に体重をかけるのが怖くて.つま先立ちのように歩く。
(4) 股関節の骨折.脱臼又は捻挫が治癒した後.徐々に又は突然.股関節に断続的又は持続的な痛みが出現したとき。 痛みは歩行動作で悪化し.時には安静時痛もあり.ほとんどがピンセットや痛みで.上記のような反応を示します。
(5) ホルモン剤を長期間あるいは短期間に多用した人.アルコール依存症が多い人では.股関節の痛みは漠然としたものや鈍いものが多く.鼠径部に多く.活動時に目立つが休息すると楽になる。
上記のような状態になった場合.大腿骨頭壊死症の可能性があり.病院での診断が必要です。
4.大腿骨頭壊死症に対する治療法
1.保存的治療
(1) 体重負担の回避 杖や腋窩杖などの支持具に頼って体重負担を厳しく制限することで.虚血組織への血液供給を回復し.圧迫から保護して病変の進展を抑制し.虚血・壊死した大腿骨頭の自力治癒を促進することができます。 この方法は.主に外科的治療が困難で.全身状態が悪く.虚血性壊死が進行し.予後が悪い高齢者に適応されます。 自己治癒の可能性は.病変の大きさや関節面との近さによって異なります。病変が小さい場合や関節面から遠い場合は.ほとんど自己治癒しますが.病変が関節面に隣接している場合や病変が大きい場合は.体重をかけていなくても自己治癒する可能性は極めて低くなります。
(2) 理学療法などの補助的な治療法
2.外科的治療
(1) 大腿骨頭部を温存する治療法.早期の大腿骨頭壊死症に適用される。
(1) ドリリングと減圧により骨内圧を下げ.静脈還流を促進し.トロフォイド血管の痙攣を解除し.骨孔に沿った虚血部位に新血管を成長させることができるようにする。 主に関節面の崩壊を伴わない早期の骨壊死の患者さんに使用され.骨壊死の治療としては最もシンプルな手術方法です。
骨移植の前に穴を開ける必要があるため.ドリル減圧骨移植とも呼ばれる。 ドリルによる減圧と骨移植による機械的支持の両方が必要で.大腿骨頭への血液供給を増やすためにマイオトームによる骨移植を行います。
(iii) ドリルドタンポン移植は.従来と同様に.骨セメントに鉄棒のような支えのタンポンを埋め込む方法で行われます。
また.幹細胞移植のような介入もありますが.効果はあまり期待できません。
(2) 人工関節置換術
大腿骨頭壊死症.メタルカップ人工関節置換術.関節面置換術.大腿骨頭置換術.股関節全置換術の患者さんに使用されます。結果は良好で.技術は成熟しています。