骨粗鬆症と骨粗鬆症に起因する骨折の疫学について
キーポイント
1.骨粗鬆症の疫学の現状
2.骨粗鬆症の周術期管理
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骨粗鬆症の疫学の現状について？
高齢化社会の到来に伴い.整形外科医が骨粗鬆症の患者さんに遭遇する機会が増えています。 我が国の統計によると.現在60歳以上の人口は2億人を超えており.特に近年では.どの整形外科医もクリニックで骨粗鬆症の患者に遭遇することが多くなり.特に肩.肘.手首の骨折を含む脊椎や股関節の骨折.その多くは低エネルギーの損傷で.そのような骨折を引き起こすため.我々整形外科医はしばしば手術を重要視しています。
整形外科医は.骨粗鬆症の予防や治療を内科医に頼る傾向があるため.骨粗鬆症の周術期管理を見落としがちである。 そこで.今回の骨粗鬆症ワーキング委員会では.若い先生方に更年期女性の骨粗鬆症に注目し続けるきっかけを作ることをテーマとしました。 骨粗鬆症は更年期の女性のものと思われていましたが.今年は男性にも非常に大きな関係があることが示唆されました。 加齢や疾患スペクトラムの変化に伴い.慢性閉塞性肺疾患.喘息.関節リウマチなどの臨床例や.ホルモンの大量投与による二次性骨粗鬆症が多く見られます。
一方.ホワイトカラーの中には.活動的でなく.日光に当たらない不規則な生活を送るようになり.若い人でも骨粗しょう症になる人が出てきているそうです。 疫学調査によると.30歳から40歳の人の40％近くが骨密度が低く.骨量も少ないと言われています。 疫学的な傾向として.骨粗鬆症は加齢とともにますます増えていくことが示唆されています。 骨粗鬆症.周術期予防.高齢者の骨粗鬆症予防に気を配らなければ.高齢者のQOLに大きな影響を与えるので.今回は主に整形外科医が骨粗鬆症に気を配ることを提案します。
その疫学的な傾向から.今回に至っています。 次に世界に目を向けると.1930年代から1980年代にかけて.欧米では骨粗鬆症性骨折の増加傾向が非常に速く.21世紀に入ってからは.欧米の骨粗鬆症性骨折は比較的安定した傾向になっているんですね。 アジア.特に中国では.1960年代以降.特に2000年以降.骨粗鬆症性骨折が急激に増加しており.今朝.いくつかの統計が発表されましたが.骨粗鬆症性骨折の増加率は2000年から非常に速くなっています。
2000年から2006年にかけて.女性の股関節骨折は56％.男性の股関節骨折.つまり骨粗鬆症による骨折は49％増加したという疫学統計がある。 そのため.私たち整形外科医は以前から骨粗鬆症を意識しておらず.予防も十分にできていないことを強調してきました。 また.骨粗鬆症の骨折後は.整形外科の手技や手術の手順.骨粗鬆症の患者さんにどう配慮して.内固定術や人工関節置換術をしっかり行うか.などを考えていかなければなりません。 その中には.治療後の一定期間の骨粗鬆症の治療も含まれており.非常に重要です。 そこで.整形外科医の骨粗鬆症に対する意識を高め.周術期における骨粗鬆症の予防と治療の重要性を訴えることが私たちのテーマとなっています。
骨粗鬆症による骨折の周術期管理.内固定術の原則は何ですか？
整形外科医にとって.骨粗鬆症の周術期管理はより重要なものとなっています。 医学的な観点からは.内分泌学.老年医学.リウマチ学.産婦人科など多くの専門分野が骨粗鬆症の予防や治療に携わっていますが.骨粗鬆症で一度骨折してしまうと.特に周術期は整形外科医でなければできないので.この際.整形外科医が骨粗鬆症の予防や治療に関わることがより重要になると思います。
骨粗鬆症の周術期管理について.我々整形外科医はまず骨粗鬆症の重要性を認識し.その予防と治療.特に術後の関節のゆるみ.内固定術のゆるみ.骨折の治癒遅延を予防する必要があります。 したがって.骨粗鬆症の一次予防と二次予防は非常に標準的なものであるべきなのです。 整形外科医は手術が中心で.外科医や整形外科医は手術の出来不出来で判断されるのではないかと思っているので.薬の使用は整形外科医にとって馴染みのないものだと思います。 これらのグループはそれぞれ.関節.脊椎.足首を含む外傷など.実はその内容が骨粗鬆症と関係があるのです。
骨粗鬆症の予防は.周術期の整形外科医が遭遇する最も重要な問題のひとつが骨折後の患者のブレーキであり.いったんブレーキがかかると骨折と相まって急速に骨量が減少するため.骨粗鬆症の悪循環を断ち切ることである。 この時の急激な骨量減少で手術になることが多く.手術後は内固定が失敗しやすいと同時に.急激な骨量減少で内固定後にブレーキをかけなければならなくなります。
骨粗鬆症性骨折の悪循環は非常に難しいので.この悪循環を断ち切ることが周術期管理の最初の仕事の一つです。 基本の薬は間違いなくビタミンD.通常のビタミンDと活性型ビタミンDにカルシウムを加えたものです。 骨吸収を抑制し.骨治癒を促進する薬としては.ビスフォスフォネートや副甲状腺ホルモンPTHなどがありますので.我々整形外科医もこの薬の使い方に気を配っておくとよいでしょう。 また.ビフォスフォネートの使用についてですが.ビフォスフォネートは骨折の前後を問わず使用しても.骨折治癒に大きな影響を与えないことは.我々の臨床経験を含め.多くの実験で確認されています。
昨年の骨粗鬆症学会での議論の中で.ビスフォスフォネートの作用は破骨細胞を抑制することであり.骨折後に骨芽細胞.破骨細胞の可塑的変換が非常に重要であることは周知の事実です。 今年.海外のデータや国内の一部の研究によると.骨折後のビスフォスフォネートの早期適用は.骨折の治癒や骨折の生体強度には影響を与えないことが分かっています。 整形時に骨折線の消失がやや遅れて.骨のかさぶたが大きくなる程度です。 そこで今年は.最も好ましいビスフォスフォネートは骨折の治癒に大きな影響を与えない.たった2点だけで.患者の治癒にも影響を与えないというコンセンサスが得られているのです。
骨粗鬆症性骨折については.整形外科的外傷の観点から.内固定術の新しい技術や新しい材料が多く出てきています。 本ガイドラインには.骨粗鬆症性骨折の治療に関する多くの原則が含まれています。
第一の原則は.骨折の端が密着するように固定することです。股関節の転子間骨折のスライディングネイルをはじめ.現在のPFNAにはスタティックロックとダイナミックロックがありますが.これらはすべて骨折の治癒を良くし.接触を良くするためのもので.これが第一原則です。第二原則は.関節に近い場所では.橈骨遠位部や上腕骨近位部を含む広い支持固定を推奨します。 第二の原則は.関節に近い場所では.橈骨遠位端.上腕骨近位端.ロッキングプレート.そして我々が使用しているワイドサポート固定が提唱されていることです。 また.人工関節や椎体への釘打ちを行う際にも.骨粗鬆症の観点から特殊な技術が必要とされます。
特に.臨床で多く行われている椎体形成術PVPPKPは.骨セメントの漏れ.骨セメントの毒性反応.隣接椎体の再骨折.一度に複数の椎体を打てるかなど.未解決の問題が非常に多く.論争が続いていますが.私たちはこれをやっています。 しかし.新しい手術器具の登場により.これらの論争は徐々に解決されつつあります。例えば.イスラエルのセントラル・エキスパンダーや.台湾のいくつかの新製品は.骨粗鬆症骨折の治療において非常に重要な役割を担っています。
一つは周術期の骨粗鬆症の予防と治療で.予防とは骨粗鬆症の程度を下げ.再骨折の発生を防ぐこと.もう一つは骨セメントによる内固定補強など内固定具の改良である。 2つ目は.骨セメントによる内固定強化など.内固定器具の改良です。 周術期管理については.整形外科医一人ひとりがこの2つの問題をよく理解していれば.今のこの医療環境でもうまく対応でき.失敗率を下げ.このような医療紛争の発生を減らすことができるはずです。 多くの整形外科医は.骨粗鬆症性骨折が終わった後.薬剤の予防に注意を払わず.内固定術に注意を払わず.ついには釘が抜け.プレートが抜け.関節が緩み.多くの医学論争を引き起こすので.この問題は非常に重要であると言えます。
中国が高齢化社会に突入し.整形外科医はますます多くの骨粗鬆症性骨折の患者に遭遇することになりますが.どのように向き合うかは避けて通れない課題です。 そうすることで.患者さんが安全に周術期を過ごすことができ.より良い管理ができるようになるのです。