直腸癌の主な治療法は手術であり.解剖学的な理解の進展と手術器具の継続的な改良により.直腸癌吻合術はより頻繁に行われるようになりました。直腸癌手術における吻合部漏出の主要な合併症として.国内外の臨床医から吻合部漏出に対する関心が高まり.研究が活発化しています。結論として，現在の直腸癌術後吻合部漏れの研究は，主に直腸癌術後吻合部漏れの発生要因，診断，予防，治療，予後の5つの側面をカバーしており，一定の成果を上げている。しかし，文献報告によって発症率が大きく異なるなど，予防における統一的かつ有効な運用基準がないなど，完全に解決されていない問題が多く残されていることに留意する必要がある。今後は.予防を重視し.予防と治療を複合的に行う方法を模索し続ける必要があり.たとえ発症率や死亡率が1％でも減少すれば.実用上の意義は大きいと思われる。直腸癌術後吻合部漏れの予防と治療の進歩。
吻合部漏出は直腸癌の吻合部手術後のより重大な合併症であり.国内文献には「吻合部漏出」と「吻合部瘻孔」の2つの用語がある。漏」は破裂を意味し.英文では “leakage “あるいは “leak “と呼ばれ.「瘻」は体の深部と体表や器官の間にある異常な管を指し.肛門瘻や直腸膣瘻などがこれにあたります。英語では “fistula “と表記される。本稿では直腸癌手術後の吻合部破裂により形成される「瘻孔」に着目し.文献によっては「吻合部瘻孔」も含める。吻合部漏出は直腸癌患者の術後局所再発率や腫瘍関連生存率に影響を与える危険因子であることが研究により確認されている。筆者は過去10年間の国内外の文献をレビューし.臨床と合わせて.その予防と治療の進歩を以下のようにまとめた。
直腸癌の外科的吻合は一般に少なく.次のような特徴を持つことが多い。
(1)直腸温存手術では骨盤底腹膜を閉鎖し.仙骨前腔を腹腔から切り離す。漏出の多くは術後1週間程度で直腸が骨盤壁や周辺組織と癒着している時期に発生し.一旦吻合部からの漏出が発生しても多くは仙骨部腔に限定された漏出である。
(2) 成人は1日に約8Lの消化液を分泌しているが.そのほとんどは小腸と近位結腸で再吸収される。
(3)漏出液は便であり.この便には大量の細菌が含まれており.局所および全身の感染症を引き起こす可能性が非常に高い。
1.吻合部の診断ポイント 吻合部漏出の診断ポイント
（1）体温変化：手術後平熱になったのに.5～7日後に再び上昇したり.持続的な高熱が手術後におさまらない。
(2) 血液像の変化：白血球や好中球が増加します。
(3) 徴候の変化：直腸刺激徴候や腹膜炎の徴候から.漏出が起こったことが示唆される。
(4)排液：骨盤内排液の増加.濁りや便水様.排液時の排液管からのガスが見られる。
(5)重症例では.麻痺性腸閉塞.感染性毒性ショック.急性腎不全などの可能性がある。
2.吻合部漏れの要因。
吻合部漏れの原因となる因子は数多くありますが.過去の経験からまとめると以下のようになります。
（1）全身状態が比較的悪く.ほとんどが血管硬化症や糖尿病などの疾患.免疫機能の低下.組織修復能力の低下などを併発している高齢者では.吻合部漏れのリスクが高くなります。
（2）肥満：腸壁と骨盤壁の脂肪組織の肥大.術中の露出が悪い.仙骨岬の向こうの肥大S状結腸間膜はほとんど緊張圧縮して血液供給に影響を与える.吻合部脂肪組織が多く.術後の液状化と漏れの形成.糖尿病の高い割合が含まれています。
（3）術前の整腸が理想的でない：吻合部の近位結腸に残った便が吻合部を通過すると.吻合部の緊張が高まりやすく.感染や吻合部漏れが誘発される。緊急手術の患者は整腸剤がないことが多く.術後腸内に腸内容物が多量にあり.排便時に直腸腔内の圧力が高まり.排便時に吻合部に過度の圧力がかかり.吻合瘻を起こしやすい.術前に不完全な腸閉塞があり.腸壁が拡張し浮腫があり.吻合治癒に影響する.などです。
(4)全身の栄養状態が悪い。低タンパク血症の患者さんは浮腫みやすく.修復治癒能力も低いため.全身および局所組織の感染抵抗力が低下し.吻合部漏れの可能性が相対的に高くなります。
(5) 骨盤内の排水不良：吻合部周辺の感染につながり.吻合部漏れを誘発する。
(6)吻合技術が未熟なため.吻合部に欠陥がある。例えば.針の距離が大きすぎたり小さすぎたりして.吻合部の血流が阻害されたり.縫合がうまくいかない。吻合部の使い方が不適切だと.組織の断裂.不完全なステープル留め.他の組織の巻き込みなどが起こる。低位大腸吻合に吻合クラッチを使用する場合.直腸切片の閉鎖が吻合の成功の鍵を握っている。そのため.吻合操作を一通りマスターし.厳密かつ細心の注意を払う必要があります。
（7）吻合部の緊張が強い。緊張は吻合血管の痙攣や断裂の原因になります。
(8)吻合部の血流が悪い。吻合部の治癒は.吻合端の血液供給が良好であるかどうかにかかっています。したがって.結腸近位部の血液供給が不十分なのは.主に遊離結紮した腸間膜が高位かつ多位にあり.結腸縁の血管弓が損傷しているためである。一方.直腸切片の腸間膜への血液供給は.下直腸動脈と肛門動脈に由来している。しかし.下直腸動脈の変動は大きく.ほとんどの女性では欠落している。したがって.低位前方切除後の切株への血液供給は主に肛門動脈に依存し.直腸間膜を剥離しすぎると吻合部への血液供給は必然的に乏しくなる。下腸間膜動脈結紮後.Laser Doppler flowmetryを適用すると.血液供給を辺縁動脈に依存するS状結腸への血液供給が著しく低下することが判明し.吻合後の辺縁結腸動脈への血液供給不足が吻合漏れにつながる可能性があると考えられる。
（9）糖尿病などの全身性疾患。
(10)術後ドレナージチューブの装着が不適切で吻合部を圧迫している。
(11)手術適応の不適切な習得。直腸癌の病理解剖学的基礎研究と腸管吻合の応用が進み.直腸癌根治術における肛門温存の適応が緩和され.Dixonの手術における病巣下端から肛門までの距離が短縮されてきた。しかし.合併症も多くなり.吻合部漏出もよくある合併症の一つである。
(12) 術中の無菌化が甘いと吻合部周囲感染につながる。術野の汚染は吻合部漏れの発生率に影響を与える独立した危険因子であることを示す研究もある。
(13) 吻合部漏れの発生は.術前の大腸組織におけるマトリックスコラーゲンの量と質に関連し.マトリックスコラゲナーゼ13の異常発現に関係している可能性がある。
（14）術後早期の下痢：腹部膨満感.腸管麻痺.腸壁や吻合部の浮腫を引き起こし.吻合部漏出の発生に寄与する。
（15）Dukes stage。腫瘍の病理学的病期の違いと吻合部漏出の発生率に有意な相関が認められた。さらに分析したところ.Dukes Bステージの患者における吻合部漏れの発生率はDukes CステージとDステージの患者とは有意差があったが（P=0.01,P=0.03）.Dukes CステージとDステージでは吻合部漏れの発生率は有意差がないことがわかった（P=0.99）。 99）であった。 その理由として.Dukes C.D stageの患者は比較的全身状態が悪く.吻合に用いる腸管セグメントの腸壁が浮腫んでいること.切除する腸間膜の量が多く吻合部の張力が高いため吻合部への血液供給が悪いことが関係していると思われた。
（16）術前にステロイドを塗布する。
(17)手術時間が長い。
(18)さらに.いくつかの要因が吻合部漏れの発生と関連しているかどうかは議論のあるところである。例えば.ある前向きな対照研究では.補助的なイレウス トミーは吻合部漏れの発生を減少させないという結論が出されている。一方.Peetersらの研究の結果は正反対であった。しかし.術中に遠位結腸を洗浄できるだけでなく.術後に吻合部漏出が発生しても.便を迂回させるストーマがあれば治療期間の短縮や感染などの合併症を軽減できるため.補助ストーマは臨床的に価値があると考えています。また.TME手術の実施.吻合部から肛門縁までの距離.性別.年齢.腫瘍の大きさなどの要因は議論のあるところである。
3.予防について
術後の重大な合併症として.吻合部漏出の予防は常に注目されており.多くの医師が臨床の場でより効果的な予防法をまとめています。
(1)腸閉塞の場合.腸管準備をしっかり行い.術中に腸管灌流を行う。
（2）周術期の他の合併症の積極的な治療.血糖値のコントロール.低タンパク血症の是正.など。
（3）吻合部に緊張がなく.血液の供給が良好であることを確認する。Liang Junlinらによると.経直腸的ドラッグアウト吻合では.吻合後に吻合部を後退させると.一定の緊張が緩和され.近位結腸の遊離が適切であり.その他いくつかの緊張緩和措置を講じて.血流と緊張のバランスをとり.血流を犠牲にしてはいけないとされています。そのため.術者は経験に頼ったトレードオフの判断が必要となる。
（4）手術の技術を高め.組織の伸展や挫滅を抑え.様々な器具の使い方に慣れる。
(5)関連する素因を持つ患者.特に2つ以上のハイリスク疾患を併発している患者には術中保護的人工肛門造設を実施する。
(6) 術中の腸管カテーテルの近位配置：低位直腸癌に対する前方切除術後の吻合部漏出を防ぐために.24ゲージバルーンカテーテルを用いて回盲部フラップから回腸切開を行い.25例中1例も術後に吻合部漏出を生じず満足な成績を収めた。盲腸にF20~22の粘液カテーテルを留置し，盲腸ストーマに相当する腹壁に穴をあけて粘液カテーテルを導入した。腹膜は腸管側副血管の果肉層と吊り下げストーマの腹壁のカテーテル出口を中心に間欠的に縫合した。カテーテルは術後12-15日目に抜去した。吻合部漏出防止効果は満足できるものであった。
（7）吻合後.手縫いで補強した。
(8)術後肛門拡張を行い肛門括約筋をリラックスさせ.肛門チューブを直腸内（吻合部を挟んで）に保持し続けると.腸管内容物の吻合部への圧力や化学刺激を有効に軽減でき.吻合の治癒に非常に有効である。
（9）吻合後.吻合部空気漏れ検査を行い.骨盤内に温生理食塩水を入れ.腸管を沈め.吻合部から約10cmの近位結腸に非侵襲的腸管クランプを装着し.テーブル下で助手が肛門から空気を注入してください。クランプの下で腸管を拡張させ.吻合部から気泡が溢れるかどうかを観察し.溢れる場合は直視下で数針追加し.それ以外の場合は予防的に回腸吻合術を施行する。
(10) 腸管バイパス法：遊離S状結腸と直腸を腸間膜ごと切除し.近位結腸を5cmほど出し.出した結腸の粘膜と粘膜下に滅菌コンドームを4-0羊腸糸で縫い.吻合後コンドームを肛門から出して中央で切断する人がいます。この方法は安全で安価.簡便で使いやすい。
4.治療法
治療の原則です。発生した吻合部漏れは.一度に治療する必要があります。吻合部漏れが少ないと.一般的に体内環境の安定や栄養状態に直接的な影響がなく.重篤な感染症を除いて.積極的な保存治療で治癒することができます[7]。TPNと横行結腸機能不全リークを補うドレナージチューブによる局所洗浄とドレナージが吻合部リークの主な治療法である。
外科的治療：以下の場合は.人工肛門や便の迂回を積極的に行うべきである。
(1)急性びまん性腹膜炎。
(2)短期間で自力治癒が困難な推定大漏洩。
(3)全身毒性の著しい徴候がある。
(4)高齢.栄養不良.心肺機能低下により.長期間の完全非経口栄養に耐えることが困難な場合。
(5)元々のドレナージチューブが抜去されており.局所治療が困難な場合。手術法は横行結腸や回腸瘻が一般的であるが.元の吻合を切断し.吻合の遠位腸を閉鎖し.近位腸を引き抜いて一管瘻にするHartman手術も報告されている。
また.近年は腸管漏出症の「迅速治療」説が提唱されており.主に反映されている。
（1）従来の治療原則に従い.本来の方法を改善し.腸もれの急速な自己治癒を促進する。
(2)従来の治療原則を完全に変更し.腸漏の早期段階で確定手術.すなわち切除と腸管吻合を行うこと。
手術以外の治療法。上記の症例を除き.ほとんどの症例はまず保存的な治療が可能です。
(1)食事療法。栄養サポート療法の継続的な改善により.食事管理は容易になってきています。TPNに適さない症例には.早期絶食.総消化管栄養法（TPN）.十分な排液を伴う成分栄養剤の投与が可能である。なお.状況に応じてできるだけ早期に栄養補給を再開する必要がある。最近の研究では.腸管粘膜が必要とする栄養の70％は経腸栄養であり.静脈栄養を行うと腸管粘膜が飢餓状態になり萎縮しやすく.腸管バリア機能が低下し.その場合.腸内細菌や毒素が移行しやすくなることがわかっています[29]。これに対し.経腸栄養の実施は.腸管粘膜の保護効果があり.腸管粘膜の免疫機能を高めることができる。大腸腫瘍手術後の消化管吻合部位は非常に低いか.腹腔内に吻合部がないため.経腸栄養実施時の吻合部への影響を心配する必要はなく.栄養不良の改善と補償・修復を促すために手術後できるだけ早い時期に栄養補給を行うことは全く可能である。消化管機能が回復した後は.低残渣食の経口投与.一部静脈栄養を適切に行うことができますが.完全非経口栄養（TPN）は推奨されません。便の早期形成を促し.漏出部の滲出を抑え.漏出部周囲の肉芽組織の増殖・充満を促進するために.収斂剤を適量服用する。
（2）抗感染症：多臓器不全症候群に至る感染症がコントロールされないことが腸管漏出患者の主な死因であるため.抗生物質は静注スポットや局所洗浄など早期に適切に適用し.十分に排液し感染症をコントロールしてから中止することができます。長期間の塗布で漏出の治癒期間が短縮されることはない。
（3）フラッシングとドレナージ：フラッシングとドレナージの方法はもっとあり.よく使われる方法は：前仙骨単管ドレナージフラッシング：吻合を行う前に.遠位直腸の右側から前仙骨部から肛門周囲を通ってドレナージチューブを導き.骨盤底を厳密に腹膜化し.腹膜の外に吻合部を設置する方法である。吻合部漏出が生じたら.生理食塩水とメトトレキサートで前仙骨ドレナージチューブから1日2回以上フラッシュを行う。二重カニューレ洗浄＋肛門管ドレナージ：患者を半座位にし.肛門管ドレナージチューブを肛門から収縮外括約筋を過ぎた2～3cm程度の深さに.吻合をできるだけ避けて挿入し.仙骨前排液二重カニューレ太いチューブを陰圧に接続し.外用複合メトロニダゾール溶液（クロラムフェニコール1. 25g）を細管から連続的に流し.次いで高張食塩液（30g/L塩化ナトリウム）を流す。その後.吻合部周辺組織の修復を促進するため.高張食塩水（30g/L 塩化ナトリウム溶液）を投与し.局所浮腫を軽減させた。排液が透明になれば.洗浄液の量を徐々に減らし.点滴速度も遅くすることができる。約1wk後.骨盤底筋膜が徐々にしっかり付着し.ドレナージチューブの内腔の周りに弾性繊維膜チューブが形成されたら.2dに1回.毎回2～3cm.徐々にダブルルーメンチューブを外側に引き出し.終了後.異常がなければ再び肛門管ドレナージを行うことができる。肛門管陰圧吸引法による仙骨ドレナージ前チューブ洗浄法[35]：吻合部漏れがあることが明らかになった後.絶食は必要なく.経腸栄養.流動食.残渣の少ない食事が与えられ.野菜などの大きな残滓が出る食事は吸引チューブを塞ぐことがあるので注意が必要である。抗炎症・支持療法はルーチンに行われる。手術時に留置した骨盤内ドレナージチューブから直腸腔内に直径0.8～1.0cmの粘液管（詰まりにくく.固定されて外れにくい）を挿入し.電気陰圧吸引器を装着する。2～3kpaの陰圧連続吸引で.骨盤ドレナージチューブに生理食塩水を連続点滴し.点滴速度60～100滴/分.メトロニダゾール液は1日2回.1回100ml点滴で追加できる。肛門管から吸引した灌流液が透明になるまで約2時間かかり.その後は1日4～8回.定期的に灌流することができる。吸引できない場合は.体位を変えるか.肛門粘液管を回転させ.再度吸引することが多い。完全なドレナージと腹腔内汚染の拡散を防ぐため.患者は半座位または座位とする。なお.筋切管が吸引できない場合は.腹腔内汚染の拡大を防ぐため.骨盤内ドレナージチューブからの液の点滴を停止する必要があります。漏れの治癒は.徐々に進行する。潅流液の流入・流出が緩やかになり.最終的に流出が起こらなくなれば.漏れは閉鎖したと考えて潅流を停止し.直腸から徐々に筋違管を抜去すればよい。ダブルチューブドレナージ法。患者は通常無麻酔で結紮され.まず十分な拡張を行い.ダイレーターで吻合部漏れの大きさと方向を探る。下端に複数の横穴を持つ直径0.3～0.5cmの柔らかく柔軟な細いパンチューブ（肛門ドレナージチューブと呼ぶ）を吻合部より約3cm下の側腸管腔（骨盤内）に吻合漏れを通し.ダブルバタフライテープで固定する手引き付きです。折れ曲がらないように注意し.腹腔ドレナージチューブ（直腸癌肛門切除術後は骨盤内の吻合部横に太いパンズドレナージチューブをルーチンに入れる）と肛門ドレナージチューブは0.5%メトロニダゾール液100-150mlを1日2-3回ドレナージする。洗浄後はチューブを開放し.陰圧吸引を行う。肛門ドレナージチューブは.排液が軽く腸内容物を含まない場合は排液の変化に応じて抜去.腹腔ドレナージチューブは腹膜刺激徴候の消失または吻合部漏れの治癒に応じて抜去した。経肛門的スポンジ陰圧ドレナージ法。C.F. Nagellらは.腹膜炎を伴わない直腸吻合部漏出に対して経肛門的真空ドレナージ法が従来の方法より有効であると報告したが.サンプルサイズが小さすぎ.実際の効果についてはさらなる検証が必要であった。方法は以下の通りである。吻合部漏出診断後1日以内に.発泡スポンジ片（圧縮前の大きさは約4×2×2cm）を直腸と吻合部欠損部位を通過できるように設置した。吸引チューブ1本の端を切り落とし.スポンジに挿入し.2/0ポリプロピレン縫合糸で2針固定した。吸引チューブ付きスポンジを肛門から入れ.吻合部断裂部位を通過させた。吸引チューブの圧力は125mmHgの間欠陰圧とした。スポンジは2-3日に1回交換する。初回のVAC装着時には少量の鎮静剤を投与することもある。膿腔がスポンジより小さくなり.肉芽組織に覆われたらこの療法を中止することができる。近年.腸管漏出症の治癒を促進するための成長ホルモンや成長抑制剤の研究がある程度進んでおり.多くの報告があります。成長ホルモンは消化液の分泌を効果的に抑制し.漏出部から外部への漏出を抑えることができる。成長ホルモンは肝mRNAの発現を改善し.窒素バランスを調整し.蛋白合成を促進するので.漏出の治癒と腸粘膜の成長を促進させることが可能である。栄養失調患者の中には.経口.経腸.非経口栄養の再投与後に代謝異常による重度の電解質・体液障害を起こす場合があり.この一連の症状・徴候を再投与症候群と呼んでいることに注意が必要である。低リン酸血症は再栄養症候群の特徴であり.成長ホルモンはこれを増悪させることがあるので.使用にあたっては電解質および心電図のモニタリングに注意する必要がある。
5. 予後について
Graham Branaganら[51]は直腸吻合患者633例を数え.吻合部リークが40例（6.3%）発生し.30日死亡率は10%とリークなし群（2%）より有意に高い。5年累積局所再発率は25.1%とリークなし群（10.4%）より有意差があり（P＝0.007）5年生存率は52.8%と63.9%と有意差がない（P=0.19）。1978年から1996年にかけて直腸前方切除術を受けた814例を追跡調査し.吻合部漏出のある患者とない患者の予後を単変量および多因子で分析した。このうち89例（10.9％）に吻合部漏出があった。Kaplan-Meier生存曲線解析の結果.患者全体の5年局所再発率は13.6％であった。多因子解析の結果.吻合部漏出は局所再発（相対リスク比1.7.P=0.0418）および腫瘍関連生存（相対リスク比1.6.P=0.0172）の独立リスク因子であることが示された。
結論として.直腸癌術後吻合部漏れの診断と治療において一定の成果が得られ.多くの貴重な経験が蓄積されたが.まだ完全に解決されていない多くの問題がある。例えば.発生率は文献報告によって大きく異なり.これは予防において統一かつ有効な手術基準が存在しないことを表している。今後は.予防のあり方を模索し.予防と治療を組み合わせることで.発症率や死亡率を1％でも下げることができれば.実用上の意義も大きいと考えています。