(iii) ブルンストローム療法
ブルンストロームのアプローチは.脳卒中後の片麻痺の評価と治療に重点を置いており.特に彼女の評価方法は有名で.現在でも広く使われているだけでなく.彼女の評価方法がフグル・マイヤー評価方法の開発の基礎となった西洋や.上田民評価方法が開発された東洋でも使われています。 松原中国病院リハビリテーション科 王博
治療において彼女は.主に関節の反応と異常な相乗運動を利用した治療体系を開発し.中枢神経系疾患による運動機能障害に対してよく用いられる治療の一つでもある。
1.関連する神経生理学的基礎知識
ブルンストロームのアプローチでよく出てくる複合反応や異常な相乗作用は.ボバス療法の項で説明しているので.関連する章を参照していただきたい。
2.治療の基本的な考え方
(1)共同反応や異常な相乗作用は.脳障害後の運動機能回復の正常な順序の一部と考えられ.抑制するのではなく.活用すべきとされる。
(2) 片麻痺の回復初期には.中枢神経系の機能障害や四肢の原始反射の再出現により.高次中枢による運動の修飾が影響を受け.関節反応や相乗運動が起こるようになります。 したがって.随意運動がない場合は.相乗運動を誘発するために.固有感覚刺激や体外皮膚刺激を十分に利用し.また.関節反応を利用して患側の筋収縮を誘発する。 ある程度相乗運動が成立した後は.相乗的要素を様々な方法で抑制し.より特異な運動に分離し.最終的には個別に訓練する。
(3) 意識と感覚は回復に重要な役割を果たす 片麻痺は運動機能障害だけでなく.より重要なのは感覚機能障害であると考え.運動機能障害は感覚機能障害によって引き起こされるので.感覚-運動障害と呼ぶことができるとブルンストレムは考えています。 この考え方は.MpttやSherringtonなどの研究でも支持されている。 したがって.意識的な集中.感覚や視聴覚のフィードバックの利用.機能回復への積極的な参加などを重視することが重要である。
3.方法と技術
（1）評価 前述のように.脳卒中後片麻痺の運動回復を評価するBrunstromの6レベル法は世界的に認められており.ここではその方法について説明する。
上肢の回復の6段階とそのテスト：（座位）
①不規則な動きが全くない：受動的に上肢を持ち上げると重く感じることです。
②相乗運動と関節反応の発現：屈筋の相乗運動が伸筋の相乗運動に先行し.痙性は認められない。
③相乗運動がある程度規則的に起こる：関節を動かすときに痙性がある（関節の可動域を評価するには.全範囲の1/4.2/4.3/4に達しているか.あるいは.ない.不完全.完全と記録することができる）。 屈筋のシンキネシスを確認するには.患側の手で同側の耳を触ってもらい.伸筋のシンキネシスを確認するには.患側の手を健側の内くるぶしに向けるようお願いします。 後肢の運動は通常まだ少し困難です。
5.シンキネシスのさらなる解離：痙性はさらに低下し.まっすぐ伸ばした患側の四肢を90°以上外転させたり.前腕を頭上に置くことができるようになり.ステージIVからさらに改善した運動パターンとなることが証明される。 また.患側の伸展した上肢を90°前方に屈曲させることができ.掌側上方反転や上方反転ができるようになることでも証明されます。
6）完全なシンキネシスの喪失：動作は健側と同じである。 受動的に患肢を動かす際の痙性はなく.動作速度も正常である。 手の回復の6段階とその検査：手の機能回復は.肩や肘などの機能回復と一致しないため.別々に行われます。
①弛緩性麻痺で不規則な動きがない。
②手指の能動的な収縮はほとんどない。
③群把持や鈎把持.鈎握りをすることがある。
④横方向のつまみを作ることができ.親指を動かして離すことができる。
⑤円筒握りやボール握りをすることがあり.掘るのがより厄介で.指の群伸展の程度も様々です。
6.すべてのタイプの把持が可能で.指の完全な自由伸展と個々の指の自由運動が可能である。
下肢の回復の6段階とスプリングテスト：Ⅰ～Ⅲ段階では仰臥位.Ⅳ段階では座位.Ⅴ・Ⅵ段階では立位となります。
①弛緩性麻痺がある。
②わずかに見えるランダムな動き。
③基本的な協調運動から.通常.下肢の伸筋が優位なカジュアルな運動へ移行する。
④座位で膝を90°以上屈曲させ.足をベッドの椅子の下に戻し.ベッドの下から足を伸ばすと背屈が可能である。
5.立位では.股関節はまっすぐになり.この位置で膝はわずかに曲げられ.その後「安静」位置で.伸ばした足は背屈することができる。
6.股関節を外転させた立位で骨盤を持ち上げ.座位で下腿を交互に内旋・外旋させ.足を内・外転させることができます。
（2）治療法
1）関節反応への応用患側の上肢にランダムな動きがないとき.健側の上肢の屈筋を抵抗に抗して収縮させると.患側の上肢の屈筋の関節反応を起こすことができる。 健側の上肢の屈筋を抵抗に抗して収縮させると患側の上肢の伸筋の関節反応を引き起こす現象は.鏡像性関節反応と呼ばれることがあり.患側の上肢の屈筋を抵抗に抗して収縮させると患側の下肢の屈筋の相乗的な運動となり.同側関節帯運動と呼ばれる。 ライミスト現象は股関節の外転・内転の関節反応的な活動で.例えば仰臥位で健側下肢の外転・内転に抵抗を加えると患側下肢に同じ動きを誘発する図3-2-19参照
2）相乗運動の応用は 片麻痺の回復初期に痙縮がある場合.関節反応のように四肢の相乗的な運動を誘導することが可能で.患者が関節を動かすと.相乗的な運動に関連するすべての筋肉がその運動に合わせて自動的に収縮し.結果として定型的な運動パターンが得られる。 屈筋の相乗運動の中でも.肘の屈曲は最初に誘発される運動であり.多くの患者は肩の動きが出にくく.肩関節を動かすと痛みがあるため.肘の屈曲の相乗運動を開始すると.肩甲骨の上転・外転を促し.痛みなく肩関節の可動域を広げられるほか.首を患側に曲げると肩甲骨上転が誘発される。 伸筋の相乗作用は屈筋の相乗作用に追随する傾向があり.大胸筋は伸筋の相乗作用の強力な構成要素で.Raimisteの現象に似た反応を誘導することができる。施術者が患者の上肢を水平外転と後退との間の位置で支え.患者に両上肢に力を入れさせ.健側腕の近位端にある これは.患肢の内転筋の緊張を高めることになります。
一度.相乗効果が確立されると.機能回復のために使用されるべきです。例えば.健側の手で文字を書くとき.伸筋の相乗効果の使用はオブジェクトを安定させることができ.さらにこの相乗効果により.患者が上腕を外衣の袖に伸ばすことを容易にすることができ.屈筋相乗効果はオブジェクト.例えば外衣.ハンドバッグなどを運ぶのに役立つことができる。 例えば.スレーティング.編み物.アイロンがけなどは.屈筋と伸筋のシナジーを交互に繰り返し利用することで.両方のシナジーを強化します。
その他
①手指屈筋の抑制指の屈筋の緊張によって片麻痺が起こる場合.手のひらは固く握り締められる。 抑制の方法は.親指を受動的に手のひらから離して伸ばし.前腕を後ろに回転させて大裂孔を強く押すと.数秒後に手首と指の屈筋は弛緩し図3-26のように指を伸ばすことができる
図 3-2-36 指のリラックス促進方法
②上肢の訓練：何気ない動作がない初期には.まず肩で体を持ち上げ.斜角筋の収縮により患側上肢の屈曲シナジーを誘導する。 この時.健側上肢の屈曲に抵抗を加えたり.頭を健側に向けると.非対称頸部緊張反射（ATNR）により患側の屈曲シナジーを促進しやすく.前記のように屈んだ肘に抵抗をかけても.健側の肘関節が屈することを誘発する。 また.Brunnstromは.このとき患肢の皮膚に電気的な刺激を与えるマッサージやスナッピングを加えると.これらの効果がより高まる可能性があると指摘しています。
3.独立運動と相乗運動の分離：
A.手の筋肉の相乗運動の分離（3）①と同じ動作と方法で.親指を強く伸ばさないようにします。 図3-2-36
B.下肢の相乗運動の分離：下肢屈筋の緊張が強い場合.施術者は患者の仰臥位で両踵を約30°上方に保持し.両下肢を図3-2-37のようにリズムよく横振りして屈筋緊張を抑制します。
図3-2-37 下肢の相乗運動の分離
C. 足背屈曲の促進：これは マリー-フォア反射は.股関節の屈曲が足の背屈を促進できない場合.最初に受動的にそのつま先の足底屈を作る.股関節.膝.足首の屈曲.足の背屈を含む誘導することができます.同時に.患者は.そのカジュアルな動きを強化するために奨励されるべきである.強化の瞬間は非常に重要ですが.よく図3から28として分離の相乗作用を促進することができます行う。
図3-2-38 背屈相乗運動の解離
図3-2-39 背屈相乗運動の解離（ブラシ法）
(3) Brunnstrom療法の現在の評価
1) Brunnstrom法は.中枢促進.末梢刺激.固有受容性刺激の組み合わせと考えられている。 相乗的な動きから始めて解離へと進み.四肢.手指の機能を徐々に回復させることがより肯定的である。
2）提案するブリッジング運動は.脳卒中患者が下肢の相乗効果から離れ.下肢の機能訓練を容易にする。
3)西洋ではFugl-Meyer評価法が.東洋では上田民法が派生したBrunstromの回復レベル6をより肯定することができるようになった。
4）ブルンストロームの治療的アプローチは.神経生理学者からは肯定されているが.セラピストからはまだほとんど嫌われている。
(d) ルード療法
ルード療法の顕著な特徴は.皮膚に加えられる刺激による刺激または抑制である。
1.関連する神経生理学的基礎
(1) ガンマ・エフェレントに関連する皮膚サルコレマル反射は.図3-2-40に示すように.筋腹の付着点である腱の上にある皮膚を刺激し.脊髄にインパルス伝達してガンマ・エフェレントを通して筋サルコレマルに伝えると.刺激の性質と様式によって.筋に促進作用または抑制作用を生じさせる。 刺激の性質やモダリティによって.筋に対して促進作用や抑制作用を与えることができる。 一方.皮膚-筋反射の中には.γ遠心性神経と関連しないものもあります。
(2)γ放出神経と関係ない皮膚-筋反射。
図3-2-41に示すように.皮膚の毛を刺激すると.毛や求心性神経を介してインパルスが後根脊髄-視床経路を経て運動野に投射され.椎体路の始点で視床の興奮を引き起こし.皮質脊髄路を経て脊髄に出て.α efferentを介して筋肉にも出.皮膚の刺激によって筋肉に促進・抑制反応を起こすことができます。
図3-2-40 皮膚サッケード反射
S-皮膚.SP-脊髄.M-サッケード.γ-γ求心性
図3-2-41 γ求心性神経と無関係な皮膚サッケード反射
2. 基本原理
(1) 皮膚に異なる刺激を与えることによって.その (1) 皮膚に異なる刺激を与えることで.運動系に促進作用や抑制作用が生じる。
(2) 運動発達は.図3-2-42のA→Gの順で進む。
図3-2-42 運動発達の順序
A-仰臥位後退.B-寝返り.C-腹部を支え頭と足を竹馬に乗せて伏せる.D-肘当て伏せ.E-手と膝で立つ.F-立位.G-。 歩行
(3) 運動制御は低から高までの4段階に分けられる
①活動.
②安定.
③制御活動.
④技能：運動制御は運動発達に関係し.上図のA.B.Cは!のレベルに属します。） のレベル.C.D.E.Fは②のレベル.Dを基準に左右に動く.肩を後ろに押す.前に引く.片側体重支持.Eを基準に揺れながら動く.片側体重支持.Fを基準に体重移動.片側体重支持は③のレベルである。） Dを基準として頭部は繊細に動き.フリーハンドは繊細に動き.Eを基準として胴体は往復運動で斜めに動き.フリーハンドは繊細に動き.FとGはすべてレベル4)に属する。 動きのコントロールは.低いレベルから高いレベルへとトレーニングする必要があります。
3.方法と技術
（1）筋肉の円滑化と抑制
1）円滑化の方法：弛緩性麻痺や弱い収縮力などのケースに対応する。
1) 触覚的なもの：
A. クイックブラシフィンガー.一端に軟毛の束がついた小型の電気ブラシを使用する。 電気ブラシを回すと軟毛が開き.筋肉表面の皮膚や毛を3～5秒間刺激する.3～5秒間でも反応がない場合.刺激を3～5回繰り返す.または該当セグメントの皮膚を5秒刺激することができる。 この方法は.高閾値C感覚線維を興奮させ.ガンマ運動ニューロンを促進させる。 効果は刺激から30～40分後にピークに達します。
B.皮膚を叩く：刺激した筋肉の表面の皮膚を叩くと伸筋の反応が促進される。 手の甲の指の間.足の甲の指の間.手の平と足の裏の皮膚を叩くと四肢の後退反応が誘発される。 この方法は.閾値の低いA線維を興奮させるものです。
②温度：氷刺激を主に応用し.3～5秒間の局所刺激で筋収縮を促すことができ.これもC線維の興奮の結果ですが.氷刺激の約30秒後にリバウンド現象.すなわち興奮から抑制への変化を起こすことが多く.注意が必要です。
3.プロプリオセプションなど：
A.筋肉を速く.軽く牽引する。
B. 手の内側付属筋のストレッチ。
C. さらなる牽引の前にROMの限界までストレッチする。
D. 収縮に対する抵抗に抵抗する。
E. 圧をかけたり.筋腹を押したりする。
F. 腱や筋腹にタッピングをする。
G. 骨の隆起に圧力をかける。
H. 力で関節を圧迫する。
4.特殊な感覚刺激：適応性のあるアンモニアの吸引など。
2）抑制の方法：痙性など筋緊張が強い場合に行う。
(1) 関節の緩やかな圧迫.
(2) 腱付着部の圧迫.
(3) 後基節神経支配皮膚門（傍脊柱筋の皮膚門）をしっかり軽く押して湿らせる.
(4) 連続牽引.
(5) 仰臥位や伏位から横位へゆっくり寝返り.
(6) 中温刺激.無感覚局所浴.温湿湿布.その他。
(2) 遅発性ジスキネジアなどの病態に該当する運動亢進症に対しては.遠位固定と近位移動を行い.例えば.手と膝の体位を取らせて手と膝は動かさず.この状態で体幹を前後左右と斜めに動かせ.さらに範囲が狭い場合は筋表面の皮膚をゆっくりなでる.擦るといったことを行います。
（3）運動機能の再訓練の大原則は.運動発達の順序で進めることである。
1）全体として考える：前図3-2-40の順序に従う。 運動制御の訓練という意味では.移動性→安定性→制御された動き→巧みな動きという順序になる。
2.局所的に考えると.屈曲は伸展より.内転は外転より.尺骨は橈骨より.最後に回旋をとる。 3.遠位と近位のどちらが先かというと.肢の近位固定のために遠位移動性→遠位固定.近位移動性→近位固定.遠位自由学習熟達動作が先でよい。
4.ルード療法の現在の評価
(1)皮膚刺激による円滑化には.確かな神経生理学的根拠があると考えられている。
(2) 凍結とブラッシングによる促進は.治療時と中止後45～60秒間しか効果がなく.ブラッシングの方がより効果的であるとされています。
(3) 注意の効果を得るためには.刺激の持続時間が長くなるが.停止後は効果が持続しない。
(4) 従来のPNFをさらに発展させた方法と考えられる。
(5) 最初に皮膚刺激を行い.その後ファシリテーションのために筋肉を引っ張る場合.その間隔は30分と考えるのは間違いである。 実際には.5分以上の間隔をあけると効果がなくなります。
（5）神経生理学的療法（PNF）の適用をどう選ぶかという問題
NPFには様々な種類があり.それぞれ独自の理論や見解があります。 リハビリテーション医学の著名な専門家であるバスマジアンが.1つのアプローチだけに固執するのではなく.あらゆるアプローチを折衷的に適用できるセラピストだけが.リハビリテーション医学の実践において.より難しい幅広い神経症状に対処するための最善の装備を整えることができるという見解を提示していることは.読者にとって当然の関心事である。 患者にとって実用的で効果的なアプローチを見つけるためには.あらゆる学派の長所を活用することが最善であるという見解に.私たちは間違いなく同意します。 私たちは.患者さんにとって実用的かつ効果的な方法を見つけることができたと喜んでいるが.読者が適用を選択しやすくするために.今世紀に入ってからの50年間の経験を.権威者の経験に基づいてまとめ.読者の参考となるようにまとめた。
1.選択は患者の全筋緊張に基づく 表3-2-13 表から.筋緊張が低い場合は4つとも適用できるが.筋緊張が高い場合はBobath,Rood 2法しか適用できず.Rood法は高筋緊張の拮抗筋にしか適さないことは適用時に留意すべきことである。
表3-2-13 筋緊張に応じたNPFの選択
アンダーテンション オーバーテンション 1.Bobath
ロールオーバー.バランスなどの反射を利用して反応を引き出す 1.Bobath
RIPの利用 2.Brunnstrom
複合反応原反を利用して反応を引き出す 2.Rood
皮膚刺激による利用 その拮抗筋を刺激するファシリテーション 3.PNF
対角活性の利用 4.Rood
皮膚刺激ファシリテーションの利用
2. 患者の局所状態に応じて選ぶ.局所的に行動する場合は.表3-2-14にしたがって局所状態に応じて挙げた項目を選びます。
表3-2-14 NPT技術の局所適用
局所条件 適用方法 目的 効果 1.筋反応がほぼゼロの弛緩性麻痺 神経や筋に電流を流し.その筋電図を記録して患者にフィードバックすることで.組織の弾性を維持し筋萎縮を防止 人為的に著しい筋収縮を誘発し.残存運動単位の電気活動を筋電図で記録して患者に回復可能性があることを証明する 回復の可能性が残っている Facilitation 2. 重要な活動筋（肘伸筋.膝屈筋）が極端に弱い 強筋の収縮のオーバーフローや放射によって.弱筋の相乗収縮や複合反応が誘発される 残った機能筋（いわゆる強筋）の最大ランダム収縮の場合.抵抗を打ち消し.痙性をなくすために弱筋の収縮を誘発する Facilitation 3. 病肢に注意しなくても.あるいは極端に弱いために.運動が可能である 疲労 浅い皮膚マッサージ.深い筋肉の震え.受動的なROM活動.非常に弱いまたは不安定なランダムな動きを正しい軌道で指示する.強化された感覚フィードバック.言語フィードバック.筋収縮や運動によって生じる感覚を患者に思い出させる 安静時に患肢に注意を向ける.患部が動くときに患者が運動感覚入力に気づくよう助ける Facilitation 4.Moderate active muscle 痙性筋を反射抑制位（前庭刺激による広範なトーンの変化を含む）に置き.手または装具やスプリントを装着してゆっくりと長時間のストレッチを行う 筋スパズムによる可動域制限を緩和し.安静時のトーンをより正常な位置に変化させる 阻害5. 抑制5.筋力はあるが.可動域が制限され.協調性が低い 長時間の冷湿布や四肢の氷浴により.可動域を制限し身体の機能的使用を妨げる痙縮を局所的に軽減抑制6.筋力は独立して収縮するが.筋バランスの悪さや相互緩和の欠如により関節位置に異常や一部の動作で可動域の制限がある 頭や体の動きにより四肢や体幹でTLR.TNRやバランス反応を引き起こす 筋緊張の規制 安静時の分布.姿勢や動作の経験を高める 混合 7. 活性筋は比較的弱いままだが.さりげない努力で張力を増して収縮する 急速牽引（または相乗筋の高速牽引とその拮抗筋の低速牽引）；その後.筋腹を繰り返し叩くか震わせる カジュアル動作前の期間に適用 Facilitation 8. 皮膚刺激.指ブラシまたは刺激 7と同様 個々の筋収縮を分散促進させ固有受容促進効果を最大限に高める どちらかのファシリテーションを痙性筋の拮抗筋に作用させ.相互神経を通じて痙性筋を弛緩させる。 抑制 10.患者がリラックスしているときは.トーンは正常範囲内にあるが.様々な複雑なランダムな動きをしようとすると.遅発性ジスキネジアのようにトーンが変動して不安定になる 運動感覚を強化する.または位置に関するフィードバックを提供する人工電子センサーに置き換えることにより.患者の位置安定性を高め.このメッセージで短い動きや速い動きを制御する。 近位姿勢の安定を図るため.相乗筋と拮抗筋の共収縮を促す 12.運動失調症.遅発性ジスキネジア 器具を用いた様々なレジスタンストレーニングの実施（様々な水圧抵抗への抵抗） 希望する軌道への動きを制限しながら.弱い筋肉を鍛える（容易かつ客観的に定量化することも可能）。 客観的に定量化できる）ファシリテーション