肩関節
腱板損傷の自然経過
腱板損傷の予後を最大化する方法について多くの研究がなされており.Moosmayerは無症状の腱板全断裂患者の臨床症状と腱板の形態的変化を評価し.非外科治療では予後不良のリスクがあることを明らかにしました。 無症状の腱板断裂の多くは.やがて有症状の腱板断裂に発展し.対応する症状の存在は.しばしば腱板断裂の増大.脂肪浸潤.筋萎縮を示す [1]. 本研究は.無症状の腱板断裂に対しては.臨床的に綿密な観察が必要であり.患者には非外科的治療に伴うリスクについて説明する必要があることを示唆しています。
腱板修復術
腱板修復術後の腱板は正常な形状に戻すことが困難な場合が多く.巨大な腱板損傷ではこの合併症の発生率が高くなる[2-4]。 Paxtonは10年間の追跡調査を行い.Chungの結果と同様の結果を得た[3]。
Kimら[5]は.腱板大断裂の患者24名に限界修復縫合糸を使用し.術後2年の経過観察で47％の再断裂率を認めた[5]。
Weberは.血小板リッチフィブリンマトリックス（PRFM）が腱板治癒率を高めるかどうかを評価し（エビデンスベースのレベルI研究）.術後1年.PRFMの使用は.臨床結果や腱板の構造的完全性の回復に大きな影響を及ぼさないことを示しました［6］。
Chahalによる.腱板治癒率を高めるための多血小板血漿の能力に関するシステマティックレビューでは.再断裂率や様々な肩のスコアの観点から.多血小板血漿の使用による大きなメリットはありませんでした[7]。 最近のMRIを用いた2年間の追跡調査によるプロスペクティブコントロール臨床研究では.大規模な腱板損傷において.同種真皮細胞移植が治癒率を高める（85％対40％）ことが示された[8]。
上殿唇前・後面（SLAP）損傷：修復術か上腕二頭筋長頭腱切開術か？
SLAP損傷では.修復よりも上腕二頭筋腱長頭固定術を選択することが多くなってきています。 Kimは.II型SLAP損傷を合併した腱板損傷患者において.修復術と腱切術の臨床成績を比較し.腱切術の方が信頼性が高いことを示した[10]。
肩関節不安定症
肩関節不安定症に対する最良の治療法は.依然として議論の余地がある。 最近の研究では.一次性肩甲骨脱臼に対して.一期的な関節鏡視下固定術を行った方が臨床成績が良く.費用対効果も良いことが示されています[11]。 また.骨性Bankart損傷の自然経過を調査したところ.初回脱臼から1年以内に.固定されていない骨折部が急速に吸収される傾向があり.その結果.関節骨の欠損が生じることが判明しました[12]。
難治性の反復性肩関節脱臼の患者.特に20～25％の関節骨欠損を有する患者では.関節骨再建に自家または同種骨移植を使用するかは議論の余地がある。山本はラタジェット再建後の関節安定性のメカニズムを死体モデルで検討し.スリング効果が関節安定性を高める上で最も重要な役割を果たすとした［13］。 13].
バイオメカニクステストにおいて.Bhatiaは脛骨遠隔関節面移植が吻側移植よりも関節接触面積を増やし関節応力ピークを減少させ.外転60度や肩が外転・外旋したときの安定性が向上することを明らかにしました［14］。
関節鏡による関節骨欠損の治療の失敗率は高いが.新しい技術の出現により.この困難は克服されつつある[15]。平均2.7年の追跡調査において.転倒による怪我による再脱臼は1例のみであった。 上腕骨外側骨欠損の場合.現在.Remplissage法の臨床使用が大幅に増加しています[17]。
肩ロック関節
中等度から重度の肩ロック脱臼の修復のための自家腱靭帯再建術は進歩し続けており.関節鏡補助下での再建はますます可能になっています[18]。 Geaneyの研究では.吻側鎖骨靭帯付着部（鎖骨から20～60mm遠位）の骨密度が最も高く.この点を超えると失敗率が有意に高くなるとされています[20]。
膝
前十字靭帯
前十字靭帯の指差しとトンネルの位置関係
今年度の膝のスポーツ医学研究では.前十字靭帯を検討する論文が最も多くなっています。 McConkeyは.12人の外科医に大腿骨トンネルの位置についての見解を調査したところ.どの位置が理想的かについてのコンセンサスは得られていないことがわかりました。
しかし.大多数の外科医は.従来の経脛骨位置決めでは.内側アプローチや後内側位置決めよりも.大腿骨トンネルの解剖学的に再建された位置を達成することが困難であると感じていました[21]。 多くの研究が.様々な大腿骨トンネル位置決め法の利点と欠点を比較しています[22-25]。 内側アプローチによるポジショニングの主な欠点は.大腿骨トンネルの長さが短くなる傾向があることです[22,23]。
Tompkinsは106例の内側アプローチで作成した大腿骨トンネルの長さを調べ.後壁の完全性を保ちながら.全例で30mm以上の大腿骨トンネルが得られることを発見しました[22]。 このうち.内側アプローチによる位置決め法を用いた再置換率は5.16％で.経脛骨トンネル位置決め法（3.20％）よりもわずかに高い[24]。
脛骨トンネルの位置も臨床医から広く関心を集めており.多くの臨床医が従来の位置よりも前方に脛骨トンネルを配置することを提唱しています。
ACLの単束保存と強化
ACL部分断裂（単束断裂）後に残存ACLを保存することに意味があるのかどうかは議論の余地がある。 その結果.前方および回旋安定性に2群間で差がないことが判明した[27]。
しかし.ACL単包骨折の診断や単包強化術の実施方法は技術的に難しく.多くの経験を必要とする。 また.移植片の血管新生と固有感覚回復を促進するためにACL脛骨切り株を温存することも広く研究されている。 Hongが90人の患者を対象に2年間の追跡調査を行った前向き研究では.ACL切り株の温存は膝の安定性やACLグラフト表面の滑膜再覆面（血管新生）や固有感覚回復には影響しないことが示されている［28］。
小児ACL断裂の治療
小児ACL断裂の再建は.近年ますます人気のある選択肢となっており.閉鎖骨端がないこれらの患者に対するACL再建の方法について.臨床家の関心が集まっている[29,30]。臨床成績は良好で.四肢の不自由さを感じた患者はおらず.軽度の外反変形は1例のみであった[29]。
このグループの患者におけるACL再建のタイミングも臨床的な懸念事項であり.DumontはACL破断から150日後に内側半月板損傷の割合が明らかに増加し.年齢と体重がともに内側半月板損傷の危険因子であることを明らかにしています[31]。
ACL損傷後の変形性膝関節症の発生率
ACL再建の主な目的は.損傷後の変形性膝関節症の発生率を低下させることである。 この分野の広範な研究にもかかわらず.ACL再建束が非外科的治療よりも変形性関節症の発生率を低下させる効果があることを証明することはできていない[32,33]。
Frobellが121人の患者を対象に5年間のフォローアップ期間で早期ACL再建と遅延ACL再建を無作為二重盲検比較したが.主観スコアや画像結果に両群間で有意差なし。
この研究結果は.ACL再建が変形性関節症の発症を減らすのに有効であるという一般的な見解に異議を唱えるものですが.この研究がプロのアスリートやスポーツに参加する可能性が低い人を除外しており.結果の信頼性にやや影響を与える選択バイアスであることは注目に値します [32].
また.変形性関節症の発症には他にも多くの要因.特に半月板や軟骨の損傷が影響することを認識することが重要であり.変形性関節症の緩和に対するACL再建の意義を検証するためには.まだ多くの研究が必要である。
多施設共同整形外科臨床評価ネットワーク（MOON）のACL研究グループは.ACL単顆再建術の6年間の追跡結果を報告し.患側膝のACL損傷に対して再度治療を行った患者は18.9%.対側膝に治療を行った患者は10.2%でした。 そのうち.ACL再置換術を受けたのは7.7％.軟骨関連治療を受けたのは13.3％であった。 患者の年齢が若いことと.同種移植腱の使用は再手術の危険因子であった[34]。
シングルバンドルとダブルバンドルによるACL再建の結果を比較した研究は数多くあるが.現在までのところ.どちらの術式が優れているかを示唆する説得力のある証拠を示した研究はない [35-37]．その結果.前方および回転安定性が向上し.客観的なIKDCスコアが高くなったが.患者の主観的スコアには有意差がなかった[36]。
ACL再建の移植片の選択
ACL再建における自家移植と同種移植の選択は依然として論争があり.Ellisは特に若い患者において自家移植の使用を提唱している[38]。 著者らは.骨端成熟した集団において.自家および同種骨-膝蓋腱-骨によるACL再建後の再手術率を比較し.術後1年の再手術率は自家移植が3％であるのに対し.同種移植は35％であることを示している[38]。 しかし.いくつかの研究では.同種移植片で許容できる結果が報告されています[39]。
移植片の直径に関する最良の結果は不明ですが.術前にMRIと超音波画像を使ってN cord tendonの直径を評価した最近の研究では.どちらもN cord tendonの直径の評価が正確であることが示されました。 MRIによる評価は.画像を4倍に拡大した場合に最も正確であり.画像を2倍に拡大した場合にはMRIと超音波による評価の間に正確さの差はなかった[40]。
ACL再建後のリハビリテーションプログラムとスポーツ復帰のタイミング
プロのアスリートにおいて.どのような要因がスポーツ復帰を早めることができるのかという疑問は.まだ検討されています。 神経筋刺激は安全ですが.必ずしも効果的ではありません[41]。
フラニガンは.ACL再建後の患者の大半が術前の運動レベルに戻っていないこと.痛みがスポーツ復帰を妨げる主な理由であること.患者の半数が再受傷を恐れていること.膝の機能が仕事や家庭での活動に十分であると感じている患者の割合はわずかであることを明らかにしました[42]。
後十字靭帯
単純後十字靭帯損傷
単純PCL損傷は過去に非手術で治療されており.シェルボーンは非手術で治療された急性単純PCL損傷患者68人を最低10年間追跡調査しました。 この症例群における中等度から重度の変形性関節症の発生率は11％でしたが.この研究ではPCL弛緩のグレード付けは行われておらず.重度のPCL弛緩と著しい膝の不安定性を持つ患者に対して非手術治療が有効かどうかは不明です［43］。
PCL損傷の中には.単独または他の靭帯損傷との組み合わせで.外科的再建が必要な場合が多く.今年に入って3つの論文が.解剖学的再建を目的とした外科的手法と関連する解剖学的ランドマークについて検討しています［44～46］。 大腿骨端部の平均直径は12.1mm.脛骨端部の平均直径は8.9mmでした。
したがって.二重束再建の場合.前外束大腿骨トンネルを関節軟骨の端に.後内束大腿骨トンネルを関節軟骨から近位8.6mm.つまり内顆隆起からちょうど離れた位置に置くように提案しました。 一本束の再建の場合.大腿骨トンネルは前外側束と後内側束の解剖学的な停止位置の中間点に配置する必要があります[44]。
PCL損傷と後側角損傷の組み合わせ
PCL損傷と後側角損傷の組み合わせの標準的な治療は.依然として臨床上の課題である。
Kimは.PCLおよび後側角再建後の膝の後側回転弛緩.後側安定性および臨床結果を分析するために.強固な弛緩によってグループ化した65人の患者をレトロスペクティブに調査しました。
関節の安定性は.ストレスポジションのカメラでTelosゲージを使用して調べ.後方安定性.反転ストレス安定性.臨床スコアとDialテストの評定にグループ間の差は見られませんでした[47]。 軽度の後方不安定性(7mm未満)を併せ持つ後側角損傷患者において.Kimは別の研究(Evidence-based class III.45人)で.PCLと後側角再建後のストレスポジションで関節がより安定し.臨床スコアも高く機能も良好であることを発見しました［48］。
膝における半月板の生体力学的役割.異なるタイプの半月板損傷に対する様々な治療の効果.半月板修復の中長期的な結果については.まださらなる確認が必要です。 しかし.外側関節面の最大接触面積は完全には回復していない[49]。
Neppleは.対象となった13の研究のメタアナリシスを行い.すべての研究が5年以上追跡され.アウトサイドイン法.インサイドアウト法.完全内縫合法で同様の失敗率（22.3～24.3％）が示されました。 第3世代のtotal internal suture techniqueについては.長期成績は報告されていない[50]。
半月板移植は特定の集団に対する適切な治療オプションであり.現在の研究では.良好な短期および中期の結果を持つアスリートにおけるこの技術の使用を支持している。chalmers et al [51] は.平均3.3年のフォローアップで13人のハイレベルなアスリートにおける半月板移植の臨床結果をレビューし.77％の患者が術後に負傷前のプロのスポーツに復帰したと述べた。 さらに23％が半月板損傷に対してさらなる半月板関連手術を受けた。 半月板バイオプロテーゼも今年報告され.2年後の追跡調査で良好な結果が得られているが.この術式はまだ新しく.中・長期的な結果はまだ不明である [52] 。
関節軟骨損傷
関節軟骨損傷は依然として難しい臨床問題であり.近年多くの新しい技術が登場し.いずれも有望な結果を得ているが.これらの新しい技術に対する臨床的見解はまだ分かれている。
使用する治療の種類は軟骨欠損の大きさに大きく依存し.Sistonら[53]は膝の軟骨欠損を評価する様々な方法の精度を検討し.現在臨床で使われている最も一般的な4つの方法でさえ非常にばらつきがあり.この研究では57％の精度しかないことを示しています。
Campbellは.関節軟骨欠損のMRIと関節鏡による測定をゴールドスタンダードとして比較し[54].MRIは関節軟骨の損傷を過小評価する傾向があり.MRIで測定した面積は真の面積の約74%であることを明らかにしました。
軟骨移植後の体重負荷がいつ可能かについては.まだ論争があります[55-57]。 自家軟骨移植を行った患者において.Ebertは術後早期の体重負荷の有効性を従来のアプローチと比較する無作為化比較試験（証拠レベルI）を計画し.早期の体重負荷と急速な回復が副作用なく安全で有効であることを明らかにした[55]。 また.Leeは.距骨の骨軟骨欠損を有する患者において.マイクロフラクチャー手術後2週間の体重負荷が安全かつ効果的であることを明らかにしました[56]。
関節軟骨移植の結果
Gudasは.膝軟骨損傷に対する自家骨軟骨モザイク移植とマイクロフラクチャーの10年間の追跡比較について報告し[58].自家骨軟骨モザイク移植がマイクロフラクチャーより有意に有効であることを示した。
臼蓋大腿骨インピンジメント症候群の画像診断と臼蓋関節唇の病理
現在多くの研究が.臼蓋大腿骨インピンジメント症候群（FAI）の診断において病歴と身体検査を組み合わせることの重要性を強調しています［61.62］。 また.Schmitzは.無症状者において.80％が関節唇損傷の画像診断を.20％が寛骨臼の傍関節唇嚢胞の画像診断を受けたことを明らかにした[63]。
無症状者では.76%が寛骨臼過多症の画像診断を受けたが.FAI者では寛骨臼過多症の画像診断を受けたのは64%に過ぎなかった。
無症状の股関節患者180人を対象としたSchmitzの研究[65]では.92.8%が1つのFAI形態を.52.2%が2つのFAI形態を有していた。
FAIと変形性股関節症：股関節鏡の役割
症状のあるFAIの患者における股関節鏡のタイミングは不明です。 1年後.最終的に手術を受けたかどうかにかかわらず.すべての患者が治療前と比較して.痛みの症状や関節機能に有意な改善を示した。 この結果は.変形性関節症のない患者さんは.手術を受けるかどうかを決める前に.一定期間の非手術的治療を受けるべきであることを示唆しています。
股関節鏡の合併症
異所性骨化の画像所見は.股関節鏡の最も気になる合併症の1つであり.44%までの発生率を報告した研究もある[70]。
臼蓋唇損傷も股関節鏡の潜在的な合併症であり.過去の研究では20％の発生率が報告されていますが.Dombは最近.実際の発生率は1％未満であると報告しています[72]。 股関節鏡検査中の神経損傷が多くの先行研究で報告されており.Telleria術中神経検出器を用いて神経損傷の発生率.損傷の種類.坐骨神経緊張の危険因子を調査し.最終的に過度の牽引重量は長時間牽引よりも坐骨神経麻痺を起こしやすく.坐骨神経損傷の主要危険因子であることが判明しました［73］。
予後
股関節鏡の普及に伴い.臨床成績を評価するための適切な指標を見つけることが特に急務となっています。 現在.Modified Harris Hip Scoreが最も一般的に使用されている評価指標であるが[74].股関節鏡視下手術後の患者では.Hip Function Scoreが術後の関節の機能・症状の変化をより正確に反映していると考えられる[75]。[今回の結果では.相関はあるものの.modified Harris hip scoreが「good – excellent」の段階であるにもかかわらず.手術の結果に満足していない患者もいることがわかりました。
足・足首
距骨骨軟骨損傷
距骨骨軟骨損傷に対する広く認められた治療法はない。 マイクロフラクチャーや逆行性ドリル減圧術などの関節鏡による骨髄刺激法は.現在でも第一選択治療法の主流となっていますが.この手法によって誘導された線維軟骨が長期的に関節軟骨として機能し.脛骨距骨関節の生体力学的要件を満たすことができるかどうかは依然として不明です [77] 。 van Bergenは.関節鏡下で治療を受けた距骨一次大腿軟骨欠損患者50名をレトロスペクティブ分析し.すべての患者に 関節鏡視下デブリードマン＋骨髄刺激法を用いて関節鏡視下で治療した距骨軟骨一次欠損患者50名のレトロスペクティブ分析では.8～20年のフォローアップで94％の患者が正常に機能し.88％が正常に運動できるようになった。 したがって.著者らは.この術式は安定した信頼性の高いものであると結論付けています[78]。
アキレス腱
急性アキレス腱断裂に対する非外科的＋機能的運動療法または外科的治療の使用は.依然として議論の余地がある。 最近のメタアナリシスでは.手術の有無にかかわらず.足首の可動性を早期に運動させた場合.再破裂の発生率は同程度とされている。 手術治療に伴う合併症の絶対控除率は15.8％増加し.最終的な腓腹筋周径.筋力.機能スコアは手術以外の治療と変わらなかった。 したがって.著者らは.機能的運動リハビリテーションセンターが活発に行われている病院では.非手術的治療が望ましいと結論付けた。 外科的治療は.体系的な機能的運動リハビリテーションセンターがない病院でのみ推奨されます[79]。
肘関節
尺側副靭帯
従来.尺側副靭帯の再建は自家移植を使用して行われてきた。 しかし.Savoieは最近.投擲選手123名に同種移植によるN索腱再建術を行い.術後のリハビリテーションを修正したところ.患者のスポーツ復帰が早く（平均9.5ヶ月）.83％の患者でConway-Jobeスコアが良好でした[80]。
また.部分的な尺側側副靭帯損傷を外科的に治療すべきかどうかについては議論がありますが.最近の研究では.尺側側副靭帯部分損傷の修復に血小板リッチプラズマが有益であることがわかりました。 血小板プラズマ治療後.30人の患者が痛みなく負傷前のスポーツに復帰することができ.選択的再建を必要としたのは1例のみでした[81]。
肘関節鏡
肘関節鏡の器具と技術の開発により.臨床医による臨床使用は徐々に拡大されています。 文献で報告されている神経血管合併症のレベルが高いため [82,83] .多くの研究が肘関節鏡下尺骨神経解放術後の神経損傷の発生率を調査しています。 Blonnaによって肘関節鏡下尺骨神経解放術を受けた502人の患者が調査され.15年間のフォローアップで一過性の神経損傷を起こした患者は24人だけ.持続性の神経損傷を起こしたものはありませんでした [82] 。 この研究から.上級の肘関節鏡視下手術医にとって.神経損傷のリスクは実際には非常に低いことが示唆されます。
上腕骨上顆炎の治療もまだ模索中で.上腕骨上顆炎の治療に肘関節鏡を使う外科医が増えていますが.リスクと利益の比率はまだ不明です[84]。 また.この疾患における多血小板血漿の役割についても議論の余地があります。Kroghは60人の患者を調査し.多血小板血漿治療は3ヶ月目の追跡調査において.プラセボやコルチゾールホルモン治療よりも疼痛緩和効果がありましたが.臨床スコアや超音波所見に有意差はありませんでした [85]．
頭蓋と脊椎
脳震盪
スポーツにおける脳震盪やその他の頭部外傷の発生率をいかに減らすかは.現在メディアや医師の関心の的となっている。 最近の研究では.大学ホッケーにおける脳震盪の主な原因は頭部直接接触による損傷であることが示されており［86］.この研究は.プロとアマチュアの両方のアスリートにおいて.頭部直接接触による損傷を最小限に抑える必要性をさらに裏付けています。
外傷後頭痛は脳震盪の一般的な合併症であり.Kontosは大学ラグビーにおいて.負傷後の頭痛や片頭痛を持つ選手は.より長い回復時間を必要とすることを発見しました[87]。 これらの知見から.脳震盪後のスポーツ復帰は.患者が持つ片頭痛の種類によって臨床医が判断することになります。
アスリートにおける椎間板変性とヘルニア
プロのアスリートでは.長期にわたって繰り返しストレスが増加するため.椎間板疾患の発生率は一般集団よりも高くなります[89]。 椎間板の症状があるアスリートでは.傷害のメカニズム.症状の重症度.画像診断.患者の個々のニーズに基づいて臨床的判断を下す必要がある。75人のアスリートが内視鏡的椎間板切除術を用いてワトキンスによって治療を受け.67人が89％の効率で以前のスポーツレベルに復帰している。 この研究では.スポーツの種類は治療の成功に影響しないことが判明した。