現在.腸管外瘻の多くは術後合併症であり.腸管外瘻に対する再度の確定手術はすでに初回手術となっており.確定手術が失敗すれば手術回数は増加することになります。 その結果.すべての瘻孔手術は2回以上の腹腔鏡手術となる。 私たちは.瘻孔のために12回以上の外科手術を受けた患者を見たことがあります。 これらの患者を治療する場合.瘻孔患者の手術のタイミング.計画.実施.周術期管理は.初回の緊急手術や選択手術とは大きく異なり.個別性.特異性が高いことは明らかである。 ここでは.腸管瘻に対する複数の外科的介入の経験について述べる。
腸管瘻患者の再手術のタイミングについて
腸瘻患者の手術時期を決定する要因として.栄養状態.臓器機能.腹部癒着の解除などが挙げられます。 現在の腸管瘻治療の原則によれば.腸管瘻発生から約3ヵ月後.感染がコントロールされ.栄養状態が改善し.腹部癒着が解除された時点で.確定再手術が可能になるのが一般的である。 確定手術とは.瘻孔を除去し.腸管開存性を回復する手術と定義される。
腹部癒着の場合.通常.前回の手術から3ヶ月程度で腹部癒着が十分に緩み.手術による剥離が可能になります。 しかし.時間は単一の決定要因ではありません。 また.腹部の癒着が完全に解除されるかどうかは.前回の手術の範囲.術後の出血や感染の程度.ドレナージなどにも左右されます。 腸管外瘻の手術範囲が広いほど.また感染がひどいほど.腹部癒着は悪化し.腹部化学療法や放射線療法はさらに腹部癒着を悪化させることになります。 感染が軽く.瘻孔の範囲が狭い患者さんでは.発症後6週間程度で再手術が可能です。 一方.腹部の感染が広範囲に及び.栄養状態が悪く.腹部の癒着が強い患者さんでは.再手術まで長く待つ必要があり.場合によっては6ヶ月ほどかかることもあります。 医療外の要因で再手術の待ち時間が10年に延びた例もある。 しかし.ほとんどの患者さんは.6週間から6ヶ月で治療が可能です。 いずれにせよ.執刀医は焦りを克服し.再手術のタイミングに注意しなければならない。
腸管外瘻孔の再手術のタイミングは.一般的に次のような観点から判断することができます：（1）瘻孔が自力で治癒する見込みがない。 (2) 手術や外傷の程度.瘻孔形成時の広範な腹膜炎や膿瘍形成の有無などを知ること。 (3) 定期的に腹部を診察し.炎症性腫瘤の有無.腹壁の圧痛の程度.排便の回数や調子をダイナミックにモニターする。 (4) 患者の栄養状態や全身状態が著しく改善されているか.臓器機能が大きな手術の負荷に耐えられるかどうか。 (5) 再手術前には腹部CTスキャンも行い.腹腔内癒着の分布や程度を観察すること。 (6) 可能な限り手術のタイミングを前倒しし.各種合併症の発生を抑え.治療期間の短縮を図る。
また.患者が若く.臓器機能や栄養状態が良好で.再手術が可能な場合は.腸管外瘻の発症から14日以内に手術を行う.すなわち早期確定手術が可能です[1]。
2.腸瘻患者の再手術プロトコルの立案と実施
筆者らが長年瘻孔の手術を行ってきた中で最も深く感じたことは.手術前に瘻孔の原因を繰り返し分析し.あらゆる可能性を考え.様々な手術計画を立案し.万全の準備をすることが重要であるということであった。 無理をせず.手術まで様子を見ることが大切です。 そのため.不測の事態に備えられず.混乱を招き.最終的には治療の原則に反することになりがちです。
心臓や肺などの重要な臓器.特に消化管の機能をよく理解する必要があります。 特に.術前の日常的な検査と特殊な検査はすべて終了している必要があります。 消化管全体のバリウム食（部分閉塞の場合は60％パントパミン）.瘻孔の検査.全腹部CTで感染の可能性や腹部癒着などの調査を行う[2]。 手術の禁忌を調べるために.定期的な検査を行います。
再手術によって何を達成するのかを明確にすることが重要であり.一般に予後は上・中・下の3種類に分けられるはずである。 ベストな選択肢は何か.セカンドベストの選択肢は何か.コンディションが最悪の時のフォールバックオプションは何か.つまりコンディションの複雑さを増すことなく最低限の要求を実現する方法は何か.このように考えて設計しています。
正しい外科的アプローチが手術の成功のカギを握っています。 切開したとたんに腸管が傷つくこともある。 この時点で.術者の心が傷つくだけでなく.それ以上の手術は著しく困難となるのです。 再手術のアクセスは.腹部の癒着が最も少ない部位であると同時に.術野を十分に露出させることが重要である。 これは.従来の切開にとらわれず.腹部画像所見の検討や腹部の触診を繰り返し.各部位の圧痛を比較することで判断しています。 前回の手術の切開部分は.癒着が最も激しい部分であるため.一般的には避けた方がよいでしょう。 それでも元の切開を使う必要がある場合は.この切開の上下の傷跡がない部分にできるだけ近いところに腹部を入れる。 縦切開が複数あり.縦切開が不可能な場合は.上腹部横切開や下腹部曲線切開.あるいは整形切開を用いることができ.腹部へのアクセスはしばしば成功するが.切開部の腹壁の血流を考慮する必要がある。
また.手術の成功のためには.術野をうまく可視化することも重要な要素の一つです。 ここで.トラクションのヒントを紹介します。 腸瘻患者の腹部癒着はほとんどがびまん性であるため.アクセスに成功しても腹腔内には広範囲な癒着が残っています。 通常のリトラクター（引っ張り鉤）では.やはり術野を露出させることは難しい。 解決策としては.7ゲージの絹糸で切開部の両側の皮下層全体に約5cm間隔で縫合を行い.直線血管クランプで縫合の牽引を締め.切開部の腹壁を持ち上げて術野をよく露出させることである。 私たちはこの方法を切開式スリングトラクションと呼んでいます。
腸の癒着は根気よく丁寧に切り離すことが大切です。 腹部癒着は一般的に膜性癒着.密（瘢痕）性癒着.炎症性癒着に分類される。 癒着剥離の方法には.大きく分けて鋭利剥離と鈍感剥離があります。 癒着はできるだけ鋭く剥離することが望ましいが.非常に成熟した緩い膜状癒着には鈍的剥離で補うことができる。 鋭利な切り離しは主にハサミで行い.ハサミはカーブしており.先が鈍いものを使用します。 密な癒着に対しては.メスを使ってシャープに剥離することも可能ですが.剥離する組織の柔らかさや解剖学的な知識.メスを使う特有の感覚などが必要です。
腸管外瘻は腹部の様々な部位で手術後に発生する可能性があり.広範な癒着剥離を行うには技術が問われる一面もあります。 腸管以外の組織や臓器を損傷し.手術の複雑さやリスクを高めることを防ぐために.術野の解剖学的構造を熟知していることがより重要である。 放射線による腸管損傷や腫瘍による瘻孔などの特殊な病態に対しては.瘻孔を無理に剥離して除去するのではなく.開腹して消化管の開存性を回復し.腸管栄養を回復することが望ましいとされています。 これにより.切開部が治らない瘻孔ではなく.粘液瘻が残るものの.患者さんの痛みが軽減され.QOL（生活の質）が改善されます。
ここで.腸管外瘻や術中の腸管損傷の修復方法を強調しておく必要がある。 術中に腸管が分離して破裂しても.術者は心配する必要はない。 腸管をまずトリミングし.細い絹糸で縫合し.補強のためにパルピーの縫合糸を中断して補強することができる。 腸管に沿った縦方向の縫合が狭くなりそうな場合は.横方向の縫合に変更することができます。 修復可能な小さな瘻孔は.同様の方法で修復する必要があります。 炎症痕や損傷した組織を切除せず.その上に直接瘻孔を修復した場合.損傷した腸の満足な治癒を得ることは困難である。
腸管外瘻は.局所吻合部や修復部の組織治癒不良.あるいは吻合部遠位端の閉塞が原因で発生します。 したがって.瘻孔の治療後.遠位腸管を十分に探索し.遠位閉塞を除外する必要があります。 胃大切開後の胃静脈瘻に十二指腸株瘻を合併した場合.十二指腸株を修復除去した後に入力コラテラルに障害があるかどうかを調べることが重要である。 必要であれば.胃噴門を空腸Roux-en-Y吻合に置き換えることができる。
手術を成功させ.手術時間を短縮するために.財布紐縫合鉗子.使い捨て吻合器.縫合糸などの半自動手術器具を可能な限り使用することができます。
また.術後は生理食塩水による腹部灌流を広範囲に行う必要があります。 流す生理食塩水の量は.腹腔内の汚れの度合いによって決まります。 通常は100mL/kg体重以上.最大で300mL/kg体重になることもあります。 腹腔内洗浄の最大のメリットは.腹腔内の汚染を軽減して二次感染を防ぐことと.術後の腸管癒着を軽減することです。
空腸瘻は腸管外瘻の手術において.減圧と栄養の両方の役割を担っている[3]。 修復・吻合部の近位端とその周囲に留置された空腸瘻チューブは.腸液の排出.吻合部への圧迫軽減.治癒の確保を目的として使用されます。 この方法は.インターナルドレナージュとも呼ばれています。 吻合部より遠位に設置した空腸瘻チューブは，術後の早期経腸栄養開始を促すとともに，次回の手術費用や術後腸瘻再発時の感染や胆汁酸などの長期非経口栄養の合併症を軽減するためのものである． 非経口的瘻孔手術の期間が長いことを理由に.この重要な保険措置を見送るべきではありません。 どのような目的で空腸吻合術を行うにせよ，人工空腸吻合術の結果として空腸吻合外症が発生しないように，Witzel法空腸吻合術の3要素，すなわち財布紐固定，トンネル包囲，腹壁ドレーピングを守ることが重要である． ストーマチューブ用のラテックスやシリコンのチューブは.市販されているものはほとんど太く.副鼻腔を形成する能力自体が低いため.避けてください。 私たちの経験では.空腸吻合用の赤色ゴム製カテーテルの選択は.より複雑でなく.より安価である。
最後に.腸管吻合部や修復ポート付近など.再び瘻孔が発生する可能性のある部位や.さまざまな隙間にダブルルーメン陰圧吸引チューブ（ダブルカニューレ）を点滴する術後外部ドレナージにも注意が必要である。 このドレナージ法は.私たちが詳しく説明したもので.30年前から腹部感染症を伴う腸管外瘻の治療法としても有効な方法です[4]。 このドレナージチューブの基本原理は.パッシブドレナージからアクティブドレナージ.つまり単純なドレナージからドリップフラッシュドレナージ.いわゆる点滴ダブルルーメン陰圧吸引チューブに変えることである。 いわゆるダブルカニューレは様々なものが販売されているため.現在使用しているダブルカニューレとは使用する素材も使用方法・効果も大きく異なります。 中には積極的に陰圧ドレナージを行うものもありますが.局所的に真空状態を作りやすく.カテーテルを塞いでしまうので.ドレナージもなかなかうまくいきません。 区別のため.現在使用しているダブルカニューレをLaiダブルカニューレと呼ぶことにします。
3.再手術の周術期管理におけるポイント
腸瘻患者の再手術を最大限に成功させるためには.周術期からの取り組みも重要である。 簡単に言えば.腸管外瘻患者の再手術を成功させるためには.エンドスタシスのアンバランス.出血.感染.臓器機能不全.栄養失調という5つのハードルを克服しなければならないのである。
著者らは.他の論文[4.5]で腸管外瘻患者の周術期の栄養補給と感染の問題を取り上げているので.ここでは繰り返さないことにする。 なお.腸管外瘻の患者さんの腸管は不完全であることが多いため.人工栄養が未完成でビタミンK欠乏症が起こりやすく.患者さんの凝固機能に影響を与えるので.手術に合わせて補充する必要があります。 腸管外瘻患者の再手術の結果.癒着剥離のため剥離面が大きくなることが多い。 手術中にきちんと止血することが大切です。 術後に出血傾向がある場合は.速やかに各種止血剤を投与する。 時に.術後大量腹部出血.特に消化管出血を伴う晩期出血は.腸管外瘻の初期症状であることが多いので.観察し.適切な時期に介入する必要があります。
腸管外瘻の再手術を受けた患者には.鼻カニューレ投与やマスク酸素投与など様々な方法で酸素供給を改善することが必要である。 肺換気や過換気で肺機能障害を起こしている患者には.迷わず気管切開で換気すること。
また.非経口瘻孔に対する最終手術の前に.一定期間経腸栄養補給を行うよう努力する必要がある。 非経口栄養剤と比較して.低コスト.合併症の少なさ.安全性・有効性などのメリットに加え.手術前の一定期間.経腸栄養剤を使用できる患者さんは.非経口栄養剤を使用していた患者さんと比較して.腹部癒着が有意に少ないことがわかっています。 これは.経腸栄養が腸の運動を活発にすることと関係があると思われます。 また.経腸栄養は腸管組織を正常化し.廃用性萎縮を起こすことなく術後の治癒を促進する。