親不知は.独特の病態変化と臨床治療を伴う重篤な合併症である。死亡率は1970年代以前は50～60％と高く.現在も15～20％である。以下に関連する問題点を述べる。
I. 非経口的瘻孔の治療の現状 非経口的瘻孔の治療は.まず概念の変化があった。1970年以前は.非経口瘻孔発生後の治療の第一選択は.瘻孔を修復する緊急手術であった。しかし.初期の手術の失敗率は.重度の腹腔内感染と不健康な腸管側副血管の治癒不良により.80％にも及んでいた。失敗の主な原因は.栄養失調と腹腔内感染である。また.瘻孔は炎症や感染の発生に伴い徐々に拡大し.感染や炎症の抑制.組織の修復に伴い徐々に縮小し.適切な条件下で自然治癒することが分かってきました。これが瘻孔の病態生理であり.「小から大へ.大から小へ」ということである。そのため.1970年代以降.腸管外瘻の治療の原則は.まずドレナージを行い.感染や炎症が治まり栄養状態が改善してから確定手術を行うようになった。
このように.この30年間.非経口瘻孔の治療ではドレナージ＋選択的手術の原則が大原則になっている。この原則の導入により.後期確定手術の成功率は飛躍的に向上した。当科で確定手術が行われた患者さんでは，手術成功率は98.2％である。また.腸管外瘻の患者さんの中には.閉塞や特異的病変など治癒に影響を与える要因がなければ.感染対策や栄養補給を行った上で一定の割合で自己治癒する（40～60％）方もいらっしゃいます。しかし.最初のドレナージから最終的な手術まで.通常3ヶ月という長い待ち時間があります。この間.患者は静止状態の不均衡.出血.感染.多臓器不全.栄養失調などの合併症を経験する可能性がある。綿密な監視と管理が必要で.病気の経過も長く.作業量も多く.費用も膨大です。医学の発展とともに.私たちもこの現在の治療原則を改善しようとしてきました。
最初に考えたのは.腸管外瘻の自己治癒を促進するためのさまざまな方法でした。非経口瘻孔の自己治癒を促進するために.洗浄排液.水圧.完全非経口栄養補給などが提案され.近年では成長阻害剤単独.成長阻害剤と成長ホルモンの併用による非経口瘻孔の自己治癒促進が検討されて.自己治癒率が大きく改善されました。適切な管状瘻孔の患者さんでは.一般に自然治癒する。
非経口瘻孔の治療の古典的な原則に対するもう一つの変化は.早期の確定手術の新たな試みである。実際.腸管瘻に対する早期確定手術の試みは決して止むことはない。腹部および全身感染症の治療の進歩.吻合の出現.臓器支持レベルの向上など.新しい臨床手段の出現により.長期入院の消費を減らすために腸瘻の早期確定手術を試みるようになったが.その結果は満足できるものではない。複数の手術失敗の原因を分析すると.患者の成長力と治癒力が腸管吻合の成功のカギを握っている。最近では.早期の確定手術後に成長ホルモンを追加することで.腹部感染した場合でも一段階で腸瘻の腸を切除し.腸吻合を行うことが可能になった。今後.これをベースに経験を積み.その適応と禁忌をさらに検討すべきである。
早期切除による腸管吻合は.瘻孔治療の歴史において負の過程である。
現在の腸管外瘻の治療は.主に患者固有の状態に基づいて行われている。
現在の腸管外瘻孔の治療は.主に患者さんの状態に応じて.ドレナージ+選択手術
自己治癒力を積極的に促進し.腸管外瘻孔に対して早期に確定手術を行うことに基づいています。腹腔内出血は.腸管外瘻孔.特に十二指腸瘻孔や高位空腸瘻孔の初期の合併症である。出血部位は.腹腔内の浸食・消化された血管.瘻孔の縁.瘻孔の肉芽組織.ストレスによる消化管の粘膜浸食などが考えられる。出血の部位と原因をできるだけ把握する必要がある。
出血を止めるための対策としては.（1）消化液による瘻孔周囲の組織の消化を抑えることが挙げられる。具体的な方法としては.消化液のシャントがあります。胃液.胆汁.膵液のシャントは腸瘻からの出血を予防・治療する方法の一つである。腸管外瘻からの出血の主な原因は.漏出した腸液による腸粘膜や周辺組織の消化器官による侵食である。特に.プロテアーゼなどの膵酵素の作用は.組織の消化性出血の重要な原因である。従って.膵酵素の活性化を阻害することにより.組織の消化とそれに続く出血も阻害する。-消化液のドレナージ 消化液の排出不良は.腸管外瘻からの出血の一般的な原因である。多くの患者において.受動的ラテックスドレナージを能動的陰圧ドレナージに置き換えると.出血は速やかに停止する。注意すべきは.この積極的陰圧ドレナージは.点滴用ダブルルーメン陰圧吸引チューブ（Ri’s tube）でなければならないことである。シングルルーメンの陰圧吸引もありますが.チューブ先端が組織を吸着しやすいため.ドレナージの意義が失われます。消化液の分泌を抑える：消化液が大量に分泌・漏出することが腸管外瘻の根本原因であり.増殖抑制剤によって実現できる。(2) 手術などによる止血：帝王切開による出血箇所の再縫合や.X線透視下での選択的動脈塞栓術が可能である。(3) 凝固・血管収縮の促進：全身への結石破砕術の使用.トロンビンの局所使用.ノルエピネフリン溶液によるフラッシング.胃液のアルカリ化.胃洗浄
(2) 腹腔・全身感染症腹腔・全身感染症は.いまだに非経口瘻患者の主たる死因である。
腹腔内感染の外科的治療対策としては.早期のドレナージ手術.術中の広範な腹部灌流.術後の点滴式デュアルルーメン陰圧吸引管による持続的な灌流・排液が主に行われている。重症の腹部感染症に対しては.開腹治療や剥離・灌流を繰り返すこともある。開腹治療後の腸管露出による腸管外瘻や切開ヘルニアを避けるため.一時的な開腹術を行うこともある。横隔膜下の膿瘍や腹腔内の膿瘍に対しては.超音波やCTガイド下で細針吸引を行い.膿瘍腔を洗浄することもある。
腹部感染症の治療では.抗生物質を合理的に使用することにも注意を払う必要がある。感染症が発症した当初は.感染症の臨床的特徴や膿の性質.過去の治療薬に応じて経験的に抗生物質を使用することができ.関連する体液の細菌培養と薬剤感受性試験を実施する必要があります。抗生物質の使用は.治療に対する反応と細菌培養の結果に応じて.後で調整することができる。細菌培養の結果は.経験的な薬剤使用の参考のために定期的に統計的に分析する必要がある。感染症が効果的に排出された場合.二次感染につながる耐性菌の発生を避けるため.抗生物質を長期間投与する必要はない。
ミクロ生態栄養学によるディスバイオーシスの改善。免疫栄養学による腸の免疫バリアと全身の免疫機能の改善。大腸粘膜の特異的なエネルギー物質である短鎖脂肪酸や食物繊維も補給すること。必要に応じて乳酸菌などの正常な細菌を与え.微量生態栄養学的に大腸のバリア機能を向上させる。
(iii) 多臓器不全（MODS） 腸瘻患者の出血や感染の再発は.最終的には多臓器不全につながり.高齢者や糖尿病.栄養失調の患者で発生しやすいと言われています。また.多臓器不全は.腸管瘻患者の最終的な治療失敗の主な原因となっています。多臓器不全から完全不全に至る過程があり.出血や感染などの原疾患の治療とともに.多臓器不全を積極的に予防・治療すべきことが認識されています。呼吸器機能障害が生じた場合には.早期に気管切開を行い.人工呼吸器の補助を行う必要がある。早期の腎機能障害に対しては.腎尿細管灌流を促進するために.速やかにタキヒヨーなどの薬剤を使用し.必要に応じてベッドサイドでの血液透析を行う。また.門脈血流を改善し.肝・腸の機能不全を防ぐ努力も必要である。
④栄養不良と栄養補給 栄養不良は.腸管外瘻患者の治療を通して対処しなければならない問題である。栄養補給は非経口瘻孔患者の主な治療法の一つである。
総非経口栄養補給（TPN）の出現により.非経口瘻孔の死亡率は大幅に低下し.非経口瘻孔に対する治療戦略も変化してきた。従来の見解でも.TPNは非経口瘻孔の栄養補給の唯一の方法と考えられていた。しかし.TPNに伴ううつ病や感染症の合併症は.非経口瘻孔の継続的な治療の妨げになることが多い。これに対し.経腸栄養（EN）はTPNによる感染症や肝機能障害の課題を解決することができる。1970年代に非経口瘻孔の栄養支持療法を導入した際.頼捷洲はすでに経腸栄養の効果が非経口栄養より優れていることを観察している。非経口瘻孔患者に対する経腸栄養支持を重視し，瘻孔がコントロールされ，溢れた腸液が効果的に腹腔外に排出できるようになったら，腸から栄養を補充することを提唱している。しかし.非経口瘻孔を有する患者に対して経腸栄養補給を開始することは困難でもある。非経口瘻孔患者の腸の完全性・連続性の喪失と腸液の喪失に対して.「腸の機能があればそれを使う」という目標があります。 この原則を具体的に理解すると.次のようになります。
腸の機能が正常であれば.腸を使うべきである。腸に正常な機能を持つ部分があれば.その部分を使う—経路の技術を与える。腸に消化機能の部分があれば.その部分を使う—経腸栄養の処方の技術を与える。腸の部分に機能の部分があれば.その部分を使う。腸の部分が部分的に機能している場合は.その部分にも機能を使う—経路と処方を完全に組み合わせるために.腸の部分を使う—経路の技術を与える。
まとめると.非経口瘻孔患者における経腸栄養の投与経路は.経鼻胃管.経胃管.胃瘻チューブ.空腸瘻チューブ.回収再注入法.また水圧やピースプラギングにより腸管の一体性.連続性を一時的に回復させ経腸栄養を実施することである。腸液の損失に応じて.成分食.半消化態.完全分子モードの経腸栄養剤が用意されています。グルタミンや食物繊維などの組織特異的な栄養因子も適切に補充する必要がある。
腸管瘻における経腸栄養支持の導入は.臨床栄養学上の挑戦であり.繰り返しの試みが必要で.成功すれば利益が得られる。非経口瘻孔の治療における経腸栄養の役割は.このように理解することができ.経腸栄養の再開に成功すれば.その患者は救われることになる。これは.非経口瘻孔の治療における栄養不良への対応として大きな成功を収めている。
TPNは依然として非経口瘻孔患者の栄養支持の重要な手段であり.近年では経腸栄養の使用が極端に多いにもかかわらず.44.6%の症例で非経口栄養を使用し続けていることを認めることが重要である。
（一旦.腸管外瘻が発生すると.治療方法にかかわらず.その治療過程は通常の疾患よりも長く.費用も高くなります。治療する医師は.特に社会的.心理的.生理的な現代医療モデルを実行し.焦りを克服する必要があります。治療の各段階において.患者や家族と適時にコミュニケーションをとり.様々な合併症に対してある程度の心理的準備を行い.医師と患者の間の葛藤を軽減させる。
外傷.腫瘍患者の発展傾向や様々な新しい治療法の普及により.今後しばらくは非経口瘻孔患者の減少傾向を抑えることは困難です。今後.非経口瘻孔の予防と治療について深く広範な研究を行うべきである。
非経口瘻孔患者のデータを頻繁に分析し.様々な段階の治療法によって引き起こされる非経口瘻孔の病因と特徴を発見し.臨床を導くために対応する予防措置を提案する必要がある。例えば.近年は放射線による腸管損傷による瘻孔が増加しており.放射線治療時の腸管保護に注意を払う必要がある。
臨床研究により.異なる瘻孔には異なる特徴や治療方法があることが判明している。今後.瘻孔の種類ごとに比較的標準的な治療計画を提案する必要がある。例えば，放射線性腸損傷による腸管外瘻，重症膵炎合併腸管外瘻，炎症性腸疾患合併腸管外瘻，十二指腸切株瘻の治療方針である。また.腸管癒着などの様々な瘻孔合併症の治療についても研究を行うべきである。
瘻孔治療率を向上させるために.瘻孔治療のための国立センターを設立する必要がある。会陰切開は極めて重大な合併症であり.すべての一般外科医が遭遇することはあまりない。瘻孔に遭遇する医師や診療科は経験.方法.設備が不足していることが多く.個々の瘻孔の治療に特化した特別な設備を設置することは不可能である。治療の過程で回り道が発生しやすく.消費・効率も高い。そのため.海外の学者の多くは.非経口瘻孔の治療のために.ラダーネットワークを持つ専用のナショナルセンターを設立することを提唱している。瘻孔が発生したら.治療医はインターネットなど様々な手段で指導を受け.必要なら腸瘻治療センターに転送して専門医の治療をタイムリーに受けられるので.治癒率が上がり.費用対効果も改善されるのだ。