1961年にWindomらが骨格筋疾患と収斂性ざ瘡の関連を初めて明らかにし.1978年にはBjorkstenらが慢性再発性多巣性骨髄炎と掌蹠膿疱症の関連を示唆した。1987年にChamotらが85人の患者の臨床データを分析し.初めてSAPHO症候群と名付けた特定症候群群を提唱した。 2009年には世界の文献で450例しか報告されていませんでしたが.現在.中国では20例以上が報告されており.病気への理解が深まれば.症例数も増えていくでしょう。 A. 疫学.病態.病理組織学 大規模な疫学調査がなく.文献報告の多くはヨーロッパと日本からのもので.ヨーロッパでは白人の1万分の1以下.日本では10万分の0.00144の発生率との報告があります。 発症年齢は30歳前が多く.女性に多い。一方.矢部ら[5]は.発症年齢が中年が多い11例を報告している。 民族によって発症率や発症年齢が異なる可能性があります。 病態は不明である。 この疾患は.Propionibacterium acnesの感染によって引き起こされる体液性免疫反応と細胞前炎症反応が遺伝的背景にあるのではないかという仮説と.SAPHO症候群は血清リウマトイド因子陰性.比較的高率の仙腸関節炎.脊椎病変を特徴とし.血清陰性脊椎関節症.特に乾癬性関節炎に類似しているという説の2つがあります どちらの仮説も証明されていない。 2002年.Gollaらは.CRMOのラットモデルにおいて.18番染色体上に位置する.生体の免疫反応やアポトーシスに関連する変異遺伝子を同定し.この変異がラットのCRMO発症の重要な原因であることを見出し.この遺伝子の可能性を推測した 2008年.FergusonらはSAPHO症候群に似た表現型を持つ家族を調査し.本疾患が特定の遺伝的背景を持つ自然免疫異常であり.遺伝的感受性があることを示唆する結果を得ました。 第二に.感染症は免疫反応を誘発し.これが病的状態の重要な原因となる可能性があります。 近年.SAPHO症候群の患者からプロピオニバクテリウム・アクネスが分離されたことが複数の論文で報告されており.プロピオニバクテリウム・アクネスに感染すると.支配的な微生物を排除しようとする体自身の非特異的T細胞免疫応答が異常活性化して炎症状態が持続し.炎症性サイトカインIL-1.IL-8.が高発現していると推測されています。 TNF-aは高発現し.非特異的な炎症性障害をもたらす。 臨床的には.この患者の下顎病変に高いTNF-aの発現が認められた。 このことは.TNF-a拮抗薬治療が有効であることからも裏付けられています。 SAPHO症候群の病態は非特異的である。 急性期の骨生検では.多核好中球や形質細胞の多い水腫と著しい骨膜炎が特徴的で.慢性期には骨硬化と線維化が主な特徴です。 プロピオニバクテリウム・アクネスは.場合によっては培養することができます。 皮膚生検の特徴は.擬似膿瘍と細菌培養が陰性であることです。 臨床症状.画像検査.臨床検査 臨床的には.皮膚変化や骨格・関節の変化が主な所見となります。 特徴的な骨格と関節の変化は.骨炎と骨の肥大です。 主な臨床症状は.患部の痛みと運動制限です。 胸骨.鎖骨.胸鎖関節.肋骨が最も多く.70-90%の症例で.前上胸壁の痛みとして現れますが.脊椎.仙腸関節.長骨.扁平骨なども侵されることがあります。 代表的な皮膚の変化としては.主に膿痂疹と便秘です。 掌蹠膿疱症（手足の掌に黄色い皮内無菌性膿疱を認める）は女性に多く.膿疱性乾癬は少ないです。 男性に多い重症の尋常性ざ瘡は.収斂性ざ瘡.尋常性ざ瘡.汗腺膿瘍が現れる。 皮膚変化と骨格・関節変化が同時に起こる場合と前後に起こる場合（数ヶ月から数年間隔）があり.また.皮膚変化が全くない患者さんもいるため.診断が難しい病気です。 病気が長引くと.鎖骨や肋骨の肥大.さらには癒着が起こり.隣接する神経や血管構造が圧迫されて手足の痛みや水腫を引き起こす「胸郭出口症候群」と呼ばれる状態になることもあります。 炎症性腸疾患を伴うこともあり.有病率は約8％で.最も多いのはクローン病です。 画像診断は.主に慢性骨膜反応と皮質過形成による骨肥大を特徴とする骨棘や骨炎などの骨格障害を検出する主な方法である。 1.前上胸壁：前上胸壁は最も病変が起こりやすい部位で.発症率は60-95％であり.本疾患の特徴的な現れ方である。 臨床的にSAPHOが疑われる場合は.できるだけ早く全身骨検査を行う必要があります。99Tcm-MDP全身骨検査は.海外報告で88％の感度で骨破壊を早期に発見することができます。 骨スキャンでは.前上胸壁に放射性物質の異常集積巣を認め.典型的には「雄牛の頭」徴候（両側の胸鎖関節と第1肋骨-胸郭接合部の病変を伴う；病変した両胸鎖関節と第1肋骨-胸郭接合部は雄牛の角に相当し.胸鎖骨柄は牛の頭蓋骨上部に相当）の形で示される。 我々のデータの感度は94％だが.典型的なブルズヘッドのサインは20％しかない。 2.脊椎関節：脊椎は2番目に多い患部で.発生率は32-52％です。 臨床的には.胸椎の病変が最も多く.次いで腰椎.頚椎の病変が多い。 孤立性椎体病変が最も多く.その発生率は約58％ですが.多発性連続病変も認められます。 主な画像所見は.椎体辺縁の侵食.椎体終板の侵食と硬化.傍脊椎骨化.椎体腔の狭小化.椎体のくさび状変化などです。 3.仙腸関節：仙腸関節病変の発生率は13-52％で.通常は片側性で.多くは腸骨側の骨硬化や骨肥大として現れるが.びらん性変化も見られる。 中等度の片側発症の仙腸関節炎が認められる場合.臨床的にはSAPHO症候群を強く疑う必要があり.血清陰性の脊椎関節症も確認されることがある。 4.その他：長骨病変は30％に認められ.若年者.小児に多く.大腿骨遠位部.脛骨近位部が主で.腓骨.上腕骨.尺骨.橈骨にも認められます。 下顎病変は通常.広範な骨膜反応と末梢軟部組織水腫による疼痛性腫脹を伴う片側性骨硬化症として現れ.顎関節を侵すこともある。腸骨病変はしばしば仙腸関節病変と併存している。 臨床検査は非特異的であることが多い。 リウマトイド因子と抗核抗体は陰性です。 血中白血球の軽度上昇.血沈およびCRPの上昇.軽度貧血.血清IgAの軽度上昇を認め.HLA-B27が陽性となることがあります。 1994年.Kahn MFとKhan MAはSAPHO症候群の診断基準として.1.皮膚症状を伴うまたは伴わない多巣性骨髄炎.2.膿疱性乾癬.parmoplantar pustulosisまたはアクネを伴う急性および慢性無菌性関節炎.3.皮膚症状を伴う多巣性関節炎の3つを提唱しました。 3. 特徴的な皮膚病変を伴う無菌性骨膜炎。 3つの条件のいずれかを満たす場合に.SAPHO症候群と診断されます。 文献の多くもこの基準に従っているが.特に皮膚変化のない患者の早期診断には厳しすぎるため.2003年のACR年次総会でKahn MFにより以下のように改訂された：（1）掌蹠膿疱症を伴う骨・関節疾患.（2）重症の先端皮膚炎を伴う骨・関節疾患.（3）成人の無菌性の骨肥大または骨炎。 (4) 小児における慢性再発性多形骨髄炎 (5) 炎症性腸疾患を伴う骨・関節疾患 SAPHO症候群の診断は.反応性関節炎と腫瘍性骨転移を除外することで行われます。 骨感染症.腫瘍性骨転移.強直性脊椎炎.びまん性特発性骨肥大.関節リウマチなど様々な疾患と鑑別する必要があります。 骨感染症は.骨破壊部位に死骨や軟部組織が形成されることが多い。 腫瘍からの骨転移で.通常.画像診断で主病巣が確認できるもの。 強直性脊椎炎は.若い男性に多く.HLA-B27陽性で.皮膚変化を伴わないことがほとんどで.通常.胸骨.鎖骨.胸鎖関節には集積しない。 頚椎.胸椎.腰椎に病変があり.骨橋形成を伴うびまん性特発性肥大症は.SAPHOと混同されやすいが.びまん性特発性肥大症は.皮膚病変や骨髄炎を伴うことは稀である。 関節リウマチでは.リウマトイド因子陽性の末梢性対称性小関節病変が優位であり.鑑別は困難ではありません。 本疾患の臨床的希少性.病因の不明確さ.治療法のほとんどが小規模な臨床試験に基づく経験的なものであることから.統一された基準やガイドラインが存在しないのが現状です。 治療の目標は.画像異常だけでなく.患者さんの全身症状を緩和することに基づいて行われるべきです。 対症療法として非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が第一選択として用いられることが多いが.その効果はまちまちである。 アシネトバクター感染仮説に基づく下顎病変の治療では.抗生物質.特にリンコマイシン.テトラサイクリン.マクロライドの使用により.より良い臨床結果が得られている。 また.グルココルチコイドや.シクロホスファミド.メトトレキサート.ロラゼパム.シクロスポリンA.サリドマイドなどの疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）が.この疾患が引き起こすであろう免疫反応に有効であることが報告されています。 また.臨床で観察される抗腫瘍壊死因子-aの高発現に対応して.抗腫瘍壊死因子-a拮抗薬も良好な臨床効果を示している。 また.破骨細胞を抑制する作用のあるジホスホネートがこの病気にも使われるようになってきており.こちらも一定の成果を上げている。 外科的治療は.単純な骨皮質剥離術では再発率が高いため.現在では好まれていません。 本疾患の予後については.大規模なサンプルでの長期的な臨床観察が不足しています。 しかし.Hayemら[4]が観察した120名の患者には重篤な骨格・関節合併症や障害はなく.Colina Mらが長期追跡で観察した71名の患者には2名の骨格・関節合併症のみで.予後良好と考えられている。 SAPHO症候群の早期診断は.臨床症状の非特異性.画像所見の多様性.疾患に関する知識の不足などから困難であり.皮膚科医.内科医.放射線科医.外科医が総合的に分析し.不必要な侵襲的検査や手術を避け.正確かつ迅速な診断と治療が必要である。 治療に関する無作為化二重盲検比較臨床試験が不足しており.グルココルチコイドやDMARDの副作用が多くの患者で懸念されていること.抗腫瘍壊死因子a拮抗薬の長期投与が未解決であること.漢方もこの疾患の治療に一定の効果を上げており.さらなる治療の補完が期待されていること.などが挙げられます。