I. 診断
(i)身体活動時や精神的ストレス時に突然発症することが多い。
発作が起きると.しばしば嘔吐.頭痛.血圧の上昇を伴う。
3.病状は急速に進行し.意識障害.片麻痺などの局所的な神経症状を伴うことが多い。
高血圧の既往がある場合が多い。
頭部CT検査により.脳出血を直接確認できる場合がある。
鑑別診断
CT検査ができない場合は.脳梗塞との鑑別が必要である。
明らかな局所症状を伴わない突然の発症と急激な昏睡の場合.昏睡を引き起こす全身性中毒（アルコール.薬物.一酸化炭素）や代謝性疾患（糖尿病.低血糖.肝性昏睡.尿毒症）との鑑別に注意が必要である。
(iii) 外傷性頭蓋内血腫は.ほとんどが外傷の既往があり.頭蓋CTで血腫が検出されることがある。
出血が側坐核.淡蒼球.視床.内果.脳室周囲深部白質.脳橋.小脳にある場合.基本的に病前に高血圧の既往があれば高血圧性脳出血と診断する.高齢者で高血圧や他の原因がない葉状出血はアミロイド脳血管障害によるものが多い.血液疾患や抗凝固・血栓溶解療法による出血は対応する疾患や治療歴を持つことが多い.腫瘍や動脈瘤.動静脈奇形など 腫瘍.動脈瘤.動静脈奇形などは.頭蓋CT.MRI.MRA.DSAなどで見つかることが多く.腫瘍性脳梗塞は慢性疾患の経過中に急性増悪して現れることが多いのです。
治療法
患者の命を救い.神経障害の程度を軽減し.再発率を低下させるためには.積極的かつ合理的な治療が必要である。
1.内科的治療
(1) 静粛にし.ベッドで安静にし.面会を控えること。 体温.脈拍.呼吸.血圧などのバイタルサインを注意深く観察し.瞳孔や意識の変化にも注意する。 気道を確保し.呼吸器分泌物を適時に除去し.必要に応じて酸素を投与し.動脈血酸素飽和度を90%以上に維持する。 ケアを強化し.四肢の機能的な位置を維持する。 意識障害や消化管出血がある場合は.24時間または48時間の絶食が望ましく.その後.適宜.胃ろうを設置する。
(2) 水電解質バランスと栄養.病後の1日の水分摂取量は10 500m1 の尿量によって計算することができ.高熱.過度の発汗.嘔吐.下痢がある場合は.水分摂取量を適切に増やすことができます。 中心静脈圧を5～12mmHg.または肺動脈楔入圧を10～14mmHgに維持する。 低ナトリウム血症は.脳浮腫を悪化させることがあるので注意すること。 ナトリウムは50または70mmol/L.カリウムは40～50mmol/L.糖分は13.5または18gを毎日補給する。
(3) 脳浮腫の抑制と頭蓋内圧の低下 脳浮腫は脳出血後48時間程度でピークに達し.3～5日後に徐々に治まり.2～3週間以上続くこともあります。 脳浮腫は頭蓋内圧を上昇させ.脳ヘルニアを引き起こす可能性があり.脳出血の死亡率や機能回復に大きな影響を与える。 急性期の脳出血の治療では.脳浮腫の積極的なコントロールと頭蓋内圧の低下が重要であり.必要かつ可能な場合にはICPのモニタリングが可能である。
以下のオプションが用意されています。
マンニトールは.短時間で血漿浸透圧を上昇させ.血液と脳組織の間に浸透圧差を生じさせることができます。 脳ヘルニアの兆候があれば.静脈内や頚動脈からのプッシュで急速な圧迫が可能ですが.緩和は一時的で術前準備の時間を確保するだけです。冠動脈疾患.心筋梗塞.心不全.腎不全の場合は注意が必要です。
利尿剤.タキフェン系がより一般的に使用され.しばしばマンニトールと併用して脱水を促進し.1回40mg.1日2～4回.静脈内投与する。
グリセロールは.症状が軽いときや重症の改善期に使用する。10％複合グリセロール溶液500m1.1日1回.点滴.3時間または6時間で終了する。脱水.頭蓋内圧低下効果はマンニトールに比べて穏やかで.注入量が多すぎたり早すぎると溶血を起こしやすい。
10％血清アルブミン.50又は100m1.1日1回.静脈内投与.低蛋白血症の患者により適しており.コロイド浸透圧を増加させることができ.効果が持続する。
(5) 毛細血管の透過性を低下させ.血液脳関門機能を維持するデキサメタゾンは.投与後12.36時間しか抗脳浮腫効果を示さない。上部消化管で感染を合併したりストレス性潰瘍を促進し.血圧や血糖のコントロールに影響する恐れがあるため日常的には使用しない。重症患者の初期に短期間.10.20mg/日を静脈内投与すれば適用可能だ。
(4) 高血圧のコントロール.脳出血後の血圧上昇は.ICPが上昇した場合に比較的安定した脳血流（CBF）を維持するための脳血管の自己調節反応であり.ICPが低下すると血圧も低下するので.通常は降圧剤.特にレセルピンなどの強い降圧剤の注射を使用しない。患者の年齢.病前の高血圧の有無.病後の血圧に応じて最適血圧を決定する必要があります。 収縮期血圧が180.230mmHg.拡張期血圧が105.140mmHgの場合はカプトプリル.ベタラクタムなどの経口降圧剤を使用し.収縮期血圧または拡張期血圧が105mmHg以下の場合は降圧剤なしでも経過観察可能である。 急性期以降にICPの上昇が顕著でないにもかかわらず血圧の上昇が続く場合は.より望ましい血圧にコントロールするために系統的な降圧療法を行う必要があります。 急性期に血圧が急激に低下した場合は危篤状態と判断し.速やかにドパミンやアラミンを投与する必要があります。
(5) 合併症の予防と治療
意識障害のある高齢者では.肺感染症や尿閉・カテーテルによる尿路感染症が起こりやすいため.感染症が認められない場合は.抗生物質を使用しないこともあります。 痰を吐くのが困難な場合は.速やかに気管切開を行う。 尿閉の場合は.尿道カテーテルを用いて定期的に膀胱を洗浄する必要がある。
ストレス性潰瘍は.胃腸の出血につながることがあります。 予防には.メトカルバモール0.2～0.4g/d静注.ラニチジン150mg1日1～2回経口.ロキサコール20.40mg1日1回経口または静注.オメプラゾール200mg1日3回経口.水酸化アルミニウムジェル40.60m1日4回のH2ブロッカー使用.出血したら.上部消化管出血と同様に処置する。 出血が起こったら.上部消化管出血の日常診療に準じた治療を行い.ノルエピネフリン4～8mgに冷生理食塩水80～100m1を加えた止血剤を1日4～6回.雲南白綾湯0.5gを1日4回.保存療法の効果がない場合は.直接内視鏡下に止血する.吐血時は窒息防止し.血液量を維持するための輸液・輸血が必要である。
尿からのナトリウム排泄が増加し.血中ナトリウムが低下して脳浮腫を悪化させるため.水分摂取を800～1000ml/日に制限し.ナトリウム補給を9または12g/日とする。低ナトリウム血症をゆっくり改善しないと.中心性橋本髄膜融解を引き起こす可能性があるため.ICH患者の約10％に発生する可能性がある。
てんかん発作.主に全般発作.頻回の発作はバリウム 10-20mg 又はフェニトインナトリウム 15-20mg/kg をゆっくり静脈内注射することによりコントロールでき.長期間の治療は必要ありません。
(5) 中枢性高体温症に対しては.まず物理的低体温療法を行うが.効果がない場合は.ブロモクリプチンなどのドパミン作動薬3.75mg/dを7.5~15.0mg/dに漸増し.分割投与する。またニフェジピン 0.8 または 2.5mg/kg を6~12時間毎に1回筋肉内または静脈内投与.寛解後は100mgを2回/d投与する。
(6) 下肢の深部静脈血栓症は.下肢の腫脹・硬直が進行するが.麻痺した下肢を定期的に回旋.受動運動.挙上することにより予防できる。発症したら.下肢の静脈流検査を行い.ノーマルヘパリン100mgを1日1回静脈内投与するか.低分子ヘパリン4000IUを1日2回皮下投与する。
2.外科的治療
脳出血の外科的治療は.重症患者の救命と神経回復を促進するために有益である。 出血部位.原因.出血量.患者の年齢.意識状態.全身状態などを考慮して判断する必要があります。 手術は超早期（発症から6時間以内または24時間以内）に行う必要があります。
(1) 手術の適応
以下の患者さんでは.心臓.肝臓.腎臓などの重要な臓器に重大な機能障害がない場合.手術が検討される場合があります。
脳出血の患者さんでは.脳幹圧迫による頭蓋内圧の上昇に伴い.心拍数の低下.血圧の上昇.呼吸リズムの低下.意識レベルの低下.結節点の麻痺などの徴候が徐々に現れます。
(ii) 小脳半球の15mlを超える血腫.ミミズ腫の6m1を超える血腫.第4脳室への血腫破裂または脳プール内の圧力損失.脳幹圧迫の徴候または急性閉塞性水頭症。
(iii) 脳室出血による閉塞性水頭症。
(iv) 若年者で葉または側坐核に大量（30ml以上）の出血がある場合.または明確な血管病変（例：動脈瘤.動静脈奇形.海綿状血管腫）がある場合。 脳橋出血は一般に禁忌とされている。
(2) 一般的に行われている手術方法
血腫除去のための開頭術。
(ii)血腫除去のための骨窓拡大。
(3)コーンホール穿孔血腫吸引。
定位血腫弓[流]。
心室ドレナージ.心室出血の場合。
3.リハビリテーション治療
脳出血後は.バイタルサインが安定し.病状が安定し.進行が止まっていれば.できるだけ早い時期にリハビリテーション治療を行うことが望ましいとされています。 早期のリハビリテーションは.患者の神経機能の回復とQOLの向上に大きな効果を発揮することでしょう。 うつ病の可能性がある患者には.フルオキセチン10mgまたは20mgを1日1回経口投与するなど.薬物療法と心理的なサポートを行う必要があります。
4.特別扱い
凝固機能異常などの非高血圧性脳出血は新鮮凍結血漿とビタミンKまたはフィセチンの静注で改善.血栓溶解療法に合併した脳出血はフィセチンと6またはアミノカプロン酸.血友病による脳出血は凝固因子不足の補充や新鮮血漿で治療.白血病や再生不良貧血など血栓機能異常者は輸入血小板を.アスピリン.チアゾリジンなどの抗血小板剤を使用することなどがあります。 アスピリン.クロピジンなどの抗血小板薬による脳出血は止めることができ.薬物乱用による脳出血は直ちに止める必要があります。
(2）多発性脳出血.高血圧性動脈硬化症.アミロイド血管症.脳血管奇形.腫瘍性脳卒中.血液疾患などが主な原因で.通常は重症で予後不良のため.積極的に原因を探り.治療することが必要です。
再出血の予防と管理.脳出血の再発率は約10％.血圧の調節が最も重要である。
不安定な脳出血は.高血圧.長期の大量飲酒.または発症後の不適切な移動に起因することがあります。CTでは.血腫の縁が不均一で.密度が不均一で.形状が不規則で.状態が悪化し続けるか.急速に悪化するか.またはいったん安定してから急に悪化するので.注意深く観察し.頭蓋のCTを適時に見直して.治療措置を強化すべきです。
IV.予後
脳出血は脳卒中の中でも最も重篤な疾患であり.高血圧などの危険因子の効果的なコントロールにより発症率は低下しているが.死亡率は依然として高く.発症30日以内の死亡率は35％.52％.発症2日以内の死亡率は半数以上で.脳浮腫.頭蓋内圧上昇.脳ヘルニアが主な死因とされている。 予後は.出血の量や部位.原因.全身状態などに関係します。 脳幹出血.視床出血.大量脳室出血の場合は予後が悪くなります。 セルフケアの再開は.1ヵ月後で約10％.6ヵ月後で約20％であり.職場復帰できる患者さんもいます。