腰痛と下肢痛の診断の考え方
I. タイプの区別
軟部組織外科の理論によると.人体の痛み疾患のほとんどは.腰部脊柱管の内外の軟部組織の損傷によって引き起こされる。 この2種類の損傷は別々に存在することもあれば.複合的に存在することもあり.病歴.身体診察.画像診断.筋電図などの特徴から臨床的に区別することができる。 これは臨床的治療の選択に極めて重要である。
(I) 歴史的特徴
1.安静時疼痛と運動時疼痛。 腰椎硬膜外軟部組織損傷は.筋痙攣.筋緊張性変性癒着などの病的変化によるもので.身体が長時間ある姿勢.特に静止状態にあれば.虚血性損傷が悪化し.最終的に病変部の軟部組織の無菌性炎症が増悪する。 この場合.適切な運動や歩行を行うことで.腰部軟部組織の血液供給が改善され.痛みが徐々に緩和される。 一方.腰部脊柱管内の硬膜嚢や神経根鞘の外側にある脂肪結合組織の炎症反応は.ブレーキをかけた仰臥位（脊柱を縦方向に圧迫しない）をとることでしか抑制・沈静化できない。 直立姿勢での活動は.突出した椎間板や肥厚した靭帯が硬膜嚢や神経根を刺激するため.神経鞘外の軟部組織の無菌性炎症を悪化させるだけである。
動けば動くほど痛みは強くなり.運動後に突然痛みが現れることもあり.この病的な刺激は.じっとしているときにのみ緩和される。
2..腹圧の上昇が痛みに及ぼす影響。 椎体内病変の場合.脳脊髄液圧の上昇が神経根や硬膜を直接圧迫し.神経が刺激された状態にあると.排便時の力み.咳.くしゃみなどで当然痛みは増悪する。 この時.腰椎にかかる軸圧を軽減するために腰カフを装着すれば.腹圧の上昇の一部が相殺され.これによる痛みが緩和されます。 脊柱管外の軟部組織の損傷による痛みは.腹圧の変化にはほとんど影響されない。
3.痛みの日々の変化。 朝.腰や脚の痛みは明らかで.早朝でも痛みで目が覚めて横になれず.起き上がって動き回らないと痛みが和らぐことはなく.昼間は一般的な仕事や活動に支障はない。 これが腰部脊柱管外軟部組織損傷性疼痛の特徴である。 これに対して.腰部脊柱管に病変がある患者は.午前中が一番腰や脚に痛みを感じないか.軽い痛みで.例えば午後や夕方にベッドで次のような活動をすると.痛みは最も明らかで.座った姿勢も痛みを早く悪化させる。
4.下肢痛の性質。 下肢痛（広義の坐骨神経痛）は.脊柱管内の椎骨洞神経が支配する硬膜.後縦靭帯.靭帯flavum部.神経根の病変による放散痛.脊柱管外の筋肉や靭帯の損傷による神経幹枝の刺激による放散痛.および関与痛による部位自体の損傷が関与痛や放散痛の原因となります。 しかし.下肢への放散痛の場合.椎間孔の収縮力によって椎骨静脈叢の静脈圧が極端に上昇し.それが関与する硬膜や神経根への圧迫を強めて腰痛や下肢痛を悪化させることがある。 かなりの症例で.腰の体重負荷によって痛みが再燃し.自力ではなかなか痛みが取れないという訴えがある。 脊柱管外の軟部組織では体重の負荷がかかりにくいが.その影響の程度は小さく.安静にしてブレーキをかければ痛みは自然に消える。
6.病気の経過の特徴。 椎体外組織損傷の痛みは突然発症することがありますが.一般的に短期間で緩和することができ.その間隔（緩和症状）は長く.明らかに自己限定的で.特別な治療を必要としません。 椎体内病変では.突然腰痛が頻発し.その間隔が回数を重ねるごとに短くなっていき.その期間も長く.通常.緩和までに2～6週間の専門的治療が必要である。 腰痛や下肢痛の症状は.軽度であれば再発を繰り返し.重度であれば再発を繰り返す。 明らかな原因もなく.発作の頻度はますます高くなり.間隔も短くなる。 自力救済の開始から緩和不能までのエピソードは.腰部脊柱管内外混合型病変によるものと考えるべきである。 これは.2つの異なるタイプの損傷が腰椎の安定性の破壊につながることを示唆しており.病気の重症度の現れでもある。
7.馬尾の損傷は.椎間孔内病変の特徴である。 腰部脊柱管狭窄症.巨大椎間板ヘルニア.椎体内腫瘍は.馬尾の圧迫損傷を引き起こす可能性がある。 虚血性限局性くも膜炎の発症.機能的損傷.非典型的な下肢知覚障害や腫脹痛の臨床症状.間欠性跛行のほとんどすべての患者は.一度長時間歩いたり.下肢の痛みである地面を歩くだけで.しゃがんで休んだり.横になると痛みが瞬時に和らぐなど.症状が循環する。 馬尾の損傷が強いと.階段の昇り降りでトリガーフットが起こる。
また.膀胱直腸障害では.排尿障害.便秘から失禁に発展し.会陰部や肛門周囲の感覚がなくなったり.消失したりする。
8.脊椎管の極端な状態。 腰痛症や腰下肢痛が継続し.徐々に悪化し.手術以外の治療が無効で.下肢の脱力感.重苦しさ.萎縮がある場合は.椎体内腫瘍の存在を強く疑うべきであり.緩和は許されない。 経過中に突然全身や下肢の痙攣.あるいは意識消失.強い頚部痛.腰部の激痛がある場合は.腰下肢痛疾患の一種の危険因子である腰椎椎間孔内くも膜下出血を考慮し.さらに硬膜外血管腫瘍や変種を除外すべきである。
9.不随意性腰痛。 腰背部や腰仙部.またはいくつかの表面的な痛みを伴う一次腹部または骨盤臓器.同時に分節腰椎反射筋スパズムがあるので.患者はまた.痛みの中で深く感じることができます。 いわゆる巻き込まれ型腰痛の患者は.しばしば一次性腰痛と誤診され.誤った治療を受けていることがあり.注意が必要である。 この患者の損傷は.疼痛部位の組織でもなく.これらの組織が神経支配する求心性線維に沿ったものでもなく.腰仙部組織と分節的に関連する神経支配を持つ他の内臓組織にある。つまり.内臓の損傷感覚が皮膚軟部領域で知覚できる疼痛を生み出しているのである。 臨床的には.婦人科疾患（月経困難症.卵巣病変.子宮脱.子宮頸がんなど）.上部尿路病変（腎盂腎炎.腎結石など）.虫垂炎後遺症.前立腺炎などが腰背部痛や仙尾骨痛を伴うことがあります。
(ii) 生理検査。 光壽庵が提唱・推奨する「腰椎三診」は.腰部脊柱管内の病変に対する特異性が明確であり.腰痛に対する腰部脊柱管軟部組織損傷との鑑別診断を的確に行うことができる。 腰椎椎間板ヘルニア.腰部脊柱管狭窄症.神経根や硬膜嚢外の炎症性組織反応.神経腫瘍はすべて.3つの検査で共通の陽性徴候を示すことがある。 この検査は臨床的に特異的で感度が高く.検出率も高い。
1.胸部・腹部ピローテストの臨床的意義
(1)胸部ピローテスト陽性は腰部脊柱管病変を示唆する。
(2) 腹部ピローテスト陽性は腰痛症の椎体外軟部組織損傷と考えられる。
2.腰部脊柱管彎曲検査の臨床的意義
①患側への脊柱管彎曲は.腰仙部深部痛や臀部・下肢の放散痛.しびれや痛み感を誘発し.硬膜内病変の要因を判断できる陽性徴候である。
（2）背骨が健側に湾曲し.患側の腰部に痛みがある場合は.腰部脊柱管外の軟部組織の損傷と判断できる。
（3）脊椎を患側または健側に曲げて腰部または腰仙部の痛みが誘発される場合は.腰部脊柱管内外の混合病変による腰痛と判断できる。
3.脛骨神経フリックテストの臨床的意義
脛骨神経幹をフリックし.ふくらはぎに局所的な痛みや伝導性の痛みやしびれがあれば陽性である。 指で神経幹や膝裏の関節包を押すと偽陽性を誘発することがある。
(C) 画像の特徴
1.X線平板写真。 以下の変化を参考にする。
(1)椎間板の変化。
（2）前方および側方の椎間配列・曲線の変化。 腰部脊柱管病変（腰椎椎間板ヘルニア）は.腰部脊柱管狭窄症や腰部脊柱後弯症で発生することがあり.腰部や臀部に重度の軟部組織損傷がある場合にも発生することがあり.臨床的には重度の内外混合型腰部脊柱管病変として現れる傾向がある。
2.CTスキャンまたはMRI検査。 脊柱管の大きさ.すなわち狭窄の有無(中心脊柱管.外側脊柱管.椎間孔)や内容物の構造的・形態的変化がヒントになる。 椎間板ヘルニアの形状.大きさ.位置.分節の広がり.硬膜嚢や神経根との関係をより明確に診断することができる。 脊柱管腫瘍の検出率も非常に高く.重要な参考となる。
(D) 筋電図。
1.神経根病変。 前脛骨筋(L.4,5)や長腓骨筋(L.5,S.1)に多数の細動電位や正相電位が認められ.同時に波の振幅や波幅に大きな変化がなく活動電位が低下している場合は.L.5や脊髄神経が関与している可能性が示唆される。 L.5が支配する仙脊髄筋でも神経支配電位の低下が検出されれば.L.5神経根節の病変と判断できる。 L.5が支配する仙脊髄筋に異常電位が認められない場合は.末梢病変を考慮すべきである。 ほとんどの四肢の橈骨神経痛の局在は.これに基づいて判断できる。 萎縮筋群に多数の神経自然電位消失が検出され.同時に運動単位の減少が認められるが.伝導速度は正常で活動電位の振幅と幅が大きい場合は.脊髄病変の可能性を示す。
2.筋原性障害。 活動電位の減少もなく.波の振幅が低く.幅が狭く.神経伝導速度が正常であれば.ほとんどが脊髄症に属する。 単純な活動電位の平均時間の短縮は.神経根の無菌性炎症刺激の影響による筋組織の機能不全を示す。
Ⅱ.部位の決定
(Ⅰ)腰椎の病変
1.腰椎の前屈・後伸の機能活動。 腰椎の前屈動作は.まず股関節の屈曲で50％.次に腰椎自体で50％行われる。 腰椎前屈活動の約75％は.主にL.5-S.1間の機能に依存している（残りの25％はL2-5が担っている）。 L.5-S.1に椎間板ヘルニアがあったり.腰仙筋や仙骨筋に損傷があったりすると.前屈活動が著しく制限される。 一方.腰椎の後方伸展活動は.主に腰椎2-5節が後方伸展活動を行う。 以上の条件から.L.5-S.1節の影響は少ないため.神経症状を伴う腰椎後方伸展活動の制限は.L.3-4/L.4-5節の病変と考えるべきである。 同様に.座位作業に影響を及ぼす運動セグメントはL.5-S.1セグメントであるべきである。
2.腰椎の棘突起の横や脊椎中央部の圧迫痛は.脊柱管の分節損傷を示すことがある。 棘突起間圧痛と傍脊椎椎間圧痛.下肢の放散痛を伴う場合は.椎間板ヘルニアの中心型傍中心型であり.棘突起間圧痛のみ.または傍脊椎椎間圧痛と下肢の放散痛を伴う場合は.椎間板ヘルニアの中心型または傍中心型と考えるべきである。 勿論.圧迫痛の部位は脊柱の異なるセグメントの損傷を鑑別する上で貴重であり.特に棘突起打撲痛は椎体内腔占拠性病変の発見に非常に有意義であり.CTスキャン/MRI検査前のスクリーニング法として利用できる。
3.神経学的局在徴候。 診断価値は高いが.臨床症状は遅い。
(1)感覚消失。 腰背部の知覚神経分布は主に脊髄神経後枝が支配し.椎弓管内の知覚線維分布はその後枝から発せられる椎骨洞神経が支配し.四肢は脊髄神経前枝からなる神経叢から発せられる知覚枝が支配する。 したがって.罹患した神経根の神経支配に対応する皮膚領域の感覚障害は.腰部脊柱管病変の診断とその局在診断の参考とすることができる。 ただし.その前提として.まず脊柱管内外の2つの病変を区別する必要がある。 腰部や臀部の軟部組織の痙縮や退行性拘縮によって坐骨神経幹やその枝が圧迫されると.支配されている皮膚軟部領域の感覚消失や感覚喪失は.物理的に圧迫された腰部神経根のそれと同じになる。 臨床的な坐骨神経痛やふくらはぎ外側の知覚過敏や痛覚過敏は.脊柱管の内外両方の損傷に共通する徴候である。
①大腿外側皮膚叢領域。 腰神経叢（L.2.3）神経枝より。
②ふくらはぎ前内側皮質部。 腰神経叢（L.4）神経枝より。
③大腿後外側.ふくらはぎ外側皮質部.足首外側.足背.足指内側3皮質部。 仙骨神経叢（L.5-S.1）から神経が分岐する。
④大腿後面.ふくらはぎ後面.足底または足部外側縁.外側2指皮質部。 仙骨神経叢（L.5-S.1.2）神経枝から。
（2）筋力低下。 仙骨神経叢（L.5-S.1,2）から枝分かれしている。 例えば.大腿四頭筋の筋力低下はL.2.3.4分節の病変（膝の伸展↓）を反映し.前脛骨筋の筋力低下はL.4分節の病変（背屈↓）を反映し.長母趾伸筋の筋力低下はL.5分節の病変（外反母趾の伸展↓）を反映し.足底屈筋と深指屈筋の筋力低下はS.1分節の病変（足趾の底屈↓）を反映するが.筋力低下や筋萎縮は脊柱管内外の病変に共通する徴候であることに注意すべきである。 臨床的には.片足で体を支える動作(ゴールデン・チキン・スタンド)で.S.1神経節が侵されているか否かがわかる。
（3）反射障害。 下肢の腱反射はより正確な局在を示す。 椎体内病変では.罹患神経節を特定できる。 膝腱反射の低下または消失は.L.3および4節の病変を反映する。 アキレス腱反射の低下や消失は.S.1節の病変を反映する。 バビンスキー徴候などの病的反射が出現する場合は.頚胸椎の椎骨束徴候として椎間孔内病変を考慮する必要があり.その多くは脊髄損傷性病変によるものである。
4.腹臥位での屈曲・股関節伸展テスト：L.4-5椎間板ヘルニアはL.5神経根を刺激・圧迫するため.このテストで陽性となることがあります。 しかし.L.5-S.1椎間板ヘルニアがS.1神経根を刺激し圧迫する場合.このテストは下肢の放散痛を誘発しないので.L.4-5とL.5-S1セグメント間の神経損傷を特定することができる。
(2) 腰部脊柱管外の軟部組織の損傷
1.圧痛点と関連痛
(1) 腰部臀部の圧痛点。 上殿皮神経圧痛点；坐骨神経下梨状筋出口圧痛点；上殿皮神経上梨状筋出口圧痛点；下殿皮神経下梨状筋出口圧痛点；脛骨神経叩打窩圧痛点；下腿下脂肪板圧痛点；内くるぶし下の圧痛点（後脛骨筋腱・腱鞘）；外くるぶし下の圧痛点（腓骨筋腱・短腱・腱鞘）。
（2）巻き込み痛。 脊髄洞神経または脊髄神経後枝が支配する領域の軟部組織の損傷は.脊髄神経根の病変と同様の放散痛を下肢に生じることがある。 通常.放散痛の経路は漠然としており.必ずしも遠くない。
2.機能検査。
2.機能検査。
（1）直立挙上テスト：坐骨神経の緊張.
（2）膝関節屈曲・股関節スプリットレッグテスト：内転筋群.
（3）股関節外転テスト：中殿筋.
（4）腸脛靭帯緊張テスト.
（5）股関節内旋テスト：梨状筋.
（6）仙腸関節テスト：”4 「
(7) Binfold fat pad squeeze sign;
(8) Mai’s test: meniscus;
(9) Drawer’s test: cruciate ligament of the knee;
(10) Femoral nerve tension test.
Ⅲ.性質の区別。
病変の性質は.臨床的特徴.画像診断.検査診断に基づいて明らかにすることができます。
(1) 椎骨内疾患
1.腫瘍または特異的病変
(1)腫瘍：神経線維腫.神経鞘腫瘍.神経根嚢胞.デルモイド嚢胞.脳室髄膜腫.転移がん（肝臓.腎臓.前立腺.卵巣）.脊髄膠芽腫.神経芽腫.動静脈瘤など
(2)腫瘍：神経腫.神経芽腫.動静脈瘤など。
（2）奇形（仙骨化.腰椎化.二分脊椎）。
（3）脊髄空洞症.多発性硬化症。
2.一般的な障害。
(1)腰椎椎間板ヘルニア（中心型.外側傍中心型.外側型.極外側型.前方型）。
(2) 胸腰部脊柱管狭窄症（先天性.発達性.退行性.外傷性.内科的.混合性）。
(3) 腰椎すべり症（二次性脊柱管狭窄症をもたらす）。
（4）軟部組織の損傷（ligamentum flavumの肥大.後縦靭帯の石灰化.脂肪結合組織の変性拘縮など）。
（2）椎体外路病変。
1.腫瘍または特異的病変
(1)脊椎腫瘍.結核.好酸球性肉芽腫。
（2）脊椎損傷の後遺症：圧迫骨折.分裂骨折.骨折脱臼。 <関節リウマチ。 関節リウマチ.強直性脊椎炎.変形性関節症.Littler症候群.全身性エリテマトーデス.痛風関節炎.皮膚筋炎・反応性関節炎.仙腸関節障害.大腿骨頭虚血壊死など。
3.臓器疾患と全身疾患。 肝胆膵疾患.泌尿生殖器疾患.婦人科疾患.内分泌疾患（甲状腺機能低下症.糖尿病.アルドステロン症）。
4.血管疾患。 血栓塞栓性血管炎.血栓性静脈炎.総腸骨動脈または外腸骨動脈血栓症。
5.軟部組織損傷（筋筋膜性疼痛症候群.線維筋痛症候群を含む）。 大腰筋.臀筋.内反小腿筋.腹筋.平索筋.腓腹筋内側頭・外側頭.膝蓋下脂肪板.長腓骨筋・短腓骨筋.後脛骨筋.足根洞軟部組織.中足骨腱膜の傷害性無菌性炎症反応に大別される。
6.感染性。 帯状疱疹.リンパ管炎。