放射線治療は.腹部の原発性・再発性悪性腫瘍に対する重要な治療手段の一つとなっており.骨盤内悪性腫瘍の約50％は放射線治療で治療できる可能性があります。放射線治療技術の進歩により.悪性腫瘍の治癒率は大幅に向上し.患者の生存期間も大幅に延長しており.特に「強度変調放射線治療」や「コンフォーマル・ラジオセラピー」の技術を応用すれば.正常臓器への過剰照射やかさ上げ照射を防止することができます。しかし.放射線治療を受ける患者数が増加するにつれて.放射線治療に関連した腸の損傷.特に深刻な長期合併症である腸閉塞や腸瘻の発生率も著しく増加する。ほとんどの場合.腫瘍による生存の危機からは遠ざかっているものの.腸管外瘻を伴う重度かつ複雑な放射線腸炎により.食事ができなくなり.重度の消化液浸食と制御不能な腹部感染.さらには腸閉塞が合併し.患者はしばしば苦痛に苦しみ.QOLに深刻な影響を与える。特徴的な病理変化は.閉塞性小動脈内膜炎と腸壁の間質性線維化であり.放射線障害のある腸壁は浮腫状で脆弱であり.治癒能力が乏しい。放射線障害は腹部臓器に重度の癒着を引き起こし.腸管ループ間の瘢痕治癒により「パンケーキ癒着」や「凍結骨盤」を引き起こす可能性がある。したがって.放射線腸炎における腸瘻は.放射線腸炎の腸閉塞の手術中に腹部臓器が高度に癒着し.その結果.組織治癒力が低下して腸管吻合部の破裂や修復に至ったり.もちろん.高度な放射線障害が直接原因となる外科的合併症がほとんどである。腸瘻後に腹腔内に流出した消化液は.周囲の隣接する放射線障害臓器（例えば.膀胱.膣など）を侵食し.小腸膀胱膣瘻.小腸膣瘻.直腸膣瘻などの複合腸瘻を形成することがある。したがって.慢性放射線腸炎瘻は.「パンケーキ融合」や「凍結骨盤」.腹部感染.消化液浸食による化学的損傷と放射線損傷による二重組織損傷.複雑な腸瘻の形成などにより.従来の手術よりもはるかに難しい手術管理となっているのです。腸管瘻後は極めて複雑で困難な臨床治療となる。慢性放射線性腸炎の腸閉塞と腸瘻の外科治療は.業界でもよく知られた重要な臨床技術であり.全国の大きな三次病院から紹介された患者さんを数多く治療しています。2010年.直腸癌再発のため再度手術を行い.再発直腸癌腫瘤.子宮・複付属器切除.S状結腸切除を行い.術後にネオアジュバント化学療法を6期実施しました。2014年6月.手術当初の臀部切開部から多量の消化液が出た。激しい痛みで眠れず.鎮痛のためにモルヒネを断続的に必要とし.1日2～3時間しか眠れない状態であった。腹骨盤腔の強調CTでは直腸癌の術後変化.手術部位の密度異常.再発の可能性が考えられ.骨盤底に液体やガスの貯留.局所の洞や瘻孔の形成が見られた。術前検査を完璧に行った後.2014年9月25日に全身麻酔で剥離.腸管癒着解除.腸瘻切除.空腸吻合.回腸・上行結腸吻合.空腸吻合.腹腔膿瘍排液が行われたが.その際.骨盤底に密な癒着を認め.冷凍骨盤腔とパンケーキ状の癒着を形成しており.手術は非常に困難で約7時間かかったという。”やっと普通の人のように生活できるようになった”。典型例2：李木茂さん（中年男性）は.1979年に北京の病院で直腸癌の緩和切除術を受け.手術中に仙骨を部分切除し.1980年から1981年まで骨盤放射線治療（計25回.50Gy）を受けた。2010年に吻合部狭窄のため.人工肛門手術を受けることになった。2012年，放射線性膀胱炎に対する膀胱薬洗浄後，直腸から尿が排出され膀胱直腸瘻，2012年末から腸閉塞のエピソードが出現，2014年10月，尿道から消化液様物質を排出し，激しい痛みを伴う尿道浮腫を発症，小腸小腸瘻を発症した。患者は北京の有名な外科教授に診療を依頼し.当院に紹介された。診察の結果，陰茎と睾丸の発赤と腫脹が強く，軽い圧痛があり，正常に排尿できず，カテーテル留置により排液，術前画像診断では小腸膀胱瘻を示唆，CTでは仙骨前縁の不整形，軟組織の肥厚，腸管の限局性封入，内腔に空気溜まりがある膀胱壁厚化，直腸膀胱瘻を示唆された。消化液による尿路刺激による強い痛みと尿失禁があり.大人用おむつを必要とし.術前の栄養リスクスコア4が行われ.栄養補給が行われた。骨盤底の小腸と膀胱の間に密な癒着を形成しており.分離が困難で6時間程度を要したことが確認された。典型例3：李慕慕（中年男性）は.2011年に「悪性変化を伴う右陰睾」が見つかり.腫瘍が大きすぎて切除できないため.まず地元病院で放射線治療（30Gy/15f）を受け.2011年6月に「骨盤内腫瘤切除術」を受けました。2013年7月に腸閉塞が出現し.保存的治療が無効であったため.2013年11月に地元病院で解剖が行われ.その際に「大腸の肝弯部と小腸の一部が右側腹部に密着しており.右半球の切除が検出できない」ことが判明しました。腹腔内の癒着が激しく.放射線治療により腹壁の線維化が激しく.触診も困難であり.多くの医師が「この胃はレンガのように感じ.どこに行けばいいかわからない」と告白した。 同僚から当院を紹介され.栄養状態の改善のため経腸栄養で入院となり.平成27年3月.当院に来院。2015年3月.全身麻酔下.腹部剥離.腸管癒着剥離.腸瘻・放射性腸管分断切除.回腸横行結腸吻合を行い.下腹部の線維化部分を避けてT字切開で行いました。腸瘻.放射線治療.複数回の手術.腹腔内癒着が腫瘤化していたため手術は困難を極め.約8時間を要した。現在.患者は術後3ヶ月以上経過し.順調に回復し.経過観察で普通の生活をしている。代表的な症例4：王木茂さん（高齢男性）は.2014年3月.腸間膜根部に多発性リンパ節転移を伴う巨大腫瘍があり.「直腸高分化型腺癌」と診断されました。2014年12月.北京市内の病院にて「直腸癌に対する経腹的会陰切除術」を施行。2015年2月.患者の会陰部創傷が破れ.腸液が流出し.約500～600ml/日と大量で.腸瘻が検討された。腸液の浸食により.会陰切開部は激痛で触れることができず.座ったり横になったりできない状態であった。2015年4月.全身麻酔で剥離.腸管癒着解除.腸瘻および放射性腸管の切除.小腸と上行結腸の側方吻合.大網骨盤底隔離術を施行した。術中.小腸は側腹壁（元の腸瘻周辺）.骨盤底.腹壁に高密度に癒着し.パンケーキ状に融合して凍結骨盤腔を形成していることが確認された。現在.術後2ヶ月以上経過し.電話による経過観察で.回復が順調であることを確認しています。典型例5：鄭さん.高齢女性.2014年3月17日に直腸癌と子宮筋腫に対して腹腔鏡補助下直腸癌根治切除術（マイル）＋子宮摘出術.両側付属器切除術を受け.TNMステージT3N0でした。2014年8月の審査で.直腸癌の術後再発が考えられたため.放射線治療（60Gy/30f）を行い.その後2段階化学療法（フルオロウラシル＋オキサリプラチン ）を施行した。2014年11月.手術当初の肛門切開部に尿の流出が認められ.膀胱瘻の存在が検討された。2015 年 2 月.手術当初の会陰部切開部に糞便様流出が認められ.腸瘻の存在が検討された。この患者は平臥位しかとれず.会陰部と元の手術切開部に大きな痛みがあり.尿と便の流出が続いていた。痛みに加え.尊厳についての問題が大きく.高齢者は恋人や子供以外の友人や親族の訪問を拒否したことがあった。入院後.栄養リスクスコア（4点）を実施し.栄養サポート治療を行った。術前の画像診断.CTの結果.術後直腸癌.膀胱膣瘻.小腸瘻の兆候があり.2015年3月25日.全身麻酔下.剥離を行い.腸管癒着解除.放射線障害.腸瘻腸節切除.小腸上行結腸側吻合.両尿管末側吻合腹壁瘻を施行した。小腸と尿管の骨盤内癒着が強く.分離が困難であったため.手術時間は約6時間であった。手術後.患者さんは順調に回復されました。李遠新教授は次のようにコメントしています。放射線障害による腸管の線維化と広範な密な癒着という病理学的特徴と.慢性進行性の自然経過から.慢性放射線性腸炎の外科治療は非常に困難です。慢性放射線腸炎の腸瘻は.放射線障害と消化液浸食の二重の影響を受け.組織の治癒能力が極めて低く.組織の癒着がより激しいため.外科的合併症のみによる腸瘻よりも手術が難しく.治療が困難である。慢性放射線性腸炎に伴う腸瘻の理想的な手術は.放射線障害のある腸管セグメントと腸瘻セグメントを切除することである。吻合する腸セグメントの選択（少なくとも片側は放射線損傷の少ないもの）.吻合位置（放射線損傷のない部分）.吻合手技（吻合を伴う側方吻合）など.消化管再建の戦略や手技は非常に重要なものである。それでも吻合瘻はごく一部に発生するため.吻合瘻が発生しても破局的な結果にならないように.術中の腹腔内二重トロカールの設置.術後の綿密な観察と適時の管理.栄養補給が特に重要で.腹腔内二重トロカール.細管動圧.バイオプロテインゲルシールなどを徐々に交換して完全自己治癒が可能で.完璧な成績が得られています。これらの症例に対して，「凍結腹膜」腸管癒着解除，放射性傷害と腸瘻の切除，放射線照射野から離れた小腸と大腸の側方吻合を行い，術後に満足のいく結果を得た。慎重な術前準備.十分な術前議論と手術計画の立案.特殊な手術戦略や手術手技の適用.術後の綿密な観察と適時の管理.周術期の栄養補給などが.これらの手術治療を成功に導く鍵になる。慢性放射線性腸炎の腸閉塞と腸瘻の外科治療は.業界でよく知られている重要な技術的特徴となっており.この疾患の治療過程を「病理化」し.臨床操作を「手続き化」して.独自の術前評価.周術期栄養補給.手術戦略.手術手技.周術期管理の原則を形成している。当院は過去3年間に100例以上の慢性橈骨炎を受け入れ.中国最大の慢性橈骨炎の外科治療センターの一つとなっています。