スポーツは思春期の傷害における第一の要因であり.急性傷害に最も注意が払われ.使いすぎによる傷害は見落とされがちである。 思春期の過労による傷害は.サッカー.バスケットボール.体操に多く.思春期のスポーツ関連傷害の約半数を占める。 適切な治療を適時に行わなければ.慢性的な傷害が生じる可能性がある。 繰り返しの微小外傷と負傷後の十分な休養が.使いすぎによる傷害の病因である。 小児は.筋肉と腱のアンバランス.姿勢の悪さ.知覚の乏しさなどにより.使いすぎによる傷害を受けやすい。 損傷は骨.軟骨.腱に影響し.診断が難しい。
股関節痛
股関節臼蓋インピンジメント症候群
は.股関節の屈曲と内旋の際に臼蓋と大腿骨頭・頸部が衝突することで起こる.臼蓋と大腿骨近位部の解剖学的・構造的異常です。 インピンジメントの発生部位や寛骨臼と大腿骨近位部の形態により.カム型インピンジメント.挟み込み型インピンジメント.混合型インピンジメントに分類される。 カム型インピンジメントは.大腿骨頭と大腿骨頚部の接合部の前外側における異常な骨成長であり.先天性のもの.大腿骨頭すべり症や無菌性大腿骨頭壊死症に続発するものがある。 思春期の男性に多い。 サッカーのような反復性のキックは.修正型傷害の進行を早める可能性がある。 挟み込み型インピンジメント型は.寛骨臼側からの骨異常があり.その多くは寛骨臼の過包埋により生じ.股関節を屈曲させたときや股関節をあらゆる方向に動かしたときに.異常に突出した寛骨臼リムと大腿骨頭頸部が衝突することにより.人工関節周囲組織.特に軟骨や寛骨臼が損傷する。 混合型は最も一般的なもので.大腿骨と寛骨臼の解剖学的異常によって起こる。
骨臼蓋インピンジメント症候群の患者は.寛骨臼の前面の痛みを訴えることが多く.その痛みは動くことによって悪化する。 患者は.親指と人差し指をC字型の大転子の上に置き.痛みの部位を特定することが多い。 痛みは.受動的な股関節の屈曲.内転.内旋によって誘発される。 局所の骨解剖学的構造を理解するためにX線検査を行う必要があり.凹型のチャクラ損傷や8徴候（寛骨臼後転）を認めることがある。 しかし.これらの画像所見を過大に解釈すべきではない。最近の研究では.股関節に症状のない青年の股関節のプレーンフィルムの93％が骨関節インピンジメント症候群を示唆していた。 股関節痛があり.画像診断が必要な患者では.寛骨臼と関節軟骨の損傷を評価するためにMRIを行うべきである。 すべてのタイプのインピンジメントが寛骨臼と軟骨の損傷を引き起こす可能性があるが.コグホイールインピンジメントは寛骨臼の前方上側で関節軟骨の剥離を伴うのに対し.挟み込みタイプは寛骨臼の損傷を引き起こしやすい。
保存的治療が望ましく.保存的治療が無効な場合は手術が必要である。 手術により.関節内の変形をなくし.症状を緩和し.変形性関節症の発生率を低下させる必要がある。 ほとんどの寛骨臼唇損傷や軟骨損傷.一部の大腿骨寛骨臼変形は.関節鏡手術で改善することができます。 スポーツは手術治療後に再開できる。
大腿骨頚部疲労骨折
疲労骨折は過去10年間で発生率が増加しており.運動量が増加する時期に陸上競技選手に最も多くみられます。 小児では脛骨.腓骨.大腿骨に多い。 女性アスリートでは.無月経.食生活の異常.骨粗鬆症の3つが重要な危険因子である。 食事異常は女性だけでなく.体重をコントロールするためにダイエットをすることが多い男性アスリートにも見られる。 したがって.若い疲労骨折患者も食事異常のスクリーニングを受けるべきである。
疲労骨折の約7%は大腿骨頸部の疲労骨折であり.損傷機序によって緊張骨折と圧迫骨折に分類される。 牽引骨折は大腿骨頚部前方に蓄積し.成人患者に多く.圧迫骨折は大腿骨頚部下方に蓄積し.小児患者に多い。 患者は.運動により悪化する鼠径部痛を有し.片脚立ちや抵抗下直立挙上ができず.トレンデレンブルグ試験が陽性である。 Trendelenburgテストが陽性であっても.プレーンフィルムでは診断が間に合わないことがあるため.MRIを施行する。 大腿骨頸部の疲労骨折が急性の転位骨折に進行 する可能性があり.大腿骨頭の虚血性壊死のリスクが高 まるからである。 転位型の損傷は転位のリスクが高いので.中空スクリューで固定する必要があります。 圧迫骨折は一般に安定性が高く.手術の必要はない。 軽度の内旋変形の可能性はあるが.通常は体型に大きな変化は生じない。
Snapping Hip
股関節の痛みと股関節の屈曲・伸展時のスナッピングが特徴です。 外側型.内側型.関節内型に分けられます。 内側型は.過形成腸腰筋腱が大腿骨頭.恥骨結合.腸骨筋の上で相対的に動いたり.腸腰筋腱が2つの束に分かれた後に相対的に動いたりすることが原因です。 股関節の過屈曲によって誘発されることが多く.ダンサー.体操選手.サッカー選手によくみられる。
外側型は最も一般的で.下肢の内旋の際に腸脛靭帯の肥厚した部分や大腿四頭筋の前部が大転子を横切る際にポキポキと音が鳴る。
関節内型は.関節内遊離体や寛骨臼唇損傷などの関節内の変形によるものです。 診断は主に臨床像に基づいて行われる。 MRIでは.関節内.靭帯.腱.筋肉の損傷が観察され.他の画像検査は陰性である。 初期には.安静.抗炎症.腸腰筋腱の弛緩とストレッチ.必要に応じてステロイド注射が治療の中心となる。 保存的治療が奏功しない場合は.外科的切開術または関節鏡視下解離術が行われる。 関節鏡視下解離術は主に内側型と外側型に適用され.関節内異常の治療に有益である。
骨盤離断性骨軟骨炎
骨格の発育が未熟な青少年の過度の運動時にみられる。 腸腰筋滑膜症は.フィギュアスケートの選手のように体幹を頻繁にひねる場合によく見られる。 ランニング中の上腕の過度のスイングも危険因子である。 ランニング.特にスプリントは腸腰筋.前上腸骨棘.坐骨骨軟骨炎離断症の原因となる。 この疾患の発症は.骨軟骨断裂と区別することができる。 離断性骨軟骨炎の患者は.運動時に関連する骨隆起部位の疼痛を訴え.診察上.局所の変形は認められないが.骨隆起断裂部位は疼痛.紅斑.腫脹を認める。 痛みは付着筋を受動的に引っ張ると増悪し.画像検査ではほぼ正常である。 一般的には.過度の体重負担を避ける保存的治療が行われる。 回復初期には過度の筋牽引を避ける。 そうしないと急性骨軟骨断裂に発展する可能性がある。
膝の痛み
膝蓋大腿部痛症候群
膝蓋大腿部痛症候群は.膝の使い過ぎによる傷害の中で最も一般的なものであるが.その病態はまだよくわかっていない。 危険因子としては.膝蓋骨のずれ.アライメントの異常.筋肉のアンバランス.靭帯の弛緩などが挙げられる。 膝蓋大腿痛症候群の患者を対象とした動的画像を用いた研究では.著しい運動異常が認められた。 この運動異常が関節間接触のストレスにつながり.一部の部位で圧力が高まることで疼痛につながることが示唆されている。 膝の痛みは.階段の昇り降りだけでなく.活動時や座り仕事でも誘発されることがある。 多くは両側性である。 膝蓋骨の研磨テストによって痛みが誘発されることもある。 治療は主に安静療法で.膝蓋骨のグリップ力を高めるために大腿内側斜角筋を強化する。 膝蓋骨の動きに異常がある患者には.膝蓋骨安定化サポーターや膝蓋骨テーピングを使用することができる。
脛骨結節性骨端炎
脛骨結節性骨端炎は主に脛骨結節が侵され.引き抜き性骨端炎の最も一般的な形態です。 サッカーやバスケットボールなど.ジャンプしたりしゃがんだりするスポーツでよくみられます。 10～15歳の患者に多く.脛骨結節部の腫脹と疼痛を訴えることが多く.ランニング.ジャンプ.膝立ちなどで増悪する。 症状は両側性のこともある。 脛骨結節の表面に圧痛があり.膝の伸展に抵抗すると疼痛が誘発される。 プレーンX線写真は診断に有用ではないが.他の病態を除外するために日常的に撮影すべきである。
脛骨結節では断裂や不規則な骨化がみられる。
疾患は自己限定的であり.保存的治療が中心となる。 膝蓋下バンドを使用することができる。 脛骨結節骨端炎患者では.ジャンプ時に結節が変位することが報告されており.脛骨結節骨端炎と脛骨結節断裂との関連が示唆されている。 このような患者には.観血的整復と内固定を行うことができる。 しかし.ほとんどの患者は保存的治療が可能であり.数週間後には通常の活動に戻ることができる。 症状が成人期まで続くことも珍しくない。 患者の約60％が膝をつくときに痛みを感じる。 保存的治療にもかかわらず症状の残る患者さんには.痛みのある小さな骨を取り除く手術が選択肢となります。 しかし.手術後も不快感が続く患者もいる。
Sundin-Larsen-Johnson病
Sundin-Larsen-Johnson病は膝蓋骨下極の離断性骨軟骨炎です。 原因は脛骨結節骨端炎と似ており.9～12歳の患者に多い。 活動時に膝前面痛を生じ.ランニングやジャンプで悪化する。 膝蓋骨下極が痛み.膝蓋骨下極の断片が画像で確認できる。 この疾患は自己限定的で.外科的介入は必要ない。 成人になっても症状が続く患者もおり.外科的治療を選択することもある。
膝蓋靭帯炎
走ったり跳んだりする運動による大腿四頭筋の体重負荷収縮が原因で.膝蓋腱が部分的に肥厚し断裂する。 筋肉のアンバランスが危険因子の1つであり.患者は大腿四頭筋.下腿後面筋群.アキレス腱の緊張亢進を伴う。 痛みは.座りっぱなしや運動後に増悪する。 膝蓋腱鞘は触診で圧痛があり.膝を伸ばそうとすると痛みが誘発される。 画像診断は陰性か靭帯石灰化を認める。 保存療法が中心で.安静と氷を用いた理学療法を行う。 多血小板血漿の注射が有効な場合もある。 非ステロイド性消炎鎮痛薬の使用については意見が分かれる。 保存的治療で同等の結果が得られない場合は.切開手術や関節鏡手術が行われる。
脱落性離断性骨軟骨炎
脱落性離断性骨軟骨炎は.軟骨下骨の小領域の壊死を指す。 10～15歳の青少年に発症し.病因は不明である。 慢性的に繰り返される微小外傷が主な病因であると考えられている。 大腿骨の内側顆に好発し.外側顆.転子.膝蓋骨と続く。 患者は活動後に膝の疼痛と腫脹を訴えることが多い。 膝を曲げると患部に圧痛がある。 診断にはトンネルX線がより感度が高い。
MRIは初期の段階で実施されるべきであり.損傷が安定しているかどうかを区別するためのゴールドスタンダードでもある。 T2 強化像における骨片と周囲の骨との境界面.嚢胞の有無.関節軟骨における骨折線の有無.液体を含んだ軟骨欠損の有無などである。 病変が安定しているかどうかを判断することは.診断上も治療計画上も重要である。 小児の成長板安定損傷の予後は良好で.最近の研究では.非外科的治療後6ヶ月以内に2/3の小児が回復した。
保存的治療には.体重制限と装具による固定が含まれます。 しかし.他の研究では.非手術的治療の失敗率は最大50％であり.早期の外科的介入は一部の患者に有益であると考えられている。 予後を良くする因子としては.年齢が若いこと.損傷が少ないこと.嚢胞様損傷がないことなどが挙げられる。 一方.不安定な損傷は自己治癒の可能性が低く.一般に外科的介入が必要である。 手術の適応となるのは.成長板が閉じかけている場合や.保存的治療がうまくいかない場合です。
軽度の安定した損傷はドリリングで治療でき.不安定な損傷は内固定で治療できます。
重傷の場合は自家軟骨移植や同種軟骨移植を行うが.結果は厳密ではない。
成長板の疲労骨折
成長板は通常の骨よりもせん断や引っ張りに対する抵抗力が弱いため.この部位の骨折が多くなります。 成長板へのストレスが長く続くと.特に急成長期に疲労骨折や骨端剥離を起こすことがあります。 これらは下肢の大腿骨遠位骨端や脛骨近位骨端によくみられ.ランニングが原因となることが多い。 骨端の拡大は単純X線写真で確認できるが.そのメカニズムは不明である。 通常はMRIが適応となる。 ほとんどの症例は安静にしていれば自然に改善しますが.中には成長板の早期治癒を招き.膝の内反を引き起こすこともあります。
ふくらはぎの痛み
前脛骨痛
または内側脛骨圧迫症候群は.青少年のランニング後のふくらはぎの痛みの主な原因である。 高校生のランナー230人を3年間追跡調査したところ.約半数が前脛骨痛を経験していた。 痛みはほとんどが両側性で.ふくらはぎの遠位3分の1にあり.危険因子にはプロネーションとふくらはぎの筋力低下が含まれていた。 その他の要因としては.粗悪なランニングシューズ.硬い路面.坂道.低酸素耐性不良や高体重指数などの個人的要因が考えられる。MRIは骨髄水腫や骨膜水腫と関連するが.特異性は低い。 保存的治療.安静.NSAIDs.トレーニングパターンの変更。 足部装具は有効ではない。
脛骨疲労骨折
アスリートにおける疲労骨折は.脛骨骨折が最も多い。 最近のトレーニング量の増加.局所の痛み.腫れを訴えることが多い。 痛みは.脛骨中部の下向きの圧迫やジャンプで誘発されることがあり.前脛骨の痛みと区別できる。 脛骨疲労骨折は.近位.遠位.後内側.前外側のいずれでも起こりうる。 脛骨中部の前方皮質骨折は.側方X線写真で “black line “徴候を示し.予後不良である。 非手術的治療では.非結合または完全骨折となる可能性がある。 骨端が閉鎖している患者は髄内釘で固定し.骨端が閉鎖していない患者はギプスで固定する。 髄内釘固定は膝前面の痛みを引き起こす可能性があり.アスリートにとってより煩わしい。 圧迫張力バンドスプリントの使用も提案されている。 他の部位のストレス骨折は.予後が良好であるため.安静にして体重負担を保護することができる。 これらの骨折は臨床経過が長いため.早期の診断と治療が非常に重要である。
慢性骨筋膜スペーサー症候群
運動は痛みを誘発すると同時に骨筋膜スペーサーの圧力を増加させる。 正確なメカニズムは不明である。 組織灌流の低下とそれに伴う局所的な虚血が発症に重要な役割を果たすと考えられているが.画像上では灌流異常は認められない。 ランナーに好発し.前面筋膜中隔が最もよく侵される。 運動後にふくらはぎの痛みと張りを訴えることが多く.休息後には消失する。 痛みは前外側または後方に出ることが多く.前脛骨の痛みは内側に出ることが多い。 一過性の神経症状.例えば足の脱落や感覚異常を伴うことはあまりない。 安静時および運動直後の間隙内圧の測定が診断のゴールドスタンダードである。
歩行分析は初期の保存的治療の重要な部分である。
踵先行歩行に関連し.前足先行歩行に変更することで症状が改善することがある。 保存的治療に失敗した場合は.筋膜切開術が行われる。 手術後に再発する確率は45％であるが.満足度は手術以外の治療よりも高い。
前外側郭清術のみの満足度は.内側郭清術と外側郭清術の両方よりも高く.手術の満足度も若い患者ほど高い。 最近では.関節鏡視下での外科的治療も試みられている。 ボツリヌス毒素は痛みを和らげ.筋肉内圧を下げるのに役立つ。 副作用は下肢脱力である。 長期的な有効性は不明である。
足関節痛
足関節前部インピンジメント症候群
バスケットボール足としても知られ.その原因には反復性背屈.反復性足関節捻挫.不顕性足関節不安定症などがある。 インピンジメントは.遠位脛骨や距骨頚部の骨棘.瘢痕組織.滑膜炎.関節の不安定性による肥厚性前脛腓靭帯などによって引き起こされます。 バレエダンサーや体操選手は.過剰な背屈のため.この疾患のリスクが高い。 背屈による足関節痛を訴えることが多い。
レントゲン写真では.脛骨遠位部や距骨頚部に骨棘が認められることがあります。
X線写真が陰性の場合は.MRIを行う。
保存療法は効果がありません。
関節鏡による関節洗浄が行われることもある。 13人の青少年を対象とした症例研究では.保存的治療を行ってもスポーツができるようになった者はいなかった。 関節鏡視下関節洗浄術の結果はさまざまであったが.10人の青年がスポーツに復帰できた。 別の研究では.97％の患者が通常のスポーツに復帰した。
骨軟骨損傷
足首の骨軟骨損傷は距骨が最も多い。 距骨上部の外側損傷は通常.足関節捻挫によるもので.距骨上部の内側損傷のメカニズムは不明である。 ほとんどの内側損傷は非外傷性であり.使い過ぎに関連している。 患者は疼痛.持続的または断続的な腫脹を訴える。 プレーンX線写真で距骨損傷が見つかることもあり.診断はMRIに頼ることになる。転位性の損傷がなければ.装具で足首を固定し.体重の負担を避ける。 保存的治療が奏功しない場合や転位損傷では.外科的治療が適応となる。 治療には.ドリルによる整復.内固定.骨軟骨移植などがある。 距骨を損傷したアスリートやアマチュアの術後調査によると.ほぼすべての患者が通常のスポーツ活動を行えるようになった。
トレーニングパターンの変更
過労による損傷は.発症は緩やかですが.長く重症化する可能性があります。 診断が遅れると.スポーツ活動に支障をきたし.関節の変性や変形を引き起こすことさえある。 使いすぎによる傷害が発見されたら.安静を保つだけでなく.後の段階でトレーニングのルールを変更する必要がある。 これらの変更は.受傷前のスポーツレベルへの復帰を助けるだけでなく.他の使いすぎによる傷害を予防することにもつながります。 すべてのトレーニングプログラムには.ウォームアップエクササイズ.フィールドの適切なフィッティング.シューズの適切なフィッティング.必要であればフットオーソティックスの使用を含めるべきである。 身体活動の過度な反復は避ける。 運動機能スクリーニングと運動学的評価は.筋肉の動きの不調和を発見するのに役立つ。
米国小児科学会は.アスリートは少なくとも週に1日は休養することを推奨しています。 運動量の増加は週に10パーセントを超えてはならない。 また.毎年2～3ヶ月の休養が必要です。
子どもや青少年は.解剖学的・社会的要因から使いすぎによる怪我をしやすいので.成人のトレーニングプログラムをそのまま青少年に適用すべきではありません。
青少年は大人と同じような結果を出すことができますが.骨が未熟で過度の力に耐えることができず.不快感を認識したり伝えたりする能力が低いのです。 親やコーチのプレッシャーが.症状があるにもかかわらずトレーニングを続けさせているのかもしれない。
結論
下肢の使いすぎによる傷害の範囲は広い。 医師は.股関節.膝関節.膝頭.足関節の痛みを訴える若年患者について.使いすぎによる傷害の可能性を考慮すべきである。 詳細な検査が非常に重要である。 下肢の歪み損傷は主に保存的に治療されるが.必要であれば手術を行うべきである。 使いすぎによる損傷は.治療せずに放置しておくと.正常な運動機能に影響を与えたり.長期的な機能障害を引き起こしたりする可能性がある。