肛門瘻とは.肛門管や直腸が病的な理由で肛門周囲の組織や器官と形成する異常な水路のことです。一般的な疾患で.通常は肛門腺の感染によって形成された肛門周囲膿瘍が.膿瘍の崩壊または切開後に.成長管の壁が瘻孔を形成する。また.潰瘍性大腸炎などの他の疾患に合併した肛門周囲膿瘍の崩壊によって形成される例も少数ながら存在する。
病因
先祖の医学によると.痔瘻の原因は内傷だけでなく.外邪.不潔な食事.長期間の病気などで.体内の陰陽が不調和になり.気血の流れが悪くなり.その不足に乗じて邪が大腸に留まるというものです。内因は変化の基.外因は変化の条件という客観的な法則は.臨床の現実と一致しているのです。
肛門瘻の原因は主に細菌感染で.細菌の侵入部位は肛門窩.肛門腺管.肛門腺で.肛門腺感染と膿は肛門の周囲を流したり.腸粘膜下にとどまったり.膿瘍が自己崩壊または切開して膿を出す場合です。肛門腺感染による痔瘻は95～97％を占め.潰瘍性大腸炎.クローン病.多発性化膿性汗腺によるものは数例しかなく.直腸損傷や不適切な痔核の枯死によるものは数例とされています。
肛門腺
（a）肛門腺の解剖学的特徴
（b）肛門腺とは何か
肛門腺：肛門管.筋内腺.直腸深部腺とも呼ばれる。その形態.数.構造パターン.分布は実に様々である。成人では4～10個.通常は8個以下.新生児では最大50個の肛門腺があり.肛門窩の下部ペクチンの粘膜下層または内括約筋にあり.時には関節縦隔筋まで達していることもある。
肛門腺の開口部：1つの肛門腺が1つの肛門伏在窩に開口することもあれば.2つの肛門腺が同じ肛門伏在窩に開口する場合もある。すべての窩が肛門腺とつながっているわけではなく.約半数の窩には肛門腺の開口部がない。ごく少数の肛門腺は.肛門管と直腸に直接開口している場合がある。
(iii) 肛門腺の位置と経過
1.ほとんどの肛門腺は肛門管の後部に集中している。
2.成人の肛門腺は主に肛門管の後部に集中しており.両側には少なく.前部にはほとんどない。
3.肛門腺は肛門管の周囲に点在している。
4.肛門腺口と肛門腺管が同じ垂直線（歯状線と肛門腺管の間の線）上にあるものが65％.垂直線上にないものが35％である。
（D）肛門腺をめぐる論争-肛門腺の性質について
一つの意見として.肛門腺は分泌機能を持たない退化した組織で.胚の発生過程の名残であり.機能的な意義はない.というものがある。
もう一つの意見は.肛門腺は人間の胚発生のすべての時期に存在し.生涯にわたって腺としての分泌機能を維持する独立した構造物であるというものである。
（E）肛門腺の臨床的意義
1.肛門腺はすべての肛門周囲疾患の総本山である
2.肛門瘻の95%は肛門腺感染に由来する。
3.生理学.病理解剖学.肛門周囲感染症における肛門腺の重要性は議論の余地がない。
(6)肛門腺の機能
1.排便の補助
2.肛門管の保護
肛門瘻の病態
膿瘍の形成・発生は以下の段階に分けられる。
l初期細菌侵入期
l膿瘍形成期
l瘻孔形成期
l肛門瘻は全体として.一般的に内港.主港.支港.外港の4つの主要な部分から構成されています。
肛門瘻孔の分類
2002年に中国中医薬学会肛門分会が制定した痔瘻の分類基準。
低位肛門瘻孔（Low anal fistula）。
(1)低位単純性肛門瘻孔
2）低複合瘻孔
高位肛門瘻孔
1）高位単純瘻孔
2）高複合瘻孔（ハイコンプレックス・フィスチュラ
臨床症状
痰が絡む
痛み
肛門のかゆみ
肛門縁の硬い帯状の腫脹
全身症状
検査Ⅰ内腔の位置を確認する。
l病歴から内診口の位置を判断する
触診で内果部の位置を把握する
l外開口部と肛門開口部の距離から内開口部の位置を決定する。
lソロモンの法則により.内果を診断することができる。
lプローブによる検査
l肛門内視鏡検査
汚れの検査
l ヨード油による撮影.直腸内超音波検査.術中探傷検査
lMRI（磁気共鳴画像）.スパイラルCT3D再構成法
瘻孔の深さと括約筋の関係を見極める
肛門瘻のチューブは外括約筋や肛門裂を通過するため.時には内括約筋の間を移動し.手術時にチューブを切断すると必然的に該当する肛門括約筋.特に肛門輪を通過する瘻は切断し.肛門輪を切断すると術後に肛門失禁を引き起こすため.検査時には瘻の移動と肛門括約筋との関連を明らかにしなければならない。
肛門瘻孔の診断には.その主病巣を理解する必要があります。
瘻孔は局所的な瘻孔ではなく.総合的に分析する必要があるため
まずは肛門の外観を把握することが大切です。
まず.肛門の外観から病変の範囲を把握する必要があります
次に.正面から病変の深さ.管の向き.肛門括約筋の向きを把握することです。
方向と肛門括約筋との関係.内部開口部の位置と数
第二に.病変部と直腸の前後との関係を矢状面から把握することです。
全身の検査
病変が限局しているとはいえ.全身の診察を怠ってはならず.特に内孔が不明瞭なものは仙骨前病変の存在に注意しなければならない。特に複雑な瘻孔には注意が必要で.必要に応じて細菌培養や抗生物質感受性試験を行い.血沈や血液像.肛門括約筋機能測定に注意し.疑わしい症例には生検を行って瘻孔の性状を判断し.特にがんの有無を観察しなければならない。
鑑別診断
l肛門周囲敗血症
仙骨瘻（せんこつろう
嚢胞性奇形腫
l仙腸関節結核
診断のヒント
1 肛門周囲膿瘍の既往があり.自壊した場合や膿瘍切開を行っても腫れと痛みと膿の流出を繰り返して傷が治らない場合に.肛門瘻の存在を考えることができる。外部開口部は肛門の周囲や臀部のいずれかの部位であることが多く.皮膚表面に窪みや突起を形成し.押すと膿が溢れ出し.周囲の皮膚は膿や分泌物の刺激で剥がれることが多く.時に内部開口部から肉芽組織が突出していることもあります。
2結核性肛門瘻.外口は大きく.形は整わず.縁は陥没し.周囲の皮膚は黄色っぽく.分泌物は薄く豊富で.管の壁は硬くありません。
3 低級肛門瘻は.硬い帯で皮膚の下.外開口から肛門まで触知でき.指で軽く押すと外開口から膿が溢れ出る。
診断のポイント
l高位肛門瘻では.肛門管の直腸輪付近.主に後方や側面に硬い傷があり.大腸窩にも大きな傷があり.直腸壁に硬い帯を感じることもあります。で.内口は歯状線付近か直腸下部にあることが多く.指で触診すると小さな硬結が感じられ.硬結の中央の窪みが内口で.この窪みは肛門管後正中線上かやや片側が多い。
瘻孔は直腸壁の中にあり.指で触診することができます。
治療法
肛門瘻の治療は.非外科的治療と外科的治療に分けられます。
非外科的治療の目的は.感染の抑制.症状の軽減.発症の抑制ですが.完全に治すことができなかったり.一時的に比較的治っただけで再発しやすかったりします。
薬物治療
外用薬
外用薬（軟膏
l漢方薬による治療
外科的治療の目的は.感染した肛門腺を完全に除去し.瘻孔から感染した異物を取り除くことであり.これが治療のポイントになります。しかし.肛門括約筋の機能を侵害する痔瘻.特に肛門輪に関わる病変に対しては.肛門失禁の後遺症を残さないために.正しい治療が必要である。
1.切開法
2.切開・縫合法
3.カット＆ハング法
治療のコツ
1.傷口を開き.排液を容易にする。
2.痔瘻の切開はすべて放射状に行う。
3.肛門の生理機能を保護する。
4.肛門管を切るときは.瘻孔表面の括約筋を切らなければならないが.瘻孔が肛門管の直腸輪を通る場合は.肛門失禁を防ぐために正しく処置し.肛門前面の外括弧は恥骨筋の支えがないため一度に切らないようにしなければならない。瘻孔が深部外括約筋より上に移動して温存できない場合は.漢方の吊り糸療法でゆっくりと切断する。
瘻孔が肛門輪より深く.肛門輪が線維化していない場合は.肛門輪を傷つけないように決して一度に切断せず.ワイヤーで肛門輪の中を切断するようにします。肛門環が線維化している場合は.直接垂直に切断することができ.完全な肛門失禁を引き起こすことはない。
尾部靭帯を切断する必要がある場合.横方向ではなく縦方向にしか切断できない。
高位肛門瘻孔の治療で注意すべき問題点
1.内開口部の治療について
2.薬を変えて筋肉を作るという原則に注意すること
3.肉芽腫浮腫を防ぐためにスムーズな排液に注意すること